小切口白內障囊外摘除人工晶狀體植入聯合房角分離治療原發性閉角型青光眼合并白內障的臨床觀察

楊學兵，鄧宗勇（梁平縣人民醫院眼科，重慶405200）

·論著·

小切口白內障囊外摘除人工晶狀體植入聯合房角分離治療原發性閉角型青光眼合并白內障的臨床觀察

楊學兵，鄧宗勇（梁平縣人民醫院眼科，重慶405200）

目的觀察小切口白內障囊外摘除人工晶狀體（IOL）植入聯合房角分離術治療原發性閉角型青光眼（PACG）合并白內障的患者臨床療效及手術適應證的探討。方法已確診為PACG患者92例（92眼），均合并有程度不同的晶狀體混濁。所有患者行小切口白內障囊外摘除IOL植入聯合房角分離術，術后隨訪9～24個月。隨訪觀察手術前后眼壓、視力、中央前房深度、房角形態、房水流暢系數與壓暢比和降眼壓用藥數量等的變化情況。結果術后隨訪最終平均眼壓明顯低于術前平均眼壓（P＜0.01），術后最佳矯正視力好于術前（P＜0.01）。前房深度加深（P＜0.01）。房角全部開放72眼（78.26%）。術后房水流暢系數與壓暢比有明顯改善（P＜0.01）。術后平均使用降眼壓藥數量明顯減少 （P＜0.01）。另14眼（15.22%）雖經聯合降眼壓，術后眼壓仍大于25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），遂加行小梁切除術。結論小切口白內障摘除IOL植入聯合房角分離術，能有效降低眼壓、加深前房、開放房角、改善視功能，對合并白內障的閉角型青光眼，是安全經濟有效的手術方法，對于無超聲乳化設備的基層醫院值得推廣應用。但對于術前房角粘連關閉大于270°的患者，聯合采用小梁切除術，對于挽救患者的視功能，是必要和穩妥的。

白內障；青光眼，閉角型；外科手術，??；角膜/解剖學與組織學；有晶狀體眼人工晶狀體植入術；眼內壓

原發性閉角型青光眼（primaryangle-closureglaucoma，PACG），是一組多因素作用、與年齡相關、嚴重危害視力疾病，被我國列為青光眼防治的重點疾病。其主要發病因素公認與自身眼部的解剖結構異常有關［1］，研究表明，中老年人患者的晶狀體發生一系列改變，包括晶狀體膨脹增厚，前后徑拉長，晶狀體位置相對靠前，前房狹窄擁擠進一步加重，房角不同程度的變窄或關閉等［2-4］。PACG小梁切除術后容易出現淺前房、惡性青光眼等并發癥，且晶狀體混濁、增厚及位置前移等問題并未得到根本解決。對于閉角型青光眼合并白內障患者單獨采用超聲乳化白內障摘除人工晶狀體（intraocular lens，IOL）植入［5-6］，或聯合房角分離術［7-8］，可不同程度的提高手術成功率，加寬房角，改善患者視力，甚至重獲光明。但由于超聲乳化術在基層醫院實施困難，普及面不廣，治療受到限制。而小切口白內障摘除IOL手術操作簡安全，便于普及，而且具有切口小，無需縫合，愈合時間快等優點，在我國尚未開展白內障超聲乳化的基層醫院，得到了普遍認可和廣泛認同［9］。本研究通過對采用小切口白內障囊外摘除IOL植入聯合房角分離術治療PACG合并白內障患者手術前后眼壓、視力、中央前房深度、房角形態、房水流暢系數與壓暢比和降眼壓用藥數量等的變化情況進行研究探討，為基層醫院治療此疾病選擇手術方案提供有價值的科學依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年9月至2013年9月本院眼科住院，年齡45～78歲，PACG伴有白內障的住院患者92例（92眼），且全部在院施行小切口白內障囊外摘除IOL植入聯合房角分離術。全部患者均有不同程度晶狀渾濁，按照晶狀體混濁分類系統（LOCS）將晶狀體核硬度分級：Ⅰ級核28眼，Ⅱ級核48眼，Ⅲ級核16眼。其中男30例，女62例；急性型34眼，慢性型58眼。另外有4眼因眼壓高達35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），行前房穿刺術，角膜透明后行白內障摘除術。全部患者術前常規行視力、眼壓、眼底等常規項目檢查，眼壓范圍16～35 mm Hg。

