不同類型糖尿病黃斑水腫患者視力與黃斑形態的相關性分析

吳秋菊，鄧　青，李　蕊，徐　欣，胡慶軍

作者單位：(100123)中國北京市，民航總醫院眼科

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不同類型糖尿病黃斑水腫患者視力與黃斑形態的相關性分析

吳秋菊，鄧青，李蕊，徐欣，胡慶軍

作者單位：(100123)中國北京市，民航總醫院眼科

Correlation of visual acuity and central macular morphology in different types of diabetic macular edema

Qiu-Ju Wu, Qing Deng, Rui Li, Xin Xu, Qing-Jun Hu

Citation:Wu QJ, Deng Q, Li R,etal. Correlation of visual acuity and central macular morphology in different types of diabetic macular edema.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):303-306

摘要

目的：探討不同類型糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)患者最佳矯正視力與黃斑中心凹形態之間的相關性。

方法：采用單中心非隨機對照臨床回顧性研究。選擇2008-07/2014-01在我院眼科門診就診和內分泌科要求會診診斷為DME的62例103眼患者的臨床資料。采用糖尿病早期治療研究(ETDRS)視力表檢查患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，所有患者行非接觸眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)檢查，并利用光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)確定黃斑中心1mm直徑范圍即中心子域平均厚度(central subfield mean thickness，CSMT)及中心350μm內光感受器內節/外節(IS/OS)及外界膜(external limiting membrane，ELM)反射光帶的完整性。不同類型臨床有意義的糖尿病性黃斑水腫(clinical significant diabetic macular edema，CSME)的BCVA及CSMT分析采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；DME的4種分型的BCVA及CSMT組間差異兩兩比較采用Nemenyi檢驗；與BCVA相關因素分析采用多元回歸分析。

結果：患者103眼中，局限型DME者47眼(45.6%)，彌漫型DME者35眼(34.0%)，缺血型DME者6眼(5.8%)，增生型DME者15眼(14.6%)。不同類型DME患者的BCVA(H=69.167，P<0.01)、CSMT(H=57.113，P<0.01)差異均有顯著統計學意義。不同類型組間兩兩比較：局限性和彌漫性(BCVA：χ2=14.982，P<0.01；CSMT：χ2=14.537，P<0.01)、局限型與缺血型(BCVA：χ2=15.596，P<0.01；CSMT：χ2=15.393，P<0.01)、局限型與增生型(BCVA：χ2=16.567，P<0.01；CSMT：χ2=15.687，P<0.01)及彌漫型與缺血型之間(BCVA：χ2=12.974，P=0.008；CSMT：χ2=13.999，P<0.01)，BCVA和CSMT的差異有統計學意義。多元回歸分析患者的BCVA與CSMT(r=-0.064)、IS/OS及ELM反射光帶的完整性(r=-0.207)、病程(r=-0.082)、DME水腫類型(r=-0.160)相關(P<0.05)；與患者的糖化血紅蛋白(r=-0.885)、眼壓(r=-2.522)、年齡(r=-1.504)、性別(r=-0.595)無相關性(P>0.05)。

結論：不同類型DME在形態學和功能學上具有差異。

關鍵詞：黃斑水腫；糖尿病視網膜病變；中央凹

引用：吳秋菊，鄧青，李蕊，等.不同類型糖尿病黃斑水腫患者視力與黃斑形態的相關性分析.國際眼科雜志2016;16(2):303-306

0 引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一，近年來隨著糖尿病發病率的上升、糖尿病治療的進步和患者壽命的延長，DR的發病率和致盲率逐年增加[1]。其中糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是造成糖尿病患者視力衰退甚至致盲的主要原因之一[2]。糖尿病患者視網膜內屏障如果遭到破壞，導致視網膜毛細血管滲透性增加，局部視網膜增厚并發生水腫，累及黃斑部，即發生DME。早期準確診斷和及時治療DME對保護和改善患者的視功能極為重要。因此，對DME患者進行黃斑部形態學的檢測和分析，對DME病變的影響因素進行全面評估，可為選擇合適的治療方案和時機提供依據。

