原發性青光眼患者手術后使用降眼壓滴眼液的眼表損傷分析

余　韻，江嘉昕，王　梅,胡玉新，范淑賢，宮海軍

作者單位：(510120)中國廣東省廣州市，中山大學孫逸仙紀念醫院1眼科;2體檢中心

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原發性青光眼患者手術后使用降眼壓滴眼液的眼表損傷分析

余韻1，江嘉昕2，王梅1,胡玉新1，范淑賢1，宮海軍1

作者單位：(510120)中國廣東省廣州市，中山大學孫逸仙紀念醫院1眼科;2體檢中心

Ocular surface changes induced by topical intraocular-press-lowering medication in primary glaucoma patients after antiglaucoma surgery

Yun Yu1, Jia-Xin Jiang2, Mei Wang1, Yu-Xin Hu1, Shu-Xian Fan1, Hai-Jun Gong1

Citation:Yu Y, Jiang JX, Wang M,etal. Ocular surface changes induced by topical intraocular-press-lowering medication in primary glaucoma patients after antiglaucoma surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):296-299

摘要

目的：了解原發性青光眼抗青光眼手術后使用降眼壓滴眼液的眼表損傷。

方法：病例對照研究。研究對象在我院就診并接受降眼壓滴眼液并含有苯扎氯銨防腐劑的原發性青光眼(包括原發性閉角型青光眼與原發性開角型青光眼)患者。按照患者是否已接受抗青光眼手術，將患者分為未手術組與手術組，對眼表疾病(ocular surface disease, OSD)的檢測指標進行比較。主要指標：淚膜破裂時間(tear film break-up time，TFBUT)、熒光素角膜染色(點狀角膜炎)。

結果：本研究共有39例72眼原發性青光眼，其中手術組9例14眼，未手術組30例58眼，手術組與未手術組中OSD的比例分別為78%與67%，兩組間差異無統計學意義。手術組TFBUT異常率50%以及點狀角膜炎發生的比例14%與未手術組(分別為54%，5%)比較，均無統計學差異。

結論：原發性青光眼患者行抗青光眼術后，再接受降眼壓滴眼液后的眼表損傷情況與未行手術而接受降眼壓滴眼液者相近。

關鍵詞：眼表疾病；青光眼；藥物

引用：余韻，江嘉昕，王梅,等.原發性青光眼患者手術后使用降眼壓滴眼液的眼表損傷分析.國際眼科雜志2016;16(2):296-299

0 引言

原發性青光眼為全球主要不可逆致盲眼病，預計到2040年，青光眼的患病人數高達1.1億[1]。目前，原發性青光眼的治療主要包括藥物治療與手術治療，藥物治療主要為降眼壓滴眼液，手術治療包括傳統的周邊虹膜切除術、小梁切除術等。此外由于原發性青光眼患者在老年患者中多見，常合并白內障，因此在一些原發性閉角型青光眼患者中也施行單純白內障超聲乳化吸出術以降低眼壓、治療青光眼[2-4]。然而以上手術治療原發性青光眼的絕對成功率在61.5%~95%[4-6]，臨床上有相當多青光眼患者在手術后仍需要使用抗青光眼藥物降低眼壓。由于抗青光眼手術失敗，長期、甚至終生使用降眼壓滴眼液成為大多數青光眼患者降低眼壓、保護視功能的唯一手段。同時，降眼壓滴眼液由于含有BAK防腐劑而產生的眼表損害[7-9]逐漸引起國內外學者的重視，目前此方面國內外的研究主要集中在未行手術、接受滴眼液治療的青光眼患者中，尚無有關抗青光眼手術后使用降眼壓滴眼液的眼表損害研究，為此，本研究通過病例對照研究，收集我院所有使用降眼壓滴眼液的原發性青光眼患者，通過對未手術組以及手術組患者眼表損害情況的比較，了解抗青光眼手術是否增加降眼壓滴眼液對眼表損害的幾率。