1.2方法

1.2.1檢查方法患者術前及術后常規行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、中央前房深度、前房角鏡檢查。采用Scheie分級房角［10］，并觀察周邊虹膜與房角的位置及是否粘連，采用陷式眼壓計及Grant法［4］測定房水流暢系數（C）與壓暢比（PO/C）。

1.2.2手術方法術前應用全身或局部降眼壓藥物最大程度降低眼壓。采用復方托吡卡胺眼液散瞳，奧布卡因表面麻醉3次，部分不敏感病例使用利多卡因球周麻醉，作透明角膜或鞏膜隧道切口，將粘彈劑注入并加深前房，然后再將足量粘彈劑注入360°范圍的前房角附近，充分分離粘連房角。若用粘彈劑不能使周邊前房很好加深，以沖洗針頭的彎曲面緊貼粘連處向眼球后部輕壓，鈍性分離壓開虹膜前粘連［5］。用截囊針開罐式截囊，充分水分離和水分層，轉動晶狀體核，使其脫入前房，擴大內切口至6 mm，注水圈娩出晶狀體，注吸殘留皮質，注入黏彈劑，囊袋內植入IOL，置換粘彈劑，經輔助切口注入平衡鹽溶液（BSS）形成前房，封閉切口達水密狀態。術后常規應用激素、抗生素滴眼，散瞳。

1.2.3術后處理及隨訪術后測定最佳矯正視力、眼壓、中央前房深度、房角形態、房水流暢系數（C）與壓暢比（PO/C）等指標，于術后1周進行隨訪觀察，隨訪9～24個月，平均15個月。

1.3統計學處理應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析。視力采用秩和檢驗；眼壓、前房深度、降眼壓用藥數量、房水流暢系數與壓暢比均采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1眼壓改善情況術后1 d平均眼壓為（13.89±4.05）mm Hg，較術前平均眼壓［（26.58±3.36）mm Hg］明顯改善（t=4.98，P＜0.01）；術后1周平均眼壓為（12.58±4.87）mmHg，均低于正常值（t=6.05，P＜0.01），未見變化。術后急性閉角型青光眼34眼中有30眼平均眼壓為（12.56±4.01）mm Hg，低于正常值眼壓（88.24%）；慢性閉角型青光眼58眼有42眼平均眼壓為（15.12±5.88）mm Hg低于正常值眼壓（72.41%）。二者比較，差異有統計學意義（χ2= 6.08，P＜0.05）。另外，急性閉角型青光眼慢性期2例，慢性閉角型青光眼12例因眼壓控制不理想，加行小梁切除術后眼壓正常。

2.2視力改善情況術后隨訪最終最佳矯正視力范圍0.06～0.8，最佳矯正視力提高76眼（82.61%）明顯好于術前矯正視力范圍（眼前數指至0.3），差異有統計學意義（t=135，P＜0.01）。在術后最佳矯正視力低于0.1的10例患者中可見明顯的視神經或視網膜病變。

2.3前房深度變化術后前房深度（2.66±0.65）mm，較術前（1.66±0.45）mm加深，二者差異有統計學意義（t= 2.58，P＜0.01）。

2.4房角檢查92例（92眼）患者中術前房角關閉粘連范圍小于90°18眼，90°～180°30眼；房角關閉粘連范圍在 180°～270°24眼（未關閉部分均為窄Ⅱ～Ⅲ）；＞270°20眼（未關閉部分為窄Ⅲ～Ⅳ）。術后前房角均有增寬，虹膜根部較前平坦，存留的房角關閉及周邊虹膜前粘連范圍明顯減小，房角重新開放。房角全部開放72眼（78.26%），但20眼有不同程度和范圍的房角關閉粘連存留（急性閉角型青光眼4例，慢性閉角型青光眼16例），其中90°～180°房角粘連12眼，180°～270°房角粘連8眼，隨訪9～18個月未見房角關閉粘連擴大。

