飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)治療大泡性角膜病變的療效觀察

趙長(zhǎng)霖，薛春燕，徐歡歡，朱小敏，黃振平

?

飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)治療大泡性角膜病變的療效觀察

趙長(zhǎng)霖，薛春燕，徐歡歡，朱小敏，黃振平

Observation of femtosecond laser-assisted Descemet’s stripping endothelial keratoplasty for bullous keratopathy

Chang-Lin Zhao, Chun-Yan Xue, Huan-Huan Xu, Xiao-Min Zhu, Zhen-Ping Huang

Citation:Zhao CL,Xue CY, Xu HH,etal. Observation of femtosecond laser-assisted Descemet’s stripping endothelial keratoplasty for bullous keratopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):335-338

摘要

目的：評(píng)估飛秒激光輔助的后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)治療大泡性角膜病變的臨床療效及安全性。

方法：回顧性分析2013-03/2014-02在我科住院治療的大泡性角膜病變患者15例16眼，其中男7例7眼，女8例9眼，平均年齡66.3±18.4歲，采用飛秒激光制作薄層角膜內(nèi)皮植片，進(jìn)行后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)。術(shù)后隨訪12mo，觀察角膜刺激癥狀消退、植片恢復(fù)和并發(fā)癥等情況，觀測(cè)指標(biāo)包括最佳矯正視力、眼壓、前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。

結(jié)果:所有患者手術(shù)順利，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后眼壓正常，最佳矯正視力較術(shù)前不同程度提高。角膜刺激癥狀自術(shù)后1d開(kāi)始逐漸減輕，術(shù)后3wk完全緩解。術(shù)后1眼(6%)發(fā)生內(nèi)皮植片脫位，3眼(19%)植片與植床之間存在局灶性層間積液。術(shù)后1mo角膜上皮變光滑，基質(zhì)水腫消退，中央角膜厚度(638±86.51μm)較術(shù)前(811±137.55μm)明顯變薄。隨訪期間，發(fā)生植片急性排斥反應(yīng)和植片內(nèi)皮功能失代償各1眼(6%)。末次隨訪，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為1687±507個(gè)/mm2。

結(jié)論:應(yīng)用飛秒激光輔助后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)治療角膜內(nèi)皮病變，可以個(gè)體化、精確、高效地制作內(nèi)皮植片，手術(shù)安全性高，術(shù)后恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞：飛秒激光；角膜內(nèi)皮移植；后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)；大泡性角膜病變

引用：趙長(zhǎng)霖，薛春燕，徐歡歡，等.飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)治療大泡性角膜病變的療效觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(2):335-338

0 引言

大泡性角膜病變(bullous keratopathy,BK)的傳統(tǒng)治療方法是穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty,PK)[1]。近年來(lái)創(chuàng)建的角膜內(nèi)皮移植術(shù)(endothelial keratoplasty，EK)，選擇性替換病變的內(nèi)皮細(xì)胞，保留健康的上皮和基質(zhì)組織，降低了PK術(shù)中眼內(nèi)容物脫出、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、術(shù)后高散光、移植排斥反應(yīng)等諸多手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為治療角膜內(nèi)皮疾病的首選方法。飛秒激光自2000年應(yīng)用于臨床，在眼科主要用于角膜屈光手術(shù)。鑒于其精確的切削特性，我科近年來(lái)利用飛秒激光制備角膜植片，采用后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)治療大泡性角膜病變，取得滿意療效。同時(shí)，角膜供體剩余組織用于板層角膜移植術(shù)，充分利用了供體材料、緩解我國(guó)角膜供體匱乏的矛盾，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性系列病例研究。選取2013-03/2014-02在我院就診并接受飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)的BK患者共15例16眼，男7例7眼，女8例9眼，年齡44~86(平均66.3±18.4)歲；右眼7例，左眼9例，1例女性為雙眼。所有患者大泡性角膜病變均起因于內(nèi)眼手術(shù)后角膜內(nèi)皮功能失代償，來(lái)我科就診時(shí)距離最近一次內(nèi)眼手術(shù)時(shí)間為4mo~13a。曾行手術(shù)類型有白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)5例6眼，其中1例為雙眼前房型人工晶狀體，晶狀體已取出；青光眼濾過(guò)術(shù)1例1眼；青光眼濾過(guò)術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除術(shù)1例1眼；濾過(guò)手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入術(shù)4例4眼；先后行白內(nèi)障摘除、人工晶狀體植入術(shù)和穿透性角膜移植術(shù)2例2眼；因外傷先后行穿透性角膜移植、白內(nèi)障摘除、人工晶狀體植入術(shù)1例1眼；行虹膜囊腫切除、青光眼引流釘植入術(shù)1例1眼。臨床表現(xiàn)為患眼刺痛、異物感、畏光流淚、視物模糊，裂隙燈檢查可見(jiàn)角膜上皮密布水泡，部分融合成大泡、纖維化，角膜基質(zhì)層水腫，后彈力層皺折。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。角膜供體取自意外死亡者捐獻(xiàn)的新鮮眼球(濕房保存<6h)，供體年齡18~45歲，排除乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等傳染性疾病，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>2500個(gè)/mm2。本研究遵守赫爾辛基宣言。