1 對象和方法

1.1對象納入標準：連續收集于2013-12/2014-09在我院就診并接受降眼壓滴眼液治療的原發性青光眼患者。所有患者必須接受降眼壓滴眼液時間超過6mo。原發性青光眼包括原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)與原發性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)，診斷參照2014年全國青光眼學組推薦的標準[10]，簡述為POAG的診斷標準為病理性高眼壓[一般認為24h眼壓峰值超過21mmHg,眼底有青光眼的特征性損害(視網膜神經纖維層缺損或視盤形態改變)和(或)視野出現青光眼性損害,房角開放,并排除引起眼壓升高的其他因素]；PACG的診斷標準為原發性房角關閉導致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害。眼表疾病(ocular surface disease，OSD)的診斷參照International Dry Eye Workshop (DEWS)推薦的標準：TFBUT短于10s和(或)出現點狀角膜染色(炎)[11]。排除標準：具有可影響眼表改變的全身或眼部疾患，如類風濕關節炎、Sj?gren綜合征、酒渣鼻、甲狀腺疾病、感染性疾病、瞼緣炎、服用精神類藥物(如抗抑郁或治療失眠)、抗青光眼手術之外的球結膜或角膜手術，使用降眼壓藥物以外的滴眼液等。

1.2方法本研究為病例對照研究。所有患者均接受視力、眼壓、裂隙燈檢查、直接眼底鏡檢查以及Humphrey30-2視野檢查、光學相干斷層成像術以及淚膜破裂時間(tear film break-up time，TFBUT)、熒光素角膜染色。觀察指標包括性別、年齡、眼壓、TFBUT、熒光素角膜染色、青光眼種類、青光眼病程、抗青光眼滴眼液種類、每天點眼次數、眼內手術史。

TFBUT檢查方法及結果判斷標準：采用熒光素鈉淚膜破裂時間方法記錄。方法是在裂隙燈下測量。結膜囊內滴入2%熒光素鈉溶液1滴(約0.01mL),囑被檢者眨眼數次,然后向前平視,不再瞬目,保持睜眼狀態。通過鈷藍色濾光片,用3mm寬的光線來回掃視角膜。用秒表測定出現淚膜破裂的時間。重復測量3次,取平均值。TFBUT等于或超過10s認為正常，TFBUT短于10s認為異常[11]。熒光素角膜染色(點狀角膜炎)檢查及結果判斷標準：采用熒光素溶液染色角膜，角膜表面出現超過1點以上染色被認為有角膜染色[11]。

統計學分析：應用SPSS 16.0統計學軟件進行數據處理。正態分布定量資料采用均數±標準差描述，對于偏態分布的定量資料(如年齡、眼壓等)，則以中位數(四分位間距)描述。正態分布的定量資料兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗(Student’sttest)，非正態分布的定量資料兩組間比較采用WilcoxonW秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)。定性資料的兩組組間比較采用：(1)當總例數大于40，理論頻數大于5，使用Pearsonχ2檢驗；(2)當總例數大于40，理論頻數大于1、小于5，使用χ2檢驗的連續性校正(Yates校正)；(3)當總例數小于40，使用Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料本研究共有39例72眼原發性青光眼，包括POAG 30例57眼，PACG 9例15眼。平均年齡60±19(13~91)歲。病程平均71±56(7~240)mo。眼壓平均18(11.0~26.0)mmHg。男20例38眼(53%)，女19例34眼(47%)。共有9例14眼接受手術(其中1例患者雙眼手術，手術方式不同)，手術方式有手術周邊虹膜切除術1例1眼(PACG)，小梁切除術6例9眼(其中POAG 2例4眼)，白內障超聲乳化吸出術3例4眼(POAG)。手術與研究時間間隔33.64±21.56mo。