2.5C與PO/C術后C值（0.198±0.015）、PO/C值為（90.30±4.56），較術前C值（0.089±0.004）、PO/C值（125.48± 5.99）均有明顯改善（t=378，P＜0.01）。

2.6使用降眼壓藥數量術后平均使用降眼壓藥碳酸酐酶抑制劑和β受體阻滯劑降眼壓藥數量（0.58±0.78）種較術前平均使用降眼壓藥高滲脫水劑、縮瞳劑、碳酸酐酶抑制劑和β受體阻滯劑的數量（1.90±0.79）種有明顯下降（t=3.66，P＜0.01）。

2.7并發癥部分患者術后早期出現角膜水腫，經積極治療后好轉，無角膜失代償、眼內炎等并發癥發生。術前眼壓較高或有近期急性發作史患者10例術后出現前房纖維素樣滲出，經激素治療好轉。另14眼術前（急性閉角型青光眼慢性期2例，慢性閉角型青光眼12例）房角關閉粘連范圍大于270°，未關閉部分為窄Ⅲ～Ⅳ，術后使用2種或2種以上降眼壓藥物，眼壓仍大于25mm Hg，房角檢查部分開放，但仍存在房角粘連，其中90°～180° 6眼，180°～270°8眼。C與PO/C檢查發現術前平均為0.070±0.005及133.42±9.32，而術后平均為0.13±0.05及117.50±6.57。因眼壓未控制在理想范圍，加行濾過性手術治療。

3　討　論

PACG是一種最常見青光眼類型，屬不可逆性致盲眼病，其主要發病原因是自身眼部解剖結構異常引起眼球前房角關閉，導致房水流出受到阻滯，眼內壓升高所致［11］。白內障合并閉角型青光眼的治療一度曾是國內外眼科學界爭論的焦點之一。起初，人們在白內障摘除術與抗青光眼手術分段治療中發現單純白內障手術晶體摘除后，可加深前房，使得尚未粘連的前房角開放，可以有效改善房水循環，明顯控制眼壓，顯著改善患者視力，因此，提出治療閉角型青光眼的治療方法：單純白內障手術，但大量臨床實驗發現通過該手術方案后仍有部分患者由于房角粘連牢固眼壓并未得到明顯改善。后來白內障囊外摘除IOL植入聯合青光眼小梁切除術成為最常用的治療白內障合并青光眼的手術方式，但由于PACG小梁切除術后并發癥多極容易出現淺前房、惡性青光眼等并發癥，且有晶狀體混濁、增厚及位置前移諸多問題。最近的研究均證實晶狀體摘出聯合IOL植入術和房角粘連分離術或者超聲乳化白內障吸出術聯合房角粘連分離可加深前房，解除瞳孔阻滯，使非粘連性的關閉房角重新開放或房角粘連減小，有效改善房水循環，減小眼壓［12］。并且如果早期采取晶狀體摘除聯合IOL植入術可防止虹膜粘連，消除由于晶狀體原因導致的前房角狹窄。白內障術后前房加深，行房角分離術易于分開虹膜周邊前粘連，恢復小梁網的濾過功能，有效降低眼壓，術后積極激素等治療，減少再次粘連的機會明顯減小［13-14］。但由于超聲乳化技術在基層醫院普及受限，對于無白內障超聲乳化設備的基層醫院，小切口白內障摘除IOL植入聯合房角分離術無疑是一個不錯的選擇，而且它還具有切口小，無需縫合，切口愈合快，并發癥少，操作簡單可靠，經濟有效等優點。統計結果顯示，手術后患者視力、眼壓、房角開放程度，平均用藥量減少、C與PO/C較手術前均有不同程度的改善。臨床結果表明該手術方式同樣具有降低眼壓、加深前房、開放房角、改善視功能的良好功效。作者推測小切口白內障摘除IOL植入聯合房角分離術能有效地控制PACG合并白內障的眼壓并同時提高視力［15］，可能與以下因素相關：（1）此手術方式解除了晶狀體引起的瞳阻滯，術后前房加深，房角增寬，眼壓降低；（2）實行房角分離術可以使粘連房角重新開放，恢復小梁網的濾過功能；（3）房水循環改善，排出量增加；（4）白內障摘除后，植入IOL，屈光間質恢復透明，視力得到改善［16］。

