自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉取不同經線寬度植片的療效比較

胡鄭君，李　婷，葉　凡，郭南春

作者單位：(433000)中國湖北省仙桃市，長江大學附屬仙桃市第一人民醫院眼科

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自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉取不同經線寬度植片的療效比較

胡鄭君，李婷，葉凡，郭南春

作者單位：(433000)中國湖北省仙桃市，長江大學附屬仙桃市第一人民醫院眼科

Curative effect comparison of autologous corneal limbal stem cell transplantation with grafts having different longitude widths for pterygium

Zheng-Jun Hu，Ting Li, Fan Ye, Nan-Chun Guo

Citation:Hu ZJ, Li T, Ye F,etal. Curative effect comparison of autologous corneal limbal stem cell transplantation with grafts having different longitude widths for pterygium.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):313-315

摘要

目的：比較自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉取不同經線寬度結膜植片的療效。

方法：對182例252眼初發翼狀胬肉行翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植，按術中結膜植片的經線寬度分為兩組：小植片組86例110眼，行干細胞移植時取結膜植片經線寬度為3mm；大植片組96例142眼，取結膜植片經線寬度為5mm，術后1、6、12、24mo隨訪，觀察兩組的復發率統計分析其差異。

結果：術后早期(1~12mo)小植片組與大植片組復發率比較無統計學意義(P>0.05),術后遠期(24mo)復發率差異有統計學意義(P<0.05)。

結論：翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉，較大經線寬度的結膜植片可以降低遠期的復發率。

關鍵詞：角膜緣干細胞移植；翼狀胬肉術后復發率；植片的經線寬度

引用：胡鄭君，李婷，葉凡，等.自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉取不同經線寬度植片的療效比較.國際眼科雜志2016;16(2):313-315

0 引言

手術是翼狀胬肉主要治療手段，目前以翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術的效果最好[1]，但術后仍存在一定復發的可能。為此我們對一組翼狀胬肉患者行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術治療中，根據術中所需移植帶角膜緣干細胞結膜植片寬度的不同分為兩組，對兩組患者近、遠期的復發率進行觀察，以探討移植的帶角膜緣干細胞結膜植片寬度與翼狀胬肉術后復發的關系。

1 對象和方法

1.1對象選取我院2011-01/10初發靜止型翼狀胬肉患者182例252眼為研究對象，行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植，術前患者簽署手術知情同意書，均由手術經驗豐富的同一醫生完成。按術中胬肉切除后經線上(角膜緣到淚阜區)鞏膜暴露的寬窄，取移植用結膜植片經線寬度分為3mm組(小植片組)和5mm組(大植片組)。小植片組86例110眼，其中男35例42眼，女51例68眼，年齡37～74(平均55.4±7.3)歲；大植片組96例142眼，其中男50例78眼，女46例64眼，年齡38～72(平均56.7±8.1)歲。兩組患者翼狀胬肉均為鼻側入侵角膜緣內達2.0~5.5mm，其性別、年齡、胬肉大小等方面比較，差異均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

表1　術后1~5d角膜刺激癥狀評分比較±s,分)

1.2方法

1.2.1手術方法兩組均于術前3d給予妥布霉素眼液點眼，3次/d。在手術顯微鏡下，(1)翼狀胬肉切除：5g/L鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉2次后，常規消毒鋪無菌手術巾，開瞼，用20g/L利多卡因注射液0.2mL行胬肉處球結膜下局部浸潤麻醉。于胬肉頸部平行角膜緣將球結膜剪開，分離胬肉體部，將胬肉體與正常球結膜和鞏膜面徹底分離后，確認沒有傷及內直肌后在近淚阜處剪除。用25G針頭于胬肉頭部邊緣外的0.5mm處劃開淺層角膜上皮并環繞全周胬肉頭部，從頭部開始撕除胬肉組織，使角膜創面平整光滑，直至角膜緣，并著重處理角鞏膜緣增生組織后，適量灼燒鞏膜新生血管，止血。(2)角膜緣干細胞移植：依術中胬肉切除后經線上(角膜緣到淚阜區)鞏膜暴露的寬度。小植片組：從下方球結膜區，取經線寬度為3mm的結膜植片，含0.5mm透明角膜緣上皮，其植片長度的兩條邊分別對應角膜緣暴露的長度以及鼻側結膜暴露的長度。大植片組：從下方球結膜區，取經線寬度為5mm的結膜植片，含0.5mm透明角膜緣上皮，其植片長度的兩條邊長度分別對應角膜緣暴露的長度以及鼻側結膜暴露的長度。(3)植片的縫合固定: 將植片平鋪于鞏膜暴露區與球結膜間斷用10-0線帶淺層鞏膜縫合固定4~5針，左氧氟沙星眼用凝膠包扎術眼。

