二胎媽媽的孕期體檢計劃

張慶英

十八屆五中全會決定全面放開二胎政策，讓具有二胎生育要求的70后及部分80后的媽媽們成為了高齡孕婦。備孕年齡越高，各種生育風險也隨之增加，因此更加凸顯了高齡婦女孕前及孕期管理的重要性。

二胎媽媽在孕期的不同時段，除常規必要的檢查外，還有一些特別加強的檢查指標，或需要縮短檢查的時間間隔。

首次產檢 （妊娠孕6～13+6周）

在此期間，二胎媽媽要對流產有科學的認識并掌握預防措施；得到營養和生活方式的指導，避免接觸有毒有害物質，最好不養寵物；慎用藥物，必要時可接種破傷風或流感疫苗；改變不良生活習慣（如吸煙、酗酒、吸毒等），避免高強度工作、高噪音環境和家庭暴力；保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產后心理問題的發生。同時，繼續補充葉酸0.4～0.8毫克/天至孕3個月，有條件者可服用含葉酸的復合維生素，可使早產、胎兒生長受限（FGR）、胎膜早破的發生率下降。

必查項目 ①血常規；②尿常規；③血型（ABO和Rh）；④肝功能、腎功能；⑤空腹血糖；⑥乙肝表面抗原（HBsAg）；⑦梅毒螺旋體、 HIV篩查（注：孕前6個月已查的項目可以不重復檢查）。

備查項目 ①丙型肝炎病毒（HCV）篩查；②抗D滴度檢查（Rh陰性者）；③地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）；④甲狀腺功能檢測。⑤血清鐵蛋白（血紅蛋白<105克/升者）；⑥結核菌素（PPD）試驗（高危孕婦）；⑦宮頸細胞學檢查（孕前12個月未檢查者）；⑧宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）；⑨細菌性陰道病（BV）的檢測（早產史者）；⑩早孕期行超聲檢查；[11]早孕期母體血清學篩查，高危者可考慮絨毛活檢或聯合孕中期血清學篩查結果再決定羊膜腔穿刺檢查。

在妊娠11～13+6（13周加6天）周超聲檢查胎兒頸后透明層厚度（NT）并核定孕周。雙胎應確定絨毛膜性。所有的孕婦都應按超聲測量的數據核對孕周。上一胎剖宮產的孕婦，要排除寶寶種植在子宮的疤痕上。

甲狀腺功能篩查孕前就應該做，如果異常可以進行早期干預。但要注意試劑以及實驗室標準問題，每個實驗室應該建立一個非常嚴格的標準，避免過度診斷與過度治療。

第二次產檢（妊娠14～19+6周）

此期間依舊要重視學習流產及其預防的知識；了解妊娠生理知識；得到孕期營養和生活方式的指導；科學認識中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查。補鈣、補鐵應該從中孕期開始。若血紅蛋白<105克/升，血清鐵蛋白<12微克/升，需補充元素鐵60～100毫克/天。補充鈣劑，600毫克/天是基本量，可以適當增加。無必查項目。

備查項目 ①唐氏篩查，胎兒非整倍體中孕期母體血清學篩查（妊娠15～20周）；②羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體核型（妊娠16～21周；預產期時孕婦年齡≥35歲或高危人群）；③無創產前檢查（NIPT）的時間為妊娠12～26周。

第三次產檢（妊娠24～28周）

妊娠18～24周需進行最重要的一次產前檢查。二胎媽媽不僅要對早產有科學的認識并學習預防措施，還要認識到妊娠期糖尿病（GDM）篩查的意義。

必查項目 妊娠期糖尿病篩查，直接行75克葡萄糖末梢血糖耐量試驗（75gOGTT），其正常上限為空腹血糖5.1 毫摩爾/升，餐后1小時血糖10.0 毫摩爾/升，餐后2小時血糖8.5毫摩爾/升。

