兩種不同術式白內障摘除術后淚膜穩定性的檢測

藍倩倩，陳　琦，滿平儀，曾思明

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兩種不同術式白內障摘除術后淚膜穩定性的檢測

藍倩倩，陳琦，滿平儀，曾思明

Investigation on the tear film stability after two types of cataract extractions

Qian-Qian Lan，Qi Chen，Ping-Yi Man，Si-Ming Zeng

Citation:Lan QQ, Chen Q, Man PY,etal. Investigation on the tear film stability after two types of cataract extractions.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):246-249

摘要

目的：利用角膜地形綜合分析儀評估兩種不同術式白內障摘除術后的淚膜穩定性和干眼情況。

方法：選擇年齡相關性白內障患者67例88眼，接受白內障超聲乳化摘除(phacoemulsification，Phaco)聯合人工晶狀體植入術者35例46眼納入Phaco組，接受非超聲乳化小切口白內障囊外摘除(extracapsular cataract extraction，ECCE)聯合人工晶狀體植入術者32例42眼納入ECCE組，用角膜地形綜合分析儀定量分別測量各組術前和術后1d，1、3mo的首次非侵犯性淚膜破裂時間(the first non-invasive tear break-up time，fNIBUT)、平均非侵犯性淚膜破裂時間(the average non-invasive tear break-up time，aNIBUT)、淚河高度(tear meniscus height，TMH)，統計TMH異常的比例、淚膜穩定性分級中診為“干眼”的比例，并進行統計學分析。

結果：術后1d，Phaco組的fNIBUT、aNIBUT、TMH均高于ECCE組，Phaco組干眼比例低于ECCE組；術后1mo Phaco組的aNIBUT仍高于ECCE組，術后3mo兩組各指標差異均無統計學意義(P>0.05)；Phaco組，與術前比較，aNIBUT術后1d下降，TMH術后1d和1mo下降，TMH異常比例術后1mo升高；ECCE組，與術前比較，aNIBUT和TMH在術后1d和1mo均下降，TMH異常比例在術后1d和3mo升高，干眼比例在術后1d和1mo升高。

結論：用角膜地形綜合分析儀評估發現，ECCE對淚膜的影響時間較Phaco長，術后的干眼狀態持續更久。

關鍵詞：白內障囊外摘除術；白內障超聲乳化摘除術；干眼；角膜地形綜合分析儀

引用：藍倩倩，陳琦，滿平儀，等.兩種不同術式白內障摘除術后淚膜穩定性的檢測.國際眼科雜志2016;16(2):246-249

0 引言

白內障摘除術后患者會出現干澀、異物感、刺痛、畏光、流淚等不適癥狀，甚至影響視力。最常用的白內障摘除術有超聲乳化摘除術和小切口非超聲乳化囊外摘除術，本研究利用角膜地形綜合分析儀對兩種不同的白內障摘除術后的淚膜穩定性進行評估比較，探究不同白內障摘除術后的干眼情況。

1 對象和方法

1.1對象選取2013-04/2015-04廣西壯族自治區人民醫院眼科就診的、自愿參與課題研究的年齡相關性白內障患者，排除既往眼部手術史、術前嚴重角膜疾病及重度手術并發癥導致角膜地形綜合分析儀測量無法顯示結果者，入選67例88眼。根據術式不同分兩組，接受白內障超聲乳化摘除(phacoemulsification，Phaco)聯合人工晶狀體植入術者納入Phaco組，接受非超聲乳化小切口白內障囊外摘除術(extracapsular cataract extraction，ECCE)聯合人工晶狀體植入術者納入ECCE組。入選病例中，Phaco組共有35例46眼，平均年齡為73.41±9.387歲，男16例20眼，女19例26眼；ECCE組有32例42眼，平均年齡為71.05±6.208歲，男15例18眼，女17例24眼。兩組的年齡差異及性別構成無統計學意義(P=0.171、0.924，表1)。