1.2方法

1.2.1眼部刺激癥狀的評(píng)估分別在術(shù)前及術(shù)后1、3、7、21d對(duì)眼部疼痛、異物感、畏光、流淚等刺激癥狀按等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，無(wú)刺激癥狀評(píng)為0級(jí)，輕度刺激癥狀評(píng)為1+級(jí)，中度刺激癥狀評(píng)為2+級(jí)，嚴(yán)重刺激癥狀評(píng)為3+級(jí)。

1.2.2檢查方法術(shù)前、術(shù)后常規(guī)檢查患者的視力、最佳矯正視力(best-corrected visual acuity,BCVA)、眼內(nèi)壓，裂隙燈顯微鏡觀察角膜及前房反應(yīng)，眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像儀(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)測(cè)量角膜厚度并明確植片位置，角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析儀測(cè)定角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。術(shù)后1wk每天檢查視力、眼壓，觀察植片植床愈合情況、前房反應(yīng)及并發(fā)癥等，以后每周復(fù)查一次，病情穩(wěn)定者隨訪周期倍增，隨訪時(shí)長(zhǎng)12mo。

表1　大泡性角膜病變患者術(shù)前和術(shù)后角膜刺激癥狀分級(jí)頻數(shù)眼

1.2.3手術(shù)方法所有手術(shù)均由同1名手術(shù)醫(yī)生完成。首先利用500-kHz VisuMax飛秒激光系統(tǒng)制備植片。根據(jù)板層角膜移植患者角膜曲率值、病灶深度及病灶大小設(shè)置飛秒激光切削直徑、厚度、邊切角度等參數(shù)，同時(shí)保證外直徑達(dá)7.8~8mm、切削后后板層組織中央厚度在80~120μm，系統(tǒng)軟件版本Keratoplasty Version3.1。激光模式設(shè)為螺旋狀掃描，能量48mJ。取4℃濕房保存的供體眼球固定在眼球座上，根據(jù)角膜直徑選擇合適大小的負(fù)壓吸引環(huán)，將負(fù)壓吸引環(huán)上具有一定曲率的接觸鏡片與角膜緊密接觸。激光投送系統(tǒng)形成的激光束由內(nèi)向外以同心圓方式先對(duì)角膜進(jìn)行設(shè)定平面上的切削，然后進(jìn)行邊緣切削。切削完成后用鑷子取下前板層角膜備用于板層角膜移植，剩下帶少部分基質(zhì)的內(nèi)皮組織用7.8~8mm直徑的環(huán)鉆鉆下作為內(nèi)皮植片。

