人工肝支持系統治療重癥肝炎的護理要點

徐輝

人工肝支持系統是采用體外支持系統代替嚴重肝衰竭患者的部分肝臟功能,爭取時間,使壞死的肝細胞得以修復的一種治療方法。我科于 2009年 9月引進日本I Q21型血液凈化裝置至 2010年 5月,采用血液透析、單純性血漿置換、血液濾過、血液灌流、連續性徐緩式血液透析濾過、PDF、PP、DFPP治療重型肝炎 46例,取得了顯著效果,現將治療護理體會淺談如下。

1 資料

46例患者其中男 34例,女 12例:年齡 28～61歲;臨床診斷為急性重型肝炎 7例,慢性重型肝炎 34例(此診斷符合2000年《病毒性肝炎防止方案》標準),藥物性重型肝炎 5例;血總膽紅素最高為 770μmol/L,最低為 258μmol/L,平均凝血酶原時間為 25.6 s。

2 護理要點

2.1 治療前護理

2.1.1 心理護理 采用人工肝支持治療的患者病情危重,所選治療是一種特殊的體外循環過程,具有一定的風險性,患者及家屬心理負擔重。因此治療前應由專業護士介紹人工肝治療方法贏得患者的信任。護士加強與患者溝通。詳細的向患者及家屬介紹人工肝治療是目前較為先進的治療手段,療效好。采用中心靜脈置管技術建立血液循環通路,痛苦小、機器安全性高。護士多給予患者安慰、關心、體貼,以消除其緊張情緒配合治療。

2.1.2 主動觀察、了解病情。治療前應查看患者診療記錄,了解患者的情況。

2.1.2.1 了解患者的病史、用藥史、過敏史,檢查患者有無水腫、脫水、出血傾向等。

2.1.2.2 治療前注意觀察生命體征、病情的變化。如血壓偏低、心率快、呼吸困難則需給予對癥處置,待癥狀緩解后方可行人工肝治療。

2.1.3 查對醫囑掌握治療方案。選擇相應的治療模式及配套管路、濾器,準備好各種物品、藥品及搶救設備,合理的安排當天的治療用藥。

2.1.4 治療室環境及儀器的消毒。治療室內溫度在 25℃左右、濕度50%,空氣消毒可用空氣活氧殺菌消毒機,物表及地面用 0.5%過氧乙酸擦拭。醫務人員進入治療室前戴工作帽、口罩、更換工作鞋、穿隔離衣,操作時戴無菌手套。定期檢查機器使之保持良好的運轉狀態。

2.1.5 飲食指導 治療前應囑患者進食高質量早餐以免在治療過程中低血糖、低血壓。對急性心衰的患者應予低鈉飲食,有消化道出血者治療當天應暫時禁食,術前應排凈大小便,對有肝性腦病的應留置導尿和清潔灌腸。

2.1.6 血管的準備 人工肝治療必須依靠有效而穩定的體外循環通路,治療血流量一般在 80～150ml/min之間。重癥患者多病情危重,時有躁動,因此多采用中心靜脈置管。(一般多選頸內靜脈、鎖骨下靜脈)這樣既可保證足夠的血流量又可多次使用。

2.2 治療中護理要點

2.2.1 嚴密觀察及時對癥處理 術中常規給予心電監護,觀察神志、體溫、血壓、心率、血氧飽和度、面色、肢端溫度,防止低血壓休克。觀察皮膚有無瘙癢、斑丘疹等血漿過敏反應。穿刺部位有無滲血、血腫,血流量是否充足,管路有無扭曲、受壓等,并做好相應處理。了解患者心理狀態并與之交流,分散其注意力。本組中有 2例患者由于過度緊張出現惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白,及時給予心理疏導后癥狀緩解。

2.2.2 嚴格執行無菌操作和三查七對制度 在機器預沖、靜脈穿刺、術中加藥、更換血漿及置換液等方面嚴格執行無菌技術操作。操作中所用的物品及藥品嚴格執行兩人雙符合查對。

