針刺聯合推拿治療神經根型頸椎病的Meta分析※

●周凡媛劉福水吳 翔趙梅梅

針刺聯合推拿治療神經根型頸椎病的Meta分析※

●周凡媛1劉福水2▲吳 翔2趙梅梅1

目的：評價針刺聯合推拿治療神經根型頸椎病的有效性和安全性。方法：通過檢索中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、PubMed、Cochrane library，收集針刺聯合推拿治療神經根型頸椎病的相關文獻，選擇符合納入標準的文獻，采用RevMan5.2軟件進行統計學分析。結果：最終納入符合標準的文獻5篇，研究對象347例。5項研究均采用總有效率、痊愈率為主要結局指標，分別比較治療組和對照組的總有效率和痊愈率。療效Meta分析顯示：治療組和對照組的總有效率相比，異質性檢驗顯示同質性好(χ2=1.09，P=0.90，P>0.05)，采用固定效應模式統計，Meta分析顯示治療組總有效率高于對照組[OR=2.87，95%CI(1.30，6.30)，Z=2.62，P<0.01]；治療組和對照組的痊愈率相比，異質性檢驗顯示同質性好(χ2=5.17，P=0.27，P>0.05)，采用固定效應模式統計，Meta分析顯示治療組痊愈率高于對照組[OR=1.97，95%CI(1.28，3.03)，Z=3.08，P<0.01]。結論：針刺聯合推拿治療神經根頸椎病療效較好，且優于單純針刺療法。

針刺 推拿 神經根型頸椎病 系統評價 Meta分析

頸椎病(cervical spondylosis，CS)亦稱頸椎綜合征、頸部綜合征，是由于頸椎間盤退變或椎間關節退變，累及其周圍組織(神經根、交感神經、脊髓、椎動脈等)，而出現相應的臨床癥狀[1]。隨著現代工作及生活方式的改變，頸椎病發病群體的年輕化趨勢越來越明顯，研究表明2l歲到30歲年齡段頸椎病患病率為36．61%[2]。頸椎病在我國目前分6種類型，其中神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)在各型中發病率最高，約占60%～70%[3]。臨床上，針刺、推拿療法具有適應人群廣、副作用小、費用低等優勢，是治療頸椎病的主要療法[4]。近年來，針刺、推拿治療CSR的臨床研究較多，但目前尚缺乏這兩種方法治療CSR療效比較的系統評價或Meta分析。因此，為了解針刺、推拿治療CSR的療效，本文采用循證醫學的研究方法，全面檢索相關文獻并進行分析，為臨床上針刺、推拿治療CSR提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 針刺聯合推拿治療CSR的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，無論是否使用盲法。

1.1.2 研究對象 年齡、性別、病程等不限，符合CSR臨床診斷標準的患者，診斷標準以《中醫病證診斷療效標準》[5]、《中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導原則》[6]、《第三屆頸椎病專題座談會紀要》[7]、《第二屆頸椎病專題座談會紀要》[1]為參考。

1.1.3 干預措施 治療組為針刺聯合推拿療法(療程、選穴不限，針刺工具、留針時間及實施手法不限)，對照組為單純針刺療法。

1.1.4 結局指標 以有效率、痊愈率為主要指標，以簡化McGill疼痛詢問量表(MPQ)評分等為次要指標。

1.2 排除標準 無公認的診斷標準和療效標準；重復文獻；研究病種為非神經根型頸椎病；綜述、理論研究及動物實驗；非RCT研究；干預措施包含除針刺、推拿以外的療法，如牽引、腹針、中藥、TDP照射、穴位注射、針刀等；低質量文獻。

1.3 檢索策略

1.3.1 電子檢索 中國知網數據庫(CNKI)，維普全文期刊數據庫(VIP)，萬方數據庫(Wanfang)，Pubmed，Cochrane library(2015年第4期)，輔以手工檢索。

1.3.2 檢索詞 中文檢索詞：針刺、針灸、推拿、手法、頸椎病、神經根型頸椎病；英文檢索詞：needling、acupuncture、massage、tuina、manipulation、neckpain、cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy.