1 對象和方法

1.1對象選擇2008-07/2014-01在我院眼科門診就診以及內分泌科要求會診按照1985年美國糖尿病視網膜病變早期治療研究組(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)診斷標準診斷為臨床有意義的糖尿病性黃斑水腫(clinical significant diabetic macular edema，CSME)患者共62例103眼，其中男38例57眼，女24例46眼；年齡38~81(平均56.44±7.98)歲；病程5~20(平均11.57±4.53)a；眼壓11~21(平均15.50±1.95)mmHg；均為2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白5.42%~13.26%(平均8.11%±2.42%)。據ETDRS診斷標準將具備以下一項或一項以上標準者定義為CSME：(1)黃斑中心凹500μm范圍內有視網膜增厚或有硬性滲出伴視網膜增厚；(2)至少1視盤直徑(PD)面積的視網膜增厚，其任何部分位于黃斑中心凹1PD范圍內。患者具有以下情況未納入本研究：(1)既往接受過玻璃體腔注射藥物、眼底激光及玻璃體視網膜手術治療者；(2)患有其他眼部疾病如開角型青光眼、白內障嚴重者及其它疾病引起眼底出血者；(3)因年齡、疾病等原因無法配合完成檢查者。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者均進行以下檢查：(1)采用糖尿病早期治療研究視力表行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查。(2)采用Topcon非接觸眼壓儀行眼壓檢查，裂隙燈檢查患者眼部前節情況、滴用1%托品酰胺散瞳后,用間接檢眼鏡檢查患者眼底情況。(3)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)檢查：雙眼散瞳后采用Topcon公司的眼底血管造影儀(Topcon TRC-501X)攝取雙眼熒光素眼底血管造影圖像。(4)OCT檢查：使用Zeiss 3000 OCT掃描儀(Stratus Zeiss Hphrey，德國)，采用“快速黃斑掃描”程序，確定黃斑中心1mm直徑范圍即中心子域平均厚度(central subfield mean thickness，CSMT)，并觀察經中心水平掃描線上小凹范圍即中心350μm內光感受器內節/外節(inner segments/ outer segments，IS/OS)及外界膜(external limiting membrane，ELM)反射光帶的完整性。所有患者在同一天完成OCT及FFA檢查，分別由同一位操作熟練的醫生操作和分析結果。(5)所有入選患者3mo內曾在本院檢查糖化血紅蛋白。

1.2.2 DME的分型參考美國糖尿病視網膜病變早期治療研究小組(early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)的標準將CSME分為4型：(1)局限性黃斑水腫：FFA 可見局部熒光素滲漏；OCT可見黃斑中心凹視網膜輕度增厚伴視網膜全層同質性光反射，中心凹外視網膜無明顯改變。(2)彌漫性黃斑水腫：FFA可見晚期黃斑區呈花瓣狀強熒光滲漏；OCT可見視網膜增厚，黃斑中心凹層間囊樣水腫伴囊腔形成，外層視網膜光反射顯著性降低。(3)缺血型黃斑水腫：FFA可見黃斑中心凹毛細血管無灌注區擴大；OCT可見黃斑中心凹視網膜顯著增厚，視網膜IS/OS及ELM反射光帶的不完整。(4)增生型黃斑水腫：FFA可見黃斑區毛細血管受牽引變直，黃斑中心凹熒光滲漏；OCT可見黃斑前膜、中心凹視網膜增厚。

統計學分析:運用Statistica 7.0進行統計學分析。計量資料集散指標采用均數±標準差。不同類型CSME的BCVA及CSMT分析采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；DME 4種分型的BCVA及CSMT組間差異兩兩比較采用Nemenyi檢驗；與BCVA相關因素分析采用多元回歸分析，以BCVA為應變量，以CSMT、IS/OS及ELM反射光帶的完整性、病程、DME水腫類型、患者的糖化血紅蛋白、眼壓、年齡、性別為自變量進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DME 4種分型患者的BCVA及CSMT的比較患者103眼中，局限型DME 者47眼(45.6%)，彌漫型 DME者35眼(34.0%)，缺血型DME者6眼(5.8%)，增生型DME者15眼(14.6%)。患者103眼的平均BCVA為60.77±15.29字母數，平均CSMT為323.12±95.34μm，不同類型DME患者的BCVA、CSMT差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2 DME 4種分型患者的BCVA及CSMT組間差異比較DME 4種分型的組間比較：局限性和彌漫性、局限型與缺血型、局限型與增生型及彌漫型和缺血型之間BCVA及CSMT的差異有統計學意義(P<0.05)；彌漫型與增生型的BCVA差異有統計學意義(P<0.05)，而CSMT差異無統計學意義(P>0.05)；缺血型與增生型的BCVA及CSMT的差異均無統計學意義(P<0.05，表2)。

2.3影響BCVA相關因素的多元回歸分析多元回歸分析患者的BCVA與CSMT、IS/OS及ELM反射光帶的完整性、病程、DME水腫類型相關，而與患者的糖化血紅蛋白、眼壓、年齡、性別無相關性(表3)。