2.2.3 勤做生化檢查及時調整置換液配方 治療前后抽血化驗,作為治療的科學指標及依據,術中抽血化驗以調整置換液配方。

2.2.4 及時準確完成有關記錄 人工肝治療時長(3～6 h),且患者病情危重,隨時可發生病情變化;因此需每 30 min記錄一次患者生命體征、治療中用藥、血漿交換量、透析液及置換液的量、補液速度、血流速度、分離血漿速度、采血壓、動靜脈壓、跨膜壓、分漿壓等參考指數,有利于醫師客觀的判斷病情。

2.2.5 注意保溫 治療中患者易出現畏寒等不適,充分使用加熱板使血漿保持在恒溫狀態下(一般保持 37℃),房間溫度不低于 25℃,這樣能有效的預防低溫引起的并發癥。

2.2.6 治療中的用藥 重型肝炎患者凝血功能差,對于肝素的用量應慎重,根據 P T及時準確追加肝素。在血漿置換治療中應合理靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣以防低血鈣的發生,如出現口周發麻,手、腳、腹部、面部皮膚麻木,有緊繃感,則為低血鈣。通常 30歲以上的女性妊娠患者及老年患者更易出現低血鈣反應,嚴重的可出現“助產士樣手”。必須嚴密觀察,靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣時應緩慢。(當出現嚴重的低血鈣反應時可適當增加靜推速度)高濃度、大劑量葡萄糖酸鈣快速進入患者體內,易引起患者全身燥熱、面部潮紅、心率加快、心慌等反應。

2.3 治療后的護理

2.3.1 穿刺部位的護理

2.3.1.1 留置導管護理 置管處皮膚保持清潔干燥,每周換藥兩次,可來福接頭每周更換一次。護士做好交接班工作,返回病房后繼續觀察局部有無出血、滲血。如管路不連續使用,應用 1:1肝素水正壓封管,隔 3～5 d重新封管一次。

2.3.1.2 拔管后常規按壓 30 min后加壓包扎固定,囑患者 5 h內穿刺側肢體不宜屈曲、用力。

2.3.1.3 預防感染 肝衰竭患者免疫功能低下,易發生感染因此應給予高度重視。每天定時監測生命體征,做好預防感染的護理。

2.3.1.4 口腔護理 用 0.02%甲硝唑溶液漱口,4～6次/d,保持口腔清潔濕潤。如伴有腦病者每日定時應用生理鹽水予以口腔護理 2～3次 /d,清除口腔內分泌物。

2.3.1.5 皮膚護理 每日溫水擦浴,定時翻身,對易發生褥瘡的部位應經常給予局部按摩,促進局部血液循環,保持皮膚清潔、干爽。

2.3.1.6 應設單人房間,經常通風,保持空氣清新,每天空氣消毒兩次,40 min/次,房間桌椅、地面用 0.5%過氧乙酸擦拭。

2.3.2 正確指導飲食 人工肝術后患者的胃腸道水腫尚未完全恢復,飲食不當,可引起腹脹、腹瀉等不適反應,甚至誘發肝昏迷、消化道出血等。所以應按每個患者的實際情況幫助其擬定每日膳食單,以糖和多種維生素為主,低脂、低鹽適當限制蛋白質的攝入,以防血氨增加引起肝性腦病。保持大小便通暢,必要時詳細記錄 24 h出入量。

3 體會

重型肝炎愈后差,病死率達 70%～80%,應用人工肝支持系統將患者體內的膽紅素、內毒素等毒性物質吸附或清除,同時補充大量新鮮血漿,暫時替代部分肝臟功能,給肝細胞再生和修復創造一個良好環境。治療后血清總膽紅素下降40%～55%,內毒素明顯降低,凝血酶原時間縮短,癥狀、體征明顯減輕,收到非常好的臨床效果,提高了治愈率。因此,在目前重型肝炎尚無特殊治療方法的情況下,人工肝支持系統已成為治療重型肝炎的必要手段。在整個治療過程中,護士精心準備、熟練操作并掌握機器性能、及時排除故障、合理使用肝素是治療成功的關鍵。

[1] 許家璋,段鐘平.使用人工肝及血液凈化操作手冊.中國醫藥科技出版社,2005,9.