1.4 初步篩選與數據提取 兩位研究者獨立閱讀所獲文獻的標題及其摘要，排除明顯不符合納入標準的試驗，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，進一步確定其是否真正符合納入標準；對有爭議的試驗，通過討論或第三位研究者決定其是否納入。兩位研究者獨立提取納入研究的數據，由第三位評價員核對數據的一致性。

1.5 文獻質量評價 參照Jadad 評分量表[8]進行評價，包括隨機化、盲法、隨訪三部分，共5分，0～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。

1.6 統計學處理 利用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件進行統計分析。各研究間進行異質性檢驗，采用卡方檢驗(檢驗水準α=0.05)，當各研究間無異質性采用固定效應模型；當各研究間存在異質性時盡可能找出異質性的來源。對于結果總有效率采用比值比(odds ratio，OR)表示，同時計算95%可信區間(confidence interval，CI)。

2 結果

2.1 文獻資料 按照既定策略進行檢索，共獲得文獻491篇。經閱讀標題和全文后，根據排除標準逐步剔除不合格文獻486篇，其中重復文獻61篇、研究病種為非神經根型頸椎病283篇、綜述16篇、非隨機對照試驗25篇、干預對照不符合納入標準98篇、低質量文獻3篇，最終符合納入標準的文獻有5篇[9-13]，共347例受試對象。

2.2 納入文獻概況 納入的5篇文獻中，3篇[11-13]研究采用1992年第二屆頸椎病專題座談會上制定的標準，1篇[10]研究采用《中醫病證診斷療效標準》和第二屆頸椎病專題座談會上制定的標準，1篇[9]研究采用《中醫病證診斷療效標準》和第三屆頸椎病專題座談會上制定的標準；納入的5篇文獻中均有確切的納入及排除標準；納入的5篇文獻中，3篇[9，10、11]采用1994年國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》中神經根型頸椎病的療效標準，2篇[12，13]采用1992年第二屆頸椎病專題座談會上制定的神經根型頸椎病的療效標準；納入的5篇文獻中治療組均予針刺+推拿治療，對照組均予針刺治療；納入的5篇文獻均以總有效率為結局指標；納入的5篇文獻中基線資料差異均無顯著性意義，具有對比性。

2.3 納入文獻的質量評價 納入的5篇文獻中，4篇[9，11-13]選擇了隨機數字表法，1篇[10]選擇了計算機隨機數字法；納入的5篇文獻均未提及盲法的使用；納入的5篇文獻中，2篇[12-13]報道了脫落患者的人數，1篇[11]記錄了隨訪情況，其余2篇[9，10]均沒有剔除、脫落、隨訪的記錄。

2.4 安全性評價 納入的5篇文獻均沒有報道不良事件。

2.5 療效Meta分析結果

2.5.1 總有效率比較 納入的5項試驗均統計了總有效率。治療組和對照組的總有效率相比，異質性檢驗顯示同質性好(χ2=1.09，P=0.90，P>0.05)，采用固定效應模式統計。Meta分析顯示治療組總有效率高于對照組[OR=2.87，95%CI(1.30，6.30)，Z=2.62，P<0.01]。見圖1。

圖1 單純針刺和針刺聯合推拿治療CSR的總有效率比較

2.5.2 痊愈率比較 納入的5項試驗均統計了痊愈率。治療組和對照組的痊愈率相比，異質性檢驗顯示同質性好(χ2=5.17，P=0.27，P>0.05)，采用固定效應模式統計。Meta分析顯示治療組痊愈率高于對照組[OR=1.97，95%CI(1.28，3.03)，Z=3.08，P<0.01]，見圖2。

圖2 單純針刺和針刺聯合推拿治療CSR的痊愈率比較

3 討論

現代醫學認為，頸椎病的發病多與神經壓迫、神經刺激、體液因子刺激、椎體失穩、應力改變等因素相關[14]，針刺治療神經根型頸椎病的機制可能包括刺激局部深層次組織的穴位感受器和神經纖維，提高抗痛覺的能力等方面[15]。推拿在松解局部軟組織粘連和痙攣、整復脫位、糾正椎間關節紊亂等方面優勢明顯[16]。針刺、推拿兩種療法動靜結合、優勢互補，故在臨床上被廣泛應用。

本研究結果顯示，針刺聯合推拿治療神經根型頸椎病總有效率及痊愈率均高于單純針刺，提示臨床上治療神經根型頸椎病可優先選擇針刺聯合推拿療法。

本研究的不足之處在于納入的文獻數量較少、質量普遍不高，且各研究均未報道不良事件。建議開展大樣本、多中心、方法科學的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

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江西省衛生廳中醫藥科研計劃課題(No.2013A070)

1.江西中醫藥大學2015級碩士研究生(330004)；2.江西中醫藥大學附屬醫院(330019)

▲通訊作者 劉福水，男，醫學博士，副教授。主要從事針灸針刀的臨床和基礎研究。E-mail：lfstcm@ 163.Com