程國彭運用止嗽散治療咳嗽的經驗舉隅

劉嘉杰

【摘要】 清代名醫程國彭創制止嗽散，并運用其加減變化治療外感內傷咳嗽，取得良好的效果。本文通過歸納《醫學心悟》中運用止嗽散加減化裁的相關內容，分析其中的辨證用藥思維，從而探討治療咳嗽的思路，為廣大臨床醫師提供一定的借鑒。

【關鍵詞】 止嗽散；程國彭；醫學心悟；咳嗽

【中圖分類號】R256.11

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517（2015）24-0040-02

程國彭，清代名醫，著有《醫學心悟》一書流傳后世，其自創方劑止嗽散于臨床上運用治療咳嗽較為廣泛。《中醫內科學》將其運用于治療風寒咳嗽，然而于《醫學心悟》原書中，程氏運用此方加減治療外感內傷多種咳嗽皆有療效。對于咳嗽的病因病機，程氏概括為“肺體屬金譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風寒暑濕燥火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志飲食灸煿之火，自內攻之則亦鳴。醫者不去其鳴鐘之具，而日磨銼其鐘，將鐘損聲嘶而鳴之者如故也。鐘其能保乎？”在程氏的觀點中，外感、內傷等的“鳴鐘之具”叩擊肺金之鐘是引起咳嗽的根本，只有“去其鳴鐘之具”，避免“日磨銼其鐘”才能治愈咳嗽。筆者將從以下方面分析程氏運用止嗽散加減變化治療外感內傷的經驗特色。

1 外感咳嗽

程氏認為，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪外感都會引起咳嗽，程氏基本都是運用止嗽散加減變化進行治療。如風寒初起，則加荊芥、防風、蘇葉、生姜等增強發散風寒的力量，以達到祛風散寒、宣肺止咳的目的。若暑氣傷肺，則加黃連、黃芩、天花粉。暑為陽邪，容易傷陰，故程氏考慮“以苦寒直折其火”，同時也是以性味苦寒之品堅陰，配合天花粉清熱潤肺，固護肺陰。若是濕蘊生痰，則加半夏、茯苓、桑白皮、生姜、大棗，一方面半夏、茯苓、桑白皮能祛除水濕而化痰的功效，其藥性趨下，降肺氣以防濕痰引動肺氣上逆而咳，配合生姜、大棗健運脾胃，增強運化水濕之效，以絕生痰之源。燥邪犯肺，則加瓜蔞、貝母、知母、柏子仁潤肺止咳，肺陰得潤，則燥邪自去。

2 內傷咳嗽

程氏在《醫學心悟》中論述內傷咳嗽分為外邪傳里和臟腑內傷。對于外邪傳里，侵犯各臟腑所致的咳嗽，程氏根據《黃帝內經》對臟腑咳嗽的辨證，按臟腑歸類治療。《黃帝內經·咳論篇第三十八》中記載：“岐伯曰：‘肺咳之狀，而喘息有音，甚則唾血。心咳之狀，則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩肱下滿。脾咳之狀，咳則右脅下下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇。腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。帝日：‘六府之咳奈何？安所受病？岐伯日：‘五臟之久咳，乃移于六府。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁，肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失。心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而失氣，氣與咳俱失。腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。…程氏以止嗽散為基礎，遵循“《內經》十二經見證而加減如法”。

對于肺咳，屬于風寒犯肺病久，損傷肺臟血絡而出現咳血，則加荊芥、紫蘇、赤芍、丹參，既以荊芥、防風疏散風寒，又以赤芍、丹參涼血以安肺中血絡。對于外邪入里，侵犯肝臟，導致肝氣郁結所致的兩脅疼痛，則加柴胡、枳殼、赤芍以柔肝行氣止痛。外邪侵犯心經，循經絡上犯咽喉所致的咽喉疼痛不適，則倍桔梗，加牛蒡子利咽止痛。邪氣入里，傳至脾臟引起脾咳。姚止庵日：“右者肺治之部，肺主氣也。脾者氣之母，脾病則及于肺，故令右脅下痛。肩背者，肺所主也。動則氣愈逆，故咳劇。”程氏加葛根、秦艽疏散肺脾二經邪氣，配合香附行氣止痛。咳吐膽汁苦水，為外邪侵犯膽經，膽火上炎之證，則加黃芩、半夏、生姜清降上逆之膽火。傳至腎臟，損傷腎陽，出現腰背疼痛，甚至咳出涎液，乃腎陽不足，腰府失養，且不能統攝五液，故加附子溫腎壯陽。久咳耗氣，氣虛不斂，故咳而矢氣。故小腸咳程氏加入酸斂之芍藥，以固澀小腸。邪氣入侵胃腑，胃中蛔蟲上逆，故咳嘔長蟲。《傷寒纘論》謂：“蓋蛔聞酸則定，見辛則伏，遇苦則下也。”故程氏效仿仲景烏梅丸之立方，加烏梅、川椒、干姜，有熱加黃連。以烏梅之酸能安蛔，川椒、干姜之辛能伏蛔，黃連之苦能下蛔。本證外邪已經引動蛔蟲，考慮甘味會進一步引動蛔蟲上逆，故去甘草。若久咳肺氣虛弱，肺與大腸相表里，累及大腸氣虛不固，故出現咳而遺屎。程氏加入白術以益氣固脫，赤石脂收斂固澀。腎陽受損，不能制約水液。腎與膀胱相表里，水液蓄積膀胱，見咳而遺溺，故加半夏、茯苓燥濕滲利，使水液外出，不蓄積膀胱。咳嗽日久，邪犯三焦，上焦不得宣發肅降，中焦不得運化，下焦不得通利，水液運化失常，故見“腹滿不能食，令人多涕唾，面目浮腫，氣逆”，則抓住以中焦作為樞要，加異功散健運脾胃，既培土生金以宣發肅降，又能取補土制水之功。