角膜內(nèi)皮移植手術(shù)步驟：術(shù)眼表面麻醉和球后麻醉。角膜上皮水腫嚴(yán)重或纖維化者刮除上皮，8mm標(biāo)記環(huán)在角膜中央標(biāo)記角膜后彈力膜剝除的范圍。4∶00位角膜緣置灌注頭，前房持續(xù)灌注必施液，上方作2.2mm長(zhǎng)透明角膜切口，進(jìn)入剝離鉤沿標(biāo)記線將后彈力層從后基質(zhì)面剝下。擴(kuò)大角膜切口至4mm，對(duì)側(cè)15°穿刺刀作一輔助切口。用內(nèi)皮植入器將植片從主切口送入前房，停止前房灌注，自輔助切口進(jìn)入內(nèi)皮鑷牽引植片按基質(zhì)面對(duì)基質(zhì)面貼附于標(biāo)記線內(nèi)，前房注入過(guò)濾空氣頂壓固定植片，上皮刮除者配戴角膜繃帶鏡。術(shù)后平臥，直至氣泡吸收；應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素靜脈滴注3~5d，停用靜滴激素后改口服潑尼松20mg/d，每周遞減5mg。術(shù)眼局部點(diǎn)人工淚液，上皮修復(fù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼液和10g/L環(huán)孢素滴眼液；1mo后將妥布霉素地塞米松眼液改為1g/L氟米龍滴眼液，視植片情況逐漸降低點(diǎn)藥頻次直至停藥。

2 結(jié)果

2.1眼部刺激癥狀及角膜上皮修復(fù)情況所有患者成功接受飛秒激光輔助的角膜內(nèi)皮移植術(shù)，其中1例聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)。術(shù)后1d角膜疼痛、畏光、流淚癥狀即開(kāi)始改善，裂隙燈顯微鏡檢查見(jiàn)角膜中央?yún)^(qū)變透明。術(shù)后3d，角膜上皮水泡明顯減少，角膜透明區(qū)域由中央向周邊擴(kuò)展。術(shù)后7d大部分患者角膜刺激癥狀緩解，部分術(shù)眼植床邊緣部位仍存留上皮水泡，伴輕中度角膜刺激癥狀。術(shù)后3wk所有患者角膜刺激癥狀緩解，角膜上皮光整，見(jiàn)表1及圖1。長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中未見(jiàn)角膜刺激癥狀復(fù)發(fā)。

2.2角膜內(nèi)皮植片愈合及功能恢復(fù)情況術(shù)后1d，裂隙燈顯微鏡下見(jiàn)14例15眼患者角膜內(nèi)皮植片位置居中，基質(zhì)層面與植床貼附良好；其中3眼植片與植床之間存在局灶性裂隙或?qū)娱g積液。另有1例1眼PK術(shù)后患者前房氣泡消失，內(nèi)皮植片懸垂于植床后下方，植片水腫。將此例患者送進(jìn)手術(shù)室復(fù)位植片，前房注入空氣泡固定植片；術(shù)后2d發(fā)現(xiàn)植片再次脫位，再次行植片復(fù)位加前房注氣術(shù)，并雙眼繃帶包扎，此后植片緊密貼合。前房中的空氣泡于術(shù)后3~5d全部吸收。植片與植床層間積液于術(shù)后3wk基本吸收，植片與植床緊密貼附(圖2)。術(shù)后1mo，植床基質(zhì)層水腫明顯減輕，中央角膜厚度由術(shù)前的811±137.55μm降至術(shù)后(包括內(nèi)皮植片)的638±86.51μm，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.16,P=0.001)，此后角膜厚度持續(xù)穩(wěn)定。術(shù)前所有患者因角膜水腫及表層粗糙，內(nèi)皮細(xì)胞分析儀檢測(cè)不到內(nèi)皮細(xì)胞，術(shù)后最后一次隨訪時(shí)，該組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)為1687±507個(gè)/mm2。

圖1一大泡性角膜病變患者術(shù)前及術(shù)后早期眼前節(jié)彩照及光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果A：大泡性角膜病變患者術(shù)前，角膜上皮多個(gè)大泡，基質(zhì)水腫混濁，眼內(nèi)細(xì)節(jié)窺不清；前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描顯示角膜增厚，上皮多處泡狀隆起。B：術(shù)后3d，角膜內(nèi)皮植片與植床貼附緊密，大泡部分吸收，前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描顯示內(nèi)皮植片附著處上皮大泡消退，周邊仍見(jiàn)大泡。C:術(shù)后2wk，角膜基本透明，前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描顯示上皮光滑，基質(zhì)水腫消退。