1.2方法

1.2.1手術方法手術由同一位具有多年臨床經驗的主任醫師完成。所有患者均在鹽酸奧布卡因表面麻醉下完成手術，Phaco組術中使用Alcon公司的Infiniti超聲乳化治療儀行2.2mm透明角膜切口，連續環形撕囊、劈核并乳化吸出晶狀體核，I/A吸出殘余皮質，囊袋內植入后房型人工晶狀體，水化封閉切口。ECCE組以上方穹隆為基底做結膜瓣，沿角膜緣外1mm于10∶00~2∶00位做4.0～6.0mm鞏膜隧道切口，于9∶00位做透明角膜側切口，行環形撕囊水分離后娩出晶狀體核，將殘留皮質吸出，再植入后房型人工晶狀體至囊袋內，46眼中有2眼因角鞏膜切口閉合欠佳用10-0尼龍線各縫合1針。兩組患者術后均用妥布霉素地塞米松眼膏包扎術眼。兩組患者術后均用妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d)和玻璃酸鈉滴眼液(4次/d)滴術眼2wk。

1.2.2觀察項目于術前1d和術后1d，1、3mo分別用角膜地形綜合分析儀(德國Oculus公司第五代Oculus Keratograph)測量患者各淚膜穩定性參數，囑患者眨眼2次后盡量保持長時間睜眼，儀器無需接觸患者眼球即可自動記錄持續睜眼時間內淚膜變化的淚膜圖，顯示角膜不同位置的NIBUT，可自動測得fNIBUT、aNIBUT、TMH及淚膜穩定性分級。儀器自帶的分級標準：0級(正常)：fNIBUT≥10s，aNIBUT≥14s；1級(臨界)：fNIBUT>6～9s，aNIBUT>7～13s；2級(干眼)：fNIBUT≤5s，aNIBUT≤7s。儀器自帶的TMH正常參考值為≥0.2mm。

統計學分析：使用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，重復測量數據的方差檢驗用F檢驗，兩兩比較用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者fNIBUT的比較兩組患者不同時間點的fNIBUT值見表2，重復測量數據的方差分析顯示兩組間的差異有統計學意義(F=4.566，P=0.002)，術前兩組的差異無統計學意義(t=1.263，P=0.210)，術后1d Phaco組長于ECCE組，差異有統計學意義(t=2.601，P=0.011)，術后1mo和3mo時兩組間的差異均無統計學意義(t1mo=1.684，P1mo=0.096；t3mo=-1.019，P3mo=0.311)。重復測量數據的方差分析顯示，不同時間點的差異有統計學意義(F=8.800，P=0.000)，用LSD-t檢驗，Phaco組術后1d(t=-1.474，P=0.141)、術后1mo(t=1.069，P=0.286)、術后3mo(t=-0.091，P=0.927)與術前比較，差異均無統計學意義；ECCE組術后1d(t=-1.298，P=0.195)、術后1mo(t=1.154，P=0.249)與術前比較，差異無統計學意義，術后3mo明顯高于術前水平(t=2.825，P=0.005)。

表1兩組患者基本資料對比

分組例(眼)性別比年齡(x±s,歲)Phaco組35(46)16∶1973.41±9.387ECCE組32(42)15∶1771.05±6.208 t/χ20.0091.380P0.9240.171

表2　兩組患者fNIBUT的比較

aP<0.05vs同組術前。

表3　兩組患者aNIBUT的比較

aP<0.05vs同組術前。

表4　兩組患者TMH的對比

aP<0.05vs同組術前。

2.2兩組患者aNIBUT的比較兩組不同時間點的aNIBUT值見表3，重復測量數據的方差分析顯示兩組間的差異有統計學意義(F=4.475，P=0.003)，術前兩組的差異無統計學意義(t=-1.098，P=0.275)，術后1d和術后1mo時Phaco組長于ECCE組，差異有統計學意義(t1d=2.137，P1d=0.035；t1mo=2.080，P1mo=0.040)，術后3mo時兩組間的差異均無統計學意義(t=0.363，P=0.718)。重復測量數據的方差分析顯示不同時間點的差異有統計學意義(F=46.170，P=0.000)，用LSD-t檢驗，Phaco組術后1d明顯下降(t=-3.387，P=0.001)，術后1mo(t=-1.071，P=0.285)、術后3mo(t=-0.242，P=0.809)與術前水平差異無統計學意義；ECCE組術后1d(t=-6.142，P=0.000)、術后1mo(t=-3.850，P=0.000)均降低，且差異有統計學意義，術后3mo與術前水平差異無統計學意義(t=-1.277，P=0.203)。