1.2.2術后處理及隨訪兩組患者從術后第1d開始，妥布霉素地塞米松眼液，玻璃酸鈉眼液點眼，4次/d，妥布霉素地塞米松眼液每周減量1次，1mo后停藥，術后9d拆除縫線。術后1wk~1mo內每周隨訪1次,術后1~3mo內每月隨訪1次,之后每3mo隨訪1次，12mo后，6mo隨訪1次，隨訪時間1~24mo。觀察兩組術后角膜刺激癥狀，不同時期的復發率統計分析其差異。

1.2.3觀察指標角膜刺激癥狀評分：無疼痛、異物感者計0分；眼部稍感刺痛，異物感，睜眼狀態下輕度流淚者計1分；眼部刺痛較明顯，室內也畏光，睜眼即流淚，但能忍受者計2分；眼部明顯刺痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣不能忍受者計3分[2]。

療效判定：治愈：角膜手術區光滑潔凈，結膜緣愈合平整無充血，角膜創面上皮覆蓋，無新生血管和胬肉增生；復發：結膜充血明顯、肥厚,結膜下組織增生，角膜創面有新生血管及胬肉增生。

2 結果

2.1術后基本情況兩組術后1d結膜植片輕度水腫，術后2~3d球結膜植片的水腫加重，5~7d逐漸減輕，1~5d左右角膜創面修復，兩組術后第1~2d植片均成活，術后2~3wk，取植片后的結膜缺損區被新生的結膜上皮所覆蓋,均無感染和移植片脫失情況發生。

2.2術后角膜刺激癥狀角膜刺激癥狀評分重復測量方差分析結果顯示：大植片組與小植片組的組間差異性比較有統計學意義(F=113.85,P<0.01),兩組手術后各時間點的評分比較差異有統計學意義(F=508.27,P<0.01)。小植片組內術后2d與術后3d差異比較均無統計學意義(t=1.04,P>0.05),余各時間點差異比較均有統計學意義(P<0.01)，大植片組內各時間點差異比較均有統計學意義(P<0.01)。術后1、2d小植片組較大植片組的角膜刺激癥狀輕，兩組間差異比較均有統計學意義(P<0.05)，術后3、5d兩組間的角膜刺激癥狀比較差異均無統計學意義(P>0.05)。小植片組與大植片組的角膜刺激癥狀均隨時間推移逐漸減輕，9d拆除縫線后兩組的角膜刺激癥狀均基本消失或明顯好轉。兩組術后角膜刺激癥狀評分比較見表1。

2.3術后復發率兩組術后1~12mo復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后24mo隨訪復發率比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后不同時段復發率比較見表2。

3 討論

翼狀胬肉是常見的眼表疾病，其病因和發病機制復雜，比較明確的病因有遺傳和環境因素，發病機制上認為與角膜緣干細胞損害有關，目前手術是其主要治療手段，其中以翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術的效果最好[1-4]，但觀察發現仍有復發的可能。這除與患者遺傳特性和所處環境沒有改變外，考慮還與手術操作存在一定相關性，在翼狀胬肉術中移植用的結膜植片一般要隨著術中鞏膜暴露的大小而變化，為此我們在一組翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術中，依據移植用結膜植片經線寬度為3mm組(小植片組)和5mm組(大植片組)，對兩組術后復發情況進行觀察，結果表明移植用結膜植片經線寬度和翼狀胬肉術后的復發率存在一定相關性。

翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術治療，通過重建角膜緣干細胞，恢復角膜緣的正常解剖和生理功能，但還是不能避免其復發[5-6]，這就說明還有其它因素影響了翼狀胬肉的復發。目前翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術對于帶角膜緣干細胞的結膜植片取多長、多寬，尚無明確定論，而且移植用結膜片寬度與翼狀胬肉術后復發的關系也鮮有報道。通過本文的觀察，我們發現大植片組和小植片組早期(術后1~12mo)復發比例基本一致，而遠期(術后24mo)復發比例低于小植片組，據此我們推測移植帶角膜緣干細胞的結膜植片在經線上的寬窄，可能是影響其術后復發的一個因素。本組患者翼狀胬肉的切除均是首先從其頸部沿角膜緣平行剪開的方式進行的，術中移植用結膜植片的經線寬度除與翼狀胬肉在經線上侵入角膜的大小直接相關外，還與術中對翼狀胬肉體部結膜及其下方纖維增殖組織處理程度有一定關系，如果剪除徹底，那鞏膜暴露的就多，也就需要經線寬度相對較大的結膜片，因此我們推測大植片組能降低翼狀胬肉術后遠期復發比例，可能還主要與術中對翼狀胬肉病變結膜及其下方纖維增殖組織清除相對徹底有關。這也進一步說明，對具有良性增生特性的翼狀胬肉手術治療，一定要盡可能地清除病變組織(也就相應需要大的結膜植片)，以免殘余病變組織因手術創傷性刺激增殖加快而導致復發。