3 討論

糖尿病黃斑水腫是造成糖尿病患者視力衰退甚至致盲的重要原因。ETDRS將黃斑水腫分為局限型、彌漫型、缺血型和增生型[3]。局限型水腫的可能機制為患者由于高血糖狀態下毛細血管周細胞合成減少、凋亡增加，周細胞的減少引起了代謝性血管內皮缺陷，細胞間連接受損，導致毛細血管的節段性擴張和微動脈瘤，毛細血管通透性發生異常，蛋白性液體滲出到細胞外間隙，形成細胞間的水腫，主要積聚在視網膜外層，OCT圖像顯示視網膜神經上皮均質性增厚。彌漫型水腫患者的滲漏來自廣泛擴張的毛細血管床和微動脈瘤，反映了廣泛血-視網膜內屏障的破壞，由于Henle纖維在黃斑區呈放射狀排列，故滲漏液圍繞無血管區沿Henle纖維排列呈星狀或放射狀，同時水腫的持續存在壓迫Müller細胞及其附近的神經細胞液化壞死導致囊腔形成，OCT圖像示視網膜增厚、黃斑中心凹層間囊樣水腫伴囊腔形成，外層視網膜光射降低。由于長期毛細血管病變導致物質交換受損，使黃斑區毛細血管閉塞形成局部小的無灌注區，同時由于脈絡膜亦缺血致視網膜色素上皮即視網膜外屏障的損害，使脈絡膜毛細血管內的大量液體進入視網膜神經感覺層，視網膜色素上皮泵功能缺損減少了液體從視網膜神經感覺層流向脈絡膜毛細血管，加重黃斑水腫形成缺血型DME。視網膜內、外屏障的破壞使大量血漿來源的炎癥介質(白介素-6、腫瘤壞死因子等)在玻璃體內積聚，刺激玻璃體內的細胞增生、遷移、收縮引起切線方向的牽拉，從而加重黃斑水腫，形成增生型DME[4]。因此，不同類型DME其形成機制、病變程度及黃斑形態有所差異，治療上亦有不同。

表1　DME四種類型患者的BCVA和CSMT比較

分型眼數BCVA(ETDRS字母數)CSMT(μm)局限型DME4776.45±13.03265.12±79.65彌漫型DME3555.31±18.19345.28±102.96缺血型DME622.18±16.18532.35±165.49增生型DME1539.82±15.26369.48±98.64 H69.16757.113P<0.01<0.01

表2　DME 4種分型患者的BCVA及CSMT組間差異比較

以往研究認為，BCVA與黃斑中心凹視網膜厚度相關，不同類型的DME其黃斑中心凹視網膜厚度之間有差異[5]；Sakata等[6]對22例DME患者研究發現：BCVA與CSMT、血管無灌注區面積呈負相關，與黃斑中心凹周圍毛細血管血流速度呈正相關，因而認為黃斑中心凹周圍毛細血管血流速度的減少并且長期作用下，促進了視網膜厚度的增加和DME的發展，進而導致患者的視力下降。楊曉璐等[7]對52例83眼DME患者研究發現：不同類型 DME患者的BCVA、黃斑中心凹視網膜厚度、視網膜敏感度的差異均有統計學意義。除增生型外，其它各型DME患者的LogMAR視力與黃斑中心凹視網膜厚度均呈正相關。本研究亦發現：各型DME患者的BCVA、CSMT差異有統計學意義，局限性和彌漫性、彌漫型和缺血型以及局限型與缺血型之間BCVA及CSMT的差異有統計學意義，提示局限型DME患者視力情況相對較好，黃斑中心凹增厚程度最輕；彌漫型DME較局限型DME患者的視力下降及黃斑水腫程度嚴重；缺血型DME患者的黃斑部形態和功能改變最為嚴重，在上述各項指標上均明顯較其它各型嚴重，而黃斑區格柵光凝有增加局部缺血的風險，故對缺血型DME患者行黃斑區格柵光凝視力預后會更差。而增生型DME，由于增生性改變和玻璃體的機械性牽引是形成水腫的主要原因，對伴有玻璃體后皮質增厚和黃斑區視網膜前牽引的黃斑水腫，選用玻璃體切除術解除黃斑牽引已被廣為接受，而光凝治療對減輕這類患者黃斑水腫的療效并不顯著，治療后視力無明顯提高[8]。

戎芳等[9]對診斷為DME的59例81眼患者研究發現，中心小凹范圍內IS/OS反射光帶的完整性與視力均明顯相關，IS/OS損傷嚴重者視力明顯差，水腫程度重。本研究亦發現患者的BCVA與CSMT、IS/OS及ELM反射光帶的完整性相關。推測當水腫持續存在時Müller細胞及其附近的神經細胞的液化壞死，視網膜內外屏障都被破壞，IS/OS損傷嚴重，水腫程度嚴重，故患者視力明顯差。研究ELM清晰狀態及IS/OS損傷對視力的影響有助于加強對DME視力水平的認識。