2.3兩組患者TMH的比較兩組患者不同時間點的TMH值見表4，重復測量數據的方差分析顯示兩組間的差異有統計學意義(F=4.579，P=0.035)，術前兩組的差異無統計學意義(t=-0.351，P=0.726)，術后1d Phaco組長于ECCE組，差異有統計學意義(t=2.007，P=0.048)，但術后1mo和術后3mo時兩組間的差異均無統計學意義(t1mo=-1.093，P1mo=0.277；t3mo=1.049，P3mo=0.297)。重復測量數據的方差分析顯示不同時間點的差異有統計學意義(F=7.924，P=0.000)，用LSD-t檢驗，Phaco組術后1d(t=-2.008，P=0.045)、術后1mo(t=-2.845，P=0.005)較術前均降低，且差異有統計學意義，術后3mo與術前水平差異無統計學意義(t=-0.242，P=0.809)；ECCE組與術前比較，術后1d(t=-4.185，P=0.000)、術后1mo(t=-2.121，P=0.035)均降低，且差異有統計學意義，術后3mo與術前水平差異無統計學意義(t=-1.674，P=0.095)。

兩組患者不同時間點TMH異常(TMH<0.2mm)的眼數占同組總眼數的比例見表5，兩組術前和術后1d，1、3mo的差異均無統計學意義(P>0.05)。Phaco組不同時間點的TMH異常比例差異有統計學意義(χ2=10.217，P=0.017)，各時間點分別與同組術前進行比較(比較3次校正后的檢驗水準為0.017)，術后1d(χ2=3.827，P=0.050)、術后3mo(χ2=0.044，P=0.834)與術前比較，差異無統計學意義，術后1mo(χ2=7.122，P=0.008)較術前明顯升高。ECCE組不同時間點的TMH異常比例差異有統計學意義(χ2=11.504，P=0.009)，各時間點分別與同組術前進行比較(比較3次校正后的檢驗水準為0.017)，術后1d(χ2=8.900，P=0.003)、術后3mo(χ2=6.186，P=0.013)較術前明顯升高，術后1mo與術前差異無統計學意義(χ2=5.048，P=0.025)。

Phaco組不同時間點的干眼比例差異有統計學意義(χ2=22.809，P=0.000)，各時間點分別與同組術前進行比較(比較3次校正后的檢驗水準為0.017)，術后1d(χ2=3.431，P=0.064)、術后1mo(χ2=0.256，P=0.613)、術后3mo(χ2=2.240，P=0.135)與術前差異均無統計學意義。ECCE組不同時間點的干眼比例差異有統計學意義(χ2=10.890，P=0.012)，各時間點分別與同組術前進行比較(比較3次校正后的檢驗水準為0.017)，術后1d(χ2=16.356，P=0.000)、術后1mo(χ2=5.833，P=0.016)較術前明顯升高，術后3mo(χ2=0.081，P=0.776)與術前差異無統計學意義。

3 討論

淚膜破裂時間分為侵犯性淚膜破裂時間(invasive tear break-up time，IBUT)和非侵犯性淚膜破裂時間(non-invasive tear break-up time，NIBUT)，IBUT是在患者結膜囊滴入熒光素鈉后囑其瞬目至角膜出現第1個黑斑的時間，優點是操作方便，其缺點是測量值容易受患者淚道的通暢與否、測量環境的溫度濕度、滴入熒光素鈉的量和濃度、操作者的熟練程度和主觀因素影響，可重復性差[1]。本研究中評估淚膜穩定性使用的角膜地形綜合分析儀，其原理是根據角膜表面屈光度的改變來判斷淚膜是否破裂以自動計算NIBUT，除了測量fNIBUT，還能測量角膜不同位置的BUT以計算aNIBUT，并能自動進行淚膜穩定性分級，避免了滴用熒光素鈉侵犯性檢查對結果的影響，具有可量化測量、準確度高、重復性好、無侵犯性等優點。

表5　兩組患者TMH異常比例(TMH異常眼數/同組總眼數)的對比眼

aP<0.05vs同組術前。

表6　兩組患者淚膜穩定性分級中干眼比例的對比眼

aP<0.05vs同組術前。

白內障摘除術后干眼加重或產生的主要原因有[2]：(1)術后結膜和角膜水腫、手術切口的局部隆起、切口的瘢痕化等都可導致眼表規則性下降，影響淚膜穩定性；(2)術前表面麻醉藥與術后糖皮質激素滴眼液的使用對眼表微環境的破壞，尤其滴眼液中防腐劑會破壞淚膜的脂質層；(3)術中顯微鏡燈光、器械操作對眼表的損傷，超聲能量對角膜內皮的損傷；(4)手術切口處三叉神經眼支末梢的損傷引起術后角膜知覺減退，繼而反射性瞬目減少，淚膜穩定性下降；(5)手術使得結膜杯狀細胞減少以及結膜上皮細胞鱗狀化生，導致淚膜中黏蛋白減少。