備查項目 抗D滴度檢查（Rh陰性者）。

第四次產檢（妊娠30～32周）

必查項目 血常規、尿常規、超聲檢查（胎兒生長、羊水量、胎位、胎盤），警惕胎兒生長受限。

備查項目 超聲測量宮頸長度（適合早產高危者）。

第五次產檢（妊娠32～36周）

必查項目 尿常規。

備查項目 ①妊娠35～37周B族鏈球菌（GBS）篩查（具有高危因素的孕婦，如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等），取肛周與陰道下1/3的分泌物培養；②妊娠32～34周肝功能、血清膽汁酸檢測（高發病率地區疑似妊娠期肝內膽汁淤積綜合征的孕婦）；③胎心監護無刺激試驗（NST）檢查（妊娠34周開始，高危孕婦）；④心電圖復查（高危孕婦）。

第六次產檢（妊娠37～41周）

了解分娩的相關知識，如臨產的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮痛；獲得新生兒免疫接種指導；獲得產褥期指導。進行胎兒宮內情況的監護。當妊娠≥41周時住院并引產。

必查項目 ①宮頸檢查，宮頸成熟度（Bishop）評分；②超聲檢查：評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍血流（S/D值）等；③胎心監護無刺激試驗檢查（每周一次）。無備查項目。

常規保健 ①詢問胎動、宮縮、見紅等。②體格檢查：血壓、體重，評估體重增長是否合理。宮底高度和腹圍，評估胎兒體重增長是否合理。查胎心率、胎位。

孕期重要的體檢項目

超聲檢查 超聲檢查不僅可以查出胎兒大小、與孕周是否相符、羊水、胎盤等情況，在排查胎兒畸形方面也是功不可沒的。超聲篩查的最佳時間：建議第一次超聲檢查最好在妊娠6～8周；第二次超聲檢查在11～13+6周（NT<2.5mm）；第三次超聲檢查在18～24周，此時也是排除胎兒結構明顯畸形的較佳時期；第四次超聲檢查在30～34周；第五次超聲檢查在32～36周及分娩前。

無創DNA篩查 對于35歲以上的高齡孕婦，可以直接行無創DNA篩查。通過對母體外周血漿中的胎兒游離DNA（脫氧核糖核酸）片段進行測序，以判斷胎兒染色體是否異常。無創DNA檢測除可檢測整條染色體的異常，比如唐氏綜合征、愛德華氏綜合征與帕陶氏綜合征，甚至可以檢測到相對較小的染色體變異，如貓叫綜合征（第5號染色體部分缺失）和迪格奧爾格綜合征等胎兒先天缺陷。

但無創產前診斷存在一定的假陽性率，即胎兒染色體正常卻錯誤地顯示不正常，因此出現陽性結果后還要結合其他檢測予以確認。對于超聲檢查存在異常或有不良孕產史的孕婦，需進行更為確切的產前診斷。有創的產前診斷有羊水穿刺和臍靜脈血穿刺，羊水穿刺需在妊娠16～21周進行，臍靜脈血穿刺需在20～28周進行，均存在一定的流產風險。對于自身染色體異常的孕婦，近期（懷孕前1年內）接受過異體輸血、移植手術、干細胞治療的孕婦，通過體外受精-胚胎移植（IVF-ET）方式受孕時無創基因檢測的準確性無法保證的孕婦，建議行羊水穿刺或臍靜脈血穿刺。

瘢痕子宮媽媽再孕的注意事項

雖然剖宮產是解決難產及解除母嬰危險狀態的有效方法，但隨之而來的手術并發癥問題也客觀存在，特別是給再次妊娠的孕婦帶來了許多棘手的問題。對于瘢痕子宮的婦女，建議兩次妊娠間隔時間不小于18個月。

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的風險之所以引起關注，主要是擔心原有瘢痕破裂，危及母嬰生命安全，因此需在早孕期便確定是否為瘢痕部位的切口妊娠，一旦發現，則應該立即終止妊娠。中晚孕的瘢痕妊娠需注意有無瘢痕部位疼痛、陰道流血等異常。建議中孕期行超聲檢查明確胎盤與肌層關系、有無胎盤植入，胎盤距離宮頸內口距離，是否存在胎盤低置或前置胎盤，晚孕期建議行核磁共振檢查，再次確認是否有胎盤植入。