表2　術后不同時段隨訪復發率比較

正常角膜緣干細胞的增殖壓力可以阻止結膜上皮及角膜緣血管向角膜中央方向的移行[5]。角膜緣干細胞是角膜和結膜之間的柵欄與屏障，能有效的阻止新生血管和異常組織細胞增生，使之不能跨越屏障，但屏障一旦被突破，復發將難以避免。在復雜的復發因素中還包括紫外線或其他環境因素造成角膜緣干細胞損傷，也會導致干細胞屏障功能被破壞而致其功能障礙和缺失[7]，但它們不在我們手術所能控制范圍之內。另有研究表明[8]，翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術從不同部位(上方與下方球結膜區)取移植片，術后復發率亦相當。本次研究結果顯示，我們通過取相對較大經線寬度的結膜植片，從手術方面取得了對術后遠期復發率的控制優勢。

另外，從術后的角膜刺激癥狀評分研究結果顯示，大植片組與小植片組的組間差異性比較有統計學意義(F=113.85,P<0.01),兩組手術后各時間點的比較差異有統計學意義(F=508.27,P<0.01)。術后1~2d小植片組有著角膜刺激癥狀及局部充血反應輕等優勢，隨著時間推移，術后3~5d后兩組刺激癥狀差異無統計學意義(P>0.05)。我們考慮，小植片組因取相對較小經線寬度的結膜植片，對眼表損傷亦相對大植片組略小，因此術后早期角膜刺激癥狀略輕，隨著角結膜區的自我修復，兩種術式角膜刺激癥狀均呈逐漸減輕的趨勢，小植片組術后3~5d后患者自覺癥狀方面已無明顯優勢。

翼狀胬肉多位于鼻側，且內直肌附著于距角膜緣約5.5mm之鞏膜面上[9]，大植片組植片經線寬度為5mm，既可以保證了足夠的植片寬度，又不會因縫合固定結膜植片而損傷到內直肌。我們考慮到取超過5mm的結膜植片對眼表的損傷會更大，且縫合固定結膜植片時可能會損傷到內直肌，暫未作此研究。

綜上所述，我們認為翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術中用經線寬度相對較大的結膜植片，對降低術后遠期的復發可能有一定作用。但本研究的設計還不夠嚴密，尤其是復診期間還有不少失訪病例，因此所得結論還有待進一步的驗證。

參考文獻

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2 岳艷菊，吳華.聯合自體角膜緣干細胞移植術和單純切除術治療翼狀胬肉療效比較.中國實用眼科雜志 2014；32(12):1457-1459

3 杜振亞，姜德詠，聶愛光.自體角膜緣上皮移植術治療翼狀胬肉的臨床分析.中華眼科雜志 2002；38(6):351-354

4 邊紅莉.三種不同術式治療翼狀胬肉320例療效觀察.陜西醫學雜志 2014；12:1649-1650

5 劉祖國.角膜緣干細胞研究進展.醫學研究通訊2005；34(3):2-4

6 劉學仁，賀紅麗，吳宇鋒.翼狀胬肉手術三種不同術式的療效分析.眼外傷職業眼病雜志(附眼科手術)2006；28(6):470-471

7 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學.北京:人民衛生出版社 2002：495

8 胡鄭君，李婷.上下自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的療效比較.國際眼科雜志 2015；15(8):1472-1474

9 李紹珍，陳家祺，吳中耀，等.眼科手術學.第2版.北京:人民衛生出版社2008：556

·臨床研究·

Department of Ophthalmology, Xiantao First People’s Hospital Affiliated to Yangtze University, Xiantao 433000, Hubei Province,China

Correspondence to:Zheng-Jun Hu. Department of Ophthalmology, Xiantao First People’s Hospital Affiliated to Yangtze University, Xiantao 433000, Hubei Province,China.7741454@qq.com

Received：2015-10-06Accepted：2016-01-13

Abstract

?AIM: To compare curative effect of autologous corneal limbal stem cell transplantation with grafts having different longitude widths for pterygium.

?METHODS: A total of 182 patients (252 eyes) with initial pterygium accepted pterygium resection combined with corneal limbal stem cell transplantation, all of which were divided into two groups according to longitude width of conjunctival graft during the operations. When performing stem cell transplantation, patients with conjunctival grafts being taken out with longitude widths by 3mm had been classified into small graft group(n=86, 110 eyes), while those with longitude widths by 5mm had been classified into large graft group (n=96, 142 eyes). We observed and statistically analyzed the recurrence rates of the two groups at 1, 6, 12 and 24mo after operations during follow-up period.

?RESULTS: There was no significant difference of recurrence rate between the small graft group and large graft group in early phase (1~12mo) after transplantation (P>0.05), while there was statistically significant difference in long term (24mo) after transplantation (P<0.05).

?CONCLUSION: Conjunctival graft with larger size of longitude width is in favor of reducing the long term recurrence risk after pterygium resection combined with autologous corneal limbal stem cell transplantation.

KEYWORDS:?corneal limbal stem cell transplantation;postoperative recurrence rate of pterygium;longitude widths of graft

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.31

收稿日期：2015-10-06 修回日期： 2016-01-13

通訊作者：胡鄭君.7741454@qq.com

作者簡介：胡鄭君，畢業于長江大學醫學院，學士，主治醫師，研究方向:白內障、青光眼。