有研究表明，ECCE相比于Phaco更易影響淚膜穩定性，引起干眼癥，其原因可能有以下幾個方面[3-4]：(1)ECCE需將球結膜剪開，造成部分角膜緣干細胞及結膜杯狀細胞受到的破壞更多；(2)ECCE需潛入透明角膜內做鞏膜隧道，手術切口更大，對神經的破壞范圍更大更廣；(3)ECCE術后炎性反應較超聲乳化吸除術嚴重，能促使眼表上皮細胞合成、分泌大量炎性因子，如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素等，引起T細胞激活、淋巴細胞浸潤，通過細胞毒作用破碎溶解角膜上皮細胞或觸發細胞凋亡，而上皮細胞又為淋巴細胞毒性作用靶細胞，更加重了眼表上皮細胞的損害；(4)ECCE術后反應相對較重，使得糖皮質激素眼液的時間較長；(5)ECCE手術切口更大，尤其在切口需要縫線時對角膜規則性的影響較Phaco大。

劉祖國等[5]發現Phaco術后1d IBUT明顯縮短、TMH明顯增高、干眼儀檢查等級明顯增高，術后14d TMH、術后30d IBUT和干眼儀檢查等級恢復至術前水平，術后30d時仍有19.3%患者淚膜未恢復正常，術前淚膜正常的患者中有1/9發展為干眼癥。Liu等[6]表示對合并糖尿病及未合并糖尿病的單純年齡相關性患者行Phaco，術后第1d的IBUT均明顯低于術前，直至術后半年才完全恢復至術前水平。Ram等[7]發現對干眼癥患者行Phaco，術前平均IBUT為4.00±1.87s，術后末次隨訪時平均IBUT為3.40±1.60s，指出Phaco不會加重干眼癥患者的干眼嚴重程度，但是較小的透明角膜切口對IBUT的影響也相對較小，在ECCE中角膜緣切開120°范圍時，術后角膜敏感性的下降可持續2a以上，甚至可終生存在。Li等[8]研究也表明ECCE術后3mo IBUT仍明顯低于術前，相比ECCE，Phaco手術切口小，不僅可以降低角膜知覺的影響，降低炎癥反應，對淚膜的影響也較小。Venincasa等[9]對一組患者，1眼行Phaco，另1眼未行手術治療，術眼在Phaco術后3mo時淚膜的各種參數(淚液滲透壓、IBUT、SⅠt、瞼板腺功能、眼瞼結膜充血程度等)與非術眼比較差異無統計學意義。Sitompul等[10]使用淚膜鏡測量ECCE組和Phaco組術后淚膜穩定性指標，發現僅在術后1d ECCE組NIBUT有所下降，術后1wk恢復正常，淚河高度和脂質層在兩組間無明顯改變，并指出ECCE后的淚液質量明顯低于Phaco，因為在制作鞏膜隧道時對結膜的損傷導致杯狀細胞丟失、絨毛減少、黏蛋白的生成減少。Moon等[11]研究發現采用2.75mm切口的Phaco時，術后第1d IBUT顯著低于術前，術后1wk便恢復至術前水平。Cetinkaya等[12]對96例192眼干眼癥患者行Phaco術后1d，1wk，1mo IBUT明顯低于術前水平，術后3、6mo，1、2a與術前無顯著差異，說明Phaco術后早期會加重干眼癥狀。Oh等[13]研究表明，較大的透明角膜切口會造成較顯著的角膜敏感度下降，從而影響淚液的分泌，術后1d角膜知覺減退，IBUT降低，術后1mo恢復到術前水平，但結膜杯狀細胞密度的減少直至術后3mo仍未能恢復到術前水平，指出手術對眼表微環境的破壞是造成術后干眼的主要原因。