2.2抗青光眼滴眼液情況所有降眼壓滴眼液均含BAK防腐劑。抗青光眼滴眼液種類包括：前列腺素衍生物(0.004%曲伏前列腺素)20例38眼(53%)，α受體激動劑(0.2%酒石酸溴莫尼定)10例16眼(22%)，β受體阻滯劑(0.5%噻嗎洛爾或2%鹽酸卡替洛爾)4例6眼(8%)，碳酸酐酶抑制劑(1%布林佐胺)7例13眼(18%)，固定制劑(拉坦前列腺素+馬來酸噻嗎洛爾)10例19眼(26%)。降眼壓滴眼液種類：1種滴眼液 29例53眼(74%)，2種滴眼液10例 18眼(25%)，3種滴眼液1例1眼(1%)，其中1例患者雙眼使用滴眼液不同。每天點眼次數：1次 38眼(53%)，2次 15眼(21%)，3次 18眼(25%)，5次1眼(1%)。

2.3未手術組與手術組臨床資料比較手術組共有9例14眼，其中POAG 5例8眼，PACG 4例6眼，未手術組共有30例58眼，手術組年齡高于未手術組(P=0.035)，藥物使用時間短于未手術組(P=0.024,表1)。

2.4未手術組與手術組眼表損傷比較手術組與未手術組患有OSD的比例分別為78%(7例)與67%(20例)，兩組間差異無統計學意義。手術組TFBUT異常率50%(7眼)，與未手術組異常率53%(31眼)無統計學差異；手術組點狀角膜炎的比例(14%，2眼)雖然高于未手術組(5%，3眼)，但統計學分析卻無差異(表2)。

表1　手術組與未手術組使用降眼壓滴眼液患者臨床資料比較

注：1:均數±標準差，2:中位數(四分位間距)；統計方法：*：獨立樣本t檢驗，#：Pearsonχ2檢

驗及χ2檢驗的連續校正，△：Wilcoxon秩和檢驗，## ：Fisher確切概率法。

表2　手術組與未手術組使用降眼壓滴眼液的眼表損傷比較

注：統計學方法：#：Pearsonχ2檢驗，△ ：Fisher確切概率法。

3 討論

研究抗青光眼手術后使用降眼壓滴眼液的眼表損傷具有重要的臨床意義。因為抗青光眼手術失敗后，降眼壓滴眼液成為大多數青光眼患者降低眼內壓、保護視功能的唯一手段。如果抗青光眼手術后使用滴眼液的眼表損害進一步增多，則會影響到患者用藥的舒適度與依從性，進而影響其眼壓的控制，此時需要干預手段對此類患者進行治療，如可以采用不含防腐劑的人工淚液、盡可能采用固定制劑減少每天點眼次數等[8-9]，從而減少其眼表損傷，挽救患者的視力。

眼表疾病是由于各種原因導致的淚膜功能異常的疾病，其病因包括全身性疾病與用藥、也包括眼部病變如瞼緣炎癥、眼表手術以及眼表用藥等。而本研究患者除使用降眼壓滴眼液以及接受抗青光眼手術外，排除了所有上述可能引起眼表疾病的病因，結果顯示，青光眼患者無論是已手術患者還是未手術患者，在使用降眼壓滴眼液后OSD發生的比例高達78%與67%，遠高于正常人群中干眼的患病率6%~34%[12]，提示本組患者OSD的病因主要為降眼壓滴眼液引起。且未手術組OSD的比例與國外報道結果相似(48%~70.3%)[13-15]。

本研究進一步對眼表損害的體征進行分析，結果顯示兩組患者中均以代表淚膜穩定性的TFBUT異常的發生率較高，手術組與未手術組中分別為50%與53%。而點狀角膜炎的發生率則較低，手術組與未手術組中分別為14%與5%。TFBUT以及點狀角膜炎的發生在手術組與未手術組中同樣無統計學差異。此外，本研究中未手術組TFBUT的發生率與國外報道[13-14]結果相似(31.7%~78%)，而點狀角膜炎的發生率則低于國外的研究結果[15](30.5%)，其間差異可能與人種、樣本量等方面的差異有關。