表3　影響BCVA相關因素的多元回歸分析

本研究針對不同類型DME患者進行OCT檢查，分析BCVA與CSMT、IS/OS及ELM反射光帶的完整性相關性，發現不同類型DME的BCVA、CSMT存在差異，中心小凹范圍內IS/OS反射光帶的完整性與視力明顯相關。視力、FFA聯合OCT檢查有利于了解DME形態和功能學變化，對黃斑水腫病變程度及類型進行全面的評估，從而指導臨床治療。因此，對DME患者應密切隨訪，積極進行全身及必要的局部治療，可以避免疾病進一步發展。

參考文獻

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7 楊曉璐，鄒海東，許訊. 不同類型糖尿病黃斑水腫患者視網膜敏感度和視力與黃斑厚度相關性分析.中華眼科雜志 2013;49(12):1081-1088

8 Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing Committee, Haller JA, Qin H,etal．Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction.Ophthalmology2010;117(6):1087-1093

9 戎芳，莫賓，劉武.神經上皮層脫離與否DME眼光感受器層完整性與視力的關系.國際眼科雜志 2012；12(8)：2361-2365

·臨床研究·

Department of Ophthalmology, Civil Aviation General Hospital, Beijing 100123, China

Correspondence to:Qing-Jun Hu. Department of Ophthalmology, Civil Aviation General Hospital, Beijing 100123, China. huqingjun193@163.com

Received：2015-10-12Accepted：2016-01-14

Abstract

?AIM:To observe the correlation of visual acuity and central macular morphology in patients with different types of diabetic macular edema (DME).

?METHODS: Presented study was single-center, uncontrolled retrospective clinical study. Sixty-two patients (103 eyes) with DME were included. Best corrected visual acuity (BCVA) was evaluated using early treatment diabetic retinopathy study (ETDRS) vision test chart. All patients were examined by non-contact tonometer, slit lamp, indirect ophthalmoscope, and fundus fluorescein angiography (FFA). Central subfield mean thickness (CSMT) in the macular area of diameter 1mm was measured by optical coherence tomography (OCT).And in the same time the integrity of inner segments/ outer segments (IS/OS) and external limiting membrane (ELM) reflecting light strip of 350μm center horizontal scanning line was investigated by OCT. BCVA and CSMT in different types of DME patients were analyzed using Kruskal- Wallis test. BCVA and CSMT between the two-two groups in different types of DME patients were analyzed using Nemenyi test, and multiple regression analysis was used to analyze the relative factors of BCVA.

?RESULTS: In the 103 eyes, 47 eyes (45.6%) were focal DME, 35 eyes (34.0%) were diffuse DME, 6 eyes (5.8%) were ischemic DME and 15 eyes (14.6%) were proliferative DME. The difference of mean BCVA (H=69.167,P<0.01) and mean CSMT (H=57.113,P<0.01) in different types of DME patients was statistically significant. Comparison of BCVA and CSMT between the two-two groups showed statistically significant difference in focal DME and diffuse DME(BCVA：χ2=14.982，P<0.01；CSMT：χ2=14.537，P<0.01), focal DME and ischemic DME(BCVA：χ2=15.596，P<0.01 ；CSMT：χ2=15.393，P<0.01), focal DME and proliferative DME(BCVA：χ2=16.567，P<0.01；CSMT：χ2=15.687，P<0.01), diffuse DME and ischemic DME(BCVA：χ2=12.974、P=0.008；CSMT：χ2=13.999，P<0.01). By multiple lineal regression analysis, CSMT, the integrity of IS/OS and ELM reflecting light strip of 350μm center horizontal scanning line, the course of disease and the type of DME correlated to BCVA (r=-0.064,-0.207,-0.082 and -0.160, respectively,P<0.05). The glycosylated hemoglobin, intraocular pressure, age and sex were not associated to BCVA (r=-0.885, -2.522, -1.504, and-0.595, respectively, P>0.05).

?CONCLUSION: There are statistically significant differences on macular morphology and vision function among different types of DME patients.

KEYWORDS:?macular edema;diabetic retinopathy;fovea centralis

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.28

收稿日期：2015-10-12 修回日期： 2016-01-14

通訊作者：胡慶軍，女，畢業于北京大學，碩士，主任醫師，研究方向：眼科臨床.huqingjun193@163.com

作者簡介：吳秋菊，女，畢業于天津醫科大學，碩士，主治醫師，研究方向：眼底病。