臟腑內傷之咳嗽，程氏亦以止嗽散加減化裁。若屬七情內傷，肝氣郁結，化火犯肺，則加柴胡、香附疏肝解郁，貝母、黑山梔散郁結，透郁熱。若久咳損傷腎陰，導致陰虛火旺，灼傷肺金，常用地黃丸治其本以滋陰降火，伍用止嗽散去荊芥之辛散傷陰，加知母、貝母潤肺止咳，亦佐以葳蕤胡桃湯益氣養陰。若肺經虛熱較盛，程氏配合使用團魚丸。若病勢進一步加深，發展成虛損或者肺癆，則佐以月華丸。若食積化火，上犯肺金，程氏則化用保和丸之意，加連翹、山楂、麥芽、萊菔子清熱消積。若肺病久虛及母，程氏則以加異功散合桔梗以培土生金。

3 討論

以上為程氏運用止嗽散加減治療外感內傷咳嗽的經驗。然向來中醫治病，講究辨證論治，反對執一方以治諸病。程氏何以主張用一方治療外感內傷咳嗽？筆者分析有以下幾點原因：①止嗽散配伍精良。方中紫菀、百部均入肺經，其性溫潤，不偏溫，不偏寒，可止咳化痰，對于新久咳嗽都能使用。桔梗、白前亦入肺經。桔梗善于宣發肺氣，白前長于降氣化痰，兩者一宣一降，恢復肺氣之宣降，肺氣宣發能排痰祛邪，肺氣肅降可以止咳平喘。荊芥疏風解表，則在表之邪氣能散；陳皮理氣化痰，則在里之痰邪可除。甘草緩急和中，調和諸藥，合桔梗有桔梗甘草湯之意，有利咽止咳之功。正如程氏所言：“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢，是以客邪易散，肺氣安寧，宜其投之有效歟？”綜觀全方配伍，藥性平和，著重點在于調節肺氣的宣降，不寒不熱。無論是外邪還是內傷引起的咳嗽，還是因為這些病因導致肺氣的宣發肅降異常。故程氏以止嗽散作為基本方，關鍵還是調整肺氣宣發肅降。②止嗽散加減法考慮周詳。止嗽散加減化裁涵蓋六淫、五臟六腑、七情、飲食等諸多方面，其變化靈活多樣。以止嗽散為基本方調整肺氣宣發肅降，配合加減法消除各種引起肺氣宣降失常的病因，或者是調整同時出現異常的臟腑，從而達到靈活應對各種外感內傷的咳嗽。

4 病案舉隅

趙某，男，25歲，咳嗽一年余未愈。癥見于咳，有氣上沖，無痰，咽干癢，納眠可，二便調。舌淡紅苔薄白，脈稍浮。筆者遍觀前醫諸方，有辛溫散寒，有清肺泄熱，有養陰潤肺，皆未能奏效，思程氏擬止嗽散治咳嗽之理，先調肺氣之宣降，再合外感內傷加減調整。考慮患者干咳無痰，有氣上沖，乃肺氣上逆之象，并無邪實，咽干癢乃久咳傷及肺金津液。遂予止嗽散（桔梗10g、甘草6g、白前10g、紫菀15g、荊芥10g、陳皮10g、百部15g）調整肺氣宣降，稍加沙參、麥冬（各10g）養陰潤肺。患者服藥后致電筆者，訴服藥一劑咳嗽減半，兩劑痊愈。

綜上所述，程氏運用止嗽散的經驗特色在于準確把握引起咳嗽的機理，在緊緊抓住調整肺氣宣降的基礎上靈活針對病因、病變臟腑進行辨證治療，這為臨床醫生治療咳嗽提供了一條獨特的思路。endprint