2.3視力情況所有患者術(shù)后視力均有提高，BCVA提高程度差異較大(表2)。最好者視力由術(shù)前的0.05提高至0.8，為1例白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償4mo的78歲女性患者。最差僅由指數(shù)/20cm提高至0.02，為前房型人工晶狀體植入術(shù)后10a的82歲女性患者。81%的術(shù)眼術(shù)后視力維持在0.1~0.3。

2.4手術(shù)并發(fā)癥所有手術(shù)過(guò)程順利，未見(jiàn)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間，所有患者眼壓正常。1例1眼術(shù)后發(fā)生內(nèi)皮植片脫位，植片脫位率為6%。1例1眼(6%)患者在術(shù)后7.5mo時(shí)發(fā)生植片急性排斥反應(yīng)，予以地塞米松2.5mg球結(jié)膜下注射、妥布霉素地塞米松眼液及環(huán)孢素眼液點(diǎn)眼后，排斥反應(yīng)在1wk內(nèi)得以控制，植片恢復(fù)透明。1例1眼(6%)患者在術(shù)后8mo時(shí)發(fā)生植片內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，再次行飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)更換內(nèi)皮植片，術(shù)后視力恢復(fù)。

3 討論

大泡性角膜病變是由于眼內(nèi)手術(shù)、角膜外傷、感染、先天異常等各種原因造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，失去液體屏障和主動(dòng)液泵功能，引起角膜基質(zhì)和上皮下持續(xù)性水腫的一類致盲性眼病[2]。瞬目摩擦造成角膜上皮水泡破潰，上皮從前彈力層廣泛脫離并刺激上皮間的三叉神經(jīng)末梢，從而引起劇烈疼痛、異物感、畏光、流淚等刺激癥狀。近年來(lái)，隨著白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入、玻璃體切割眼內(nèi)填充物充填等內(nèi)眼手術(shù)的普及，我國(guó)BK發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于角膜供體材料嚴(yán)重匱乏，大多數(shù)患者只能用藥物、軟性角膜接觸鏡或羊膜移植、角膜前基質(zhì)針刺[3]等姑息療法暫時(shí)緩解疼痛癥狀，而視力損害加重，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。

后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)[4](descemet’s stripping endothelium keratoplasty,DSEK)是21世紀(jì)新開(kāi)創(chuàng)的一種術(shù)式，取代PK用于治療內(nèi)皮失代償引起的角膜病變，由深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)(deep lamellar endothelial keratoplasty,DLEK)[5]發(fā)展而來(lái)。DLEK植片和植床界面光滑度差，層間混濁影響術(shù)后視力恢復(fù)，并且手術(shù)操作復(fù)雜、術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞丟失嚴(yán)重[6]；DSEK僅對(duì)后彈力層進(jìn)行移植，手術(shù)操作簡(jiǎn)化，安全性提高。隨著微型角膜刀的應(yīng)用，內(nèi)皮供體的采集實(shí)現(xiàn)機(jī)械自動(dòng)化，國(guó)外眼庫(kù)開(kāi)始提供分離好的內(nèi)皮植片，因此，角膜后彈力層撕除自動(dòng)角膜刀取材內(nèi)皮移植術(shù)(Descemet’s stripping automated endothelium keratoplasty,DSAEK)[7]成為當(dāng)前國(guó)際上主流EK術(shù)式。

飛秒激光是一種高精度、微創(chuàng)傷、可穿過(guò)透明組織的脈沖式激光，其在屈光矯正術(shù)中切削的角膜瓣厚度精確、形態(tài)規(guī)整、界面光滑，因此，我們嘗試?yán)蔑w秒激光制備內(nèi)皮植片、采取DSEK術(shù)式治療BK患者。我們發(fā)現(xiàn)飛秒激光是在AS-OCT引導(dǎo)、計(jì)算機(jī)程序控制下工作，只要準(zhǔn)確輸入切割參數(shù)，角膜切削迅速、安全，植片制備在數(shù)分鐘內(nèi)輕松完成，成功率100%。飛秒激光應(yīng)用于角膜移植術(shù)的另一大優(yōu)勢(shì)是切割精度高，達(dá)1μm，可以根據(jù)設(shè)計(jì)制作厚度精確的植片。對(duì)EK手術(shù)療效的總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)皮植片厚度不超過(guò)130μm時(shí)，患者術(shù)后視力與植片的厚度呈負(fù)相關(guān)[8]。而這個(gè)厚度，對(duì)于手工取材或者用角膜板層刀制備植片都將大大增加內(nèi)皮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。我們開(kāi)展飛秒激光輔助DSEK時(shí)，在確保不穿孔的前提下盡可能薄的設(shè)計(jì)植片切割參數(shù)，以觀術(shù)后療效。另外，一只角膜去除薄層內(nèi)皮植片后剩下的基質(zhì)組織可用于治療前基質(zhì)層病變患者；飛秒激光的精確切削功能使一個(gè)角膜供體常規(guī)同時(shí)用于兩個(gè)患者成為可能，可緩解發(fā)展中國(guó)家角膜供體短缺的供需矛盾。

圖2前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描顯示一左眼飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)后，角膜植片與植床之間裂隙自行愈合過(guò)程A:術(shù)后7d； B:術(shù)后2wk； C:術(shù)后3wk；D:術(shù)后3wk裂隙局部掃描；E:術(shù)后4wk。

本組患者術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后1d角膜上皮及基質(zhì)水腫開(kāi)始消退，角膜刺激癥狀逐漸緩解，提示內(nèi)皮細(xì)胞在移植后24h內(nèi)即開(kāi)啟液泵功能。部分患者術(shù)后早期植床與植片之間存在局灶性裂隙，未經(jīng)特殊處理，3wk內(nèi)自行吸收，內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)。隨訪1a，角膜保持透明，刺激癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與DSAEK術(shù)后相當(dāng)[9]。本研究中患者術(shù)后視力大部分維持在0.1~0.3，較國(guó)外報(bào)道的EK術(shù)后視力差[10]。分析原因，是由于本組病源選自各種內(nèi)眼手術(shù)后內(nèi)皮功能失代償人群，這些患者多在病情發(fā)展至非常嚴(yán)重、病程遷延數(shù)年甚至十余年才尋求手術(shù)，既往的手術(shù)或原發(fā)病導(dǎo)致眼內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂、視神經(jīng)萎縮等，決定了視功能提高程度有限。近期有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，角膜板層刀取材的DSAEK較飛秒激光制瓣的DSAEK術(shù)后視力好，但是兩者在角膜散光度、屈光度和內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)方面無(wú)差異，病理組織學(xué)檢查也未發(fā)現(xiàn)飛秒激光對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷跡象。Rosa等[12]利用飛秒激光聯(lián)合板層刀制作厚度小于100μm的超薄內(nèi)皮植片進(jìn)行DSEK，取得非常好的視力和內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)。因此，對(duì)于不同取材方式的DSEK術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)劣，有待選擇更多條件相似的患者進(jìn)行病例對(duì)照研究。

表2　大泡性角膜病變患者術(shù)前及術(shù)后1a最佳矯正視力

角膜內(nèi)皮移植術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是植片脫位。既往文獻(xiàn)認(rèn)為植片脫位與手術(shù)方式有關(guān):由于植片與植床之間無(wú)縫合固定，界面越光滑，摩擦力越小，植片越易脫離，因此脫位率總趨勢(shì)是DSAEK>DSEK>DLEK[13]，早期DSAEK的脫位率高達(dá)50%[14-15]。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，植片送入前房、內(nèi)皮面朝向虹膜展開(kāi)后，停止前房灌注，植片會(huì)主動(dòng)吸附到植床上。受體的后彈力層剝離越完整，基質(zhì)層界面越光滑，越容易貼附，且貼附牢固。推測(cè)與植片薄、伸展性好，