本研究有14例（急性閉角型青光眼慢性期2例，慢性閉角型青光眼12例）術前房角全關閉、房角窄Ⅲ～Ⅳ，因小梁網長期與虹膜周邊粘連，其房水的濾過功能受損嚴重［17］，盡管術后大部分房角重新開放，房水循環較術前有一定的改善，但眼壓仍不能控制在合理范圍，加行小梁切除術，眼壓才可以得到有效控制，降至正常范圍。因此對于房角大范圍關閉粘連者，尤其范圍超過270°以上的，房角分級窄Ⅲ～Ⅳ者應在白內障摘除囊袋內IOL植入基礎上加行小梁網切除術［18］。

綜上所述，小切口白內障摘除IOL植入聯合房角分離術，能有效降低眼壓、加深前房、開放房角、改善視功能，對合并白內障的閉角型青光眼，是安全經濟有效的手術方法，對于無超聲乳化設備的基層醫院值得推廣應用。但對于廣泛性房角粘連關閉患者，應該聯合應用小梁切除術，確保療效，最大程度恢復患者視功能。

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Clinical observation on small incision extracapsular cataract extraction and intraocularlens implantation combined with

goniosynechialysis in treating primary angle closure glaucoma with cataract

Yang Xuebing，Deng Zongyong（Department

of Ophthalmology，Liangping County People′s Hospital，Chongqing 405200，China）

ObjectiveTo observe the clinical effects and surgical indications of small incision extracapsular cataract extraction and intraocular lens（IOL）implantation combined with goniosynechialysis in the patients diagnosed primary angle closure glaucoma（PACG）complicating cataract．MethodsTotally 92 cases（92 eyes）of PACG complicating different degrees of phacoscotasmus were treated with small incision extracapsular cataract extraction and IOL implantation combined with goniosynechjalysis.The mean follow-up duration was 9-24 months．The preoperative and postoperative intraocular pressure（IOP），visual acuity，depth of anterior chamber，anterior chamber angle，outflow facility of aqueous humor（C values）and Po/C ratio，and number of glaucoma eye drops were followed up and observed.ResultsThe final mean IOP during postoperative follow up was significantly lower than preoperative mean IOP（P＜0.01），the postoperative optimal corrected visual acuity was better than before operation（P＜0.001），the depth of anterior chamber was deepened（P＜0.01）and the anterior chamber angle was completely open in 72 eyes （78.26%），the outflow facility of aqueous humor（C values）and Po/C ratio were obviously improved（P＜0.01），the number of requiredglaucomaeyedropswasdecreased（P＜0.01）.IOPinother14eyes（15.22%）wasstillmorethan25mmHg（1mmHg=0.133 kPa）although performing the combined lowering IOP，thus trabeculectomy was added.ConclusionSmall incision extracapsular cataract extraction and IOL implantation combined with goniosynechialysis can effectively drop IOP，deepens the anterior chamber，opens the angle，improves the visual function，is a safe，economical and effective operation method for treating PACG complicating cataract and is worthy to be promoted and applied in the primary hospitals without ultrasonic emulsification instrument.But for the patients with anterior adhesion and angle closure＞270°，the combination with trabeculectomy is necessary and reliable for rescuing the visual function of the patients.

Cataract；Glaucoma，angle-closure；Surgical procedures，minor；Cornea/anatomy&histology；Phakicintraocular lenses；Intraocular pressure

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.012

A

1009-5519（2016）03-0355-03

楊學兵（1965-），副主任醫師，主要從事青光眼白內障臨床及研究。

（2015-09-14）