以往的研究衡量淚膜穩定性的指標多采用IBUT和SⅠt的結果，結果可重復性差、誤差較大，本研究中使用非侵犯性的角膜地形綜合分析儀檢測，能夠更加準確地反應術后實際的淚膜穩定性的改變。在本研究中，術后1d Phaco組的fNIBUT、aNIBUT、TMH均高于ECCE組，Phaco組干眼比例低于ECCE組，說明術后早期Phaco組的淚膜穩定性要優于ECCE組，干眼的發生率更低；在術后1mo時這種差異縮小，僅Phaco組的aNIBUT高于ECCE組，其余指標兩組間差異無統計學意義；術后3mo兩組各指標差異均無統計學意義，提示隨著手術切口的愈合以及眼表微環境的修復，手術方式的不同對淚膜穩定性的影響已不大。兩組患者不同時間點的淚膜參數比較發現， Phaco組，與術前比較，aNIBUT術后1d下降，TMH術后1d和1mo下降，TMH異常比例術后1mo升高；ECCE組，與術前比較，aNIBUT和TMH在術后1d和1mo均下降，TMH異常比例在術后1d和3mo升高，干眼比例在術后1d和1mo升高。提示與Phaco組相比，ECCE組術后淚膜穩定性參數比術前改變更多、持續時間更長，即需要更長的時間才能恢復到術前水平，其淚膜穩定性差，干眼持續更久。這與其他學者的研究結論相似。TMH不僅受淚腺基礎分泌量的影響，與患者術前的狀態相關，還受術后角膜上皮損傷引起的反射性流淚的影響，TMH在評價淚膜穩定性上不如BUT直觀、準確，需要今后更大樣本的研究揭示其差異性。用角膜地形綜合分析儀量化標準來客觀評價兩種不同方法的白內障摘除術后淚膜穩定性，Phaco術后比ECCE術后對淚膜穩定性的影響更小，干眼發生更少，結果更具有客觀性，為白內障摘除術圍手術期防治干眼提供了良好的檢查手段。

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·臨床論著·

Foundation item:Self-financing Projects of Provincial Public Health Department of Guangxi Zhuang Autonomous Region (No.Z2013398)

Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Correspondence to:Si-Ming Zeng. Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. gxeye@126.com

Received：2015-11-04Accepted：2015-12-23

Abstract

?AIM:To investigate the tear film stability and dry eye after two types of cataract extractions by Oculus Keratograph.

?METHODS:Eighty-eight eyes in 67 patients with age related cataract were included in the study. Forty-six eyes in 35 patients underwent phacoemulsification(Phaco)combined with intraocular lens implantation as Phaco group，while 42 eyes in 32 patients underwent non-phacoemulsification small incision extra-capsular cataract extraction (ECCE)combined with intraocular lens implantation as ECCE group. The first non-invasive tear break-up time(fNIBUT)，the average non-invasive tear break-up time(aNIBUT)，the tear meniscus height(TMH)and the proportion of "dry eye" diagnosised in tear film stability grades before operations and at 1d,1 and 3mo after operations were recorded and analyzed.

?RESULTS:The fNIBUT, aNIBUT, TMH in Phaco group were higher than those in ECCE group，while the proportion of dry eye in Phaco group were lower than that in ECCE group at 1d postoperatively. The aNIBUT in Phaco group was still higher than that in ECCE group at 1mo postoperatively. The differences on these indicators between two groups were not statistically significant at 3mo postoperatively. Compared with that preoperatively, aNIBUT was reduced at 1d postoperatively, TMH was reduced at 1d and 1mo postoperatively, while the ratio of patients with abnormal TMH was increased 1mo postoperatively in Phaco group. The aNIBUT and TMH were reduced at 1d and 1mo postoperatively, the ratio of patients with abnormal TMH was increased at 1d and 3mo postoperatively, while the proportion of dry eye was increased at 1d and 1mo postoperatively in ECCE group.

?CONCLUSION:ECCE has more negative effects on the tear film stability than Phaco, which causes longer dry eye according to the Oculus Keratograph.

KEYWORDS:?extra-capsular cataract extraction; phacoemulsification;dry eye; Oculus Keratograph

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.12

收稿日期：2015-11-04 修回日期： 2015-12-23

通訊作者：曾思明，主任醫師，常務副主任，研究方向：眼表疾病、斜弱視.gxeye@126.com

作者簡介：藍倩倩，碩士，主治醫師，研究方向：眼表疾病。

基金項目：作者單位：(530021)中國廣西壯族自治區南寧市，廣西壯族自治區人民醫院眼科