抗青光眼手術以及白內障超聲乳化手術由于破壞了結膜或角膜結構，也可以引起眼表的改變[16-17]，因此，如果抗青光眼手術后在接受降眼壓滴眼液的治療則可能使眼表損害的發生進一步增多，然而本研究的結果顯示雖然手術組中OSD與點狀角膜炎的比例均高于未手術組，但兩組間并無統計學差異，且TFBUT異常在手術組與未手術組中的發生率相似，提示青光眼患者的手術沒有增加滴眼液的眼表損害幾率。有研究發現，抗青光眼滴眼液引起的眼表損害的發生與使用藥物治療的期限相關[15]，因此本研究中手術組眼表損害的發生與未手術組相似，可能是由于手術組接受滴眼液治療的時間短于未手術組而導致，隨著手術組患者使用降眼壓藥物時間的延長，其發生眼表損害的概率可能進一步增加。

由于本研究手術樣本量較少，尚不能進一步分析各種抗青光眼手術方式后、接受降眼壓藥物的眼表損傷情況。盡管如此，通過本研究的初步分析，結果顯示手術眼與未手術眼的原發性青光眼在接受藥物降眼壓的同時，均可受到降眼壓滴眼液的眼表損傷，且其發生眼表損傷的特點基本相似即以TFBUT縮短較多，而點狀角膜炎的發生率相對較少，提示在臨床中需要常規對接受眼表用藥、降眼壓的患者進行常規眼表的檢查，以及早發現其眼表損傷、治療眼表疾病，減少患者不適感，增加患者依從性，以使眼壓保持穩定，達到保護青光眼視功能、避免失明的目的。

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·臨床研究·

1Department of Ophthalmology;2Physical Examination Center, Sun Yat-Sen Memorial Hospital, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China

Correspondence to:Mei Wang. Department of Ophthalmology, Sun Yat-Sen Memorial Hospital, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China.13724856155@163.com

Received：2015-10-16Accepted：2016-01-13

Abstract

?AIM:To analyze ocular surface changes induced by topical intraocular-press(IOP)-lowering medication in primary glaucoma patients after antiglaucoma surgery.

?METHODS：A case control study. Patients with primary glaucoma (primary angle-closure glaucoma and primary open angle glaucoma) who were treated by a topical IOP-lowering medication containing benzalkonium chloride (BAK) were enrolled. According to either accepted antiglaucoma surgery or not, patients were divided into group with surgery and group without surgery, indicators of ocular surface disease(OSD) were compared between the two groups. Main indicators for outcomes included tear film break-up time (TFBUT) and fluorescein staining of the cornea (punctate keratitis).

?RESULTS：This study collected 39 primary glaucoma cases (72 eyes), in which there were 9 cases (14 eyes) in group with surgery and 30 cases (58 eyes) in group without surgery. There were 78% of the cases in group with surgery suffering from the OSD and 67% in group without surgery. There was no statistically significant difference between the two groups. In group with surgery, TFBUT abnormal rate was 50% and 14% of the cases with punctate keratitis. In group without surgery, the rates were 54% and 5% respectively, and there were no statistical differences between the two groups on the two indicators.

?CONCLUSION：The probability of ocular surface damage in primary glaucoma patients with topical IOP-lowering medication to control IOP after antiglaucoma surgery is similar to that in primary glaucoma patients with topical IOP-lowering medication only.

KEYWORDS:?ocular surface disease;glaucoma;medication

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.26

收稿日期：2015-10-16 修回日期： 2106-01-13

通訊作者：王梅，副主任醫師，碩士研究生導師.13724856155@163.com

作者簡介：余韻，碩士，研究方向：青光眼、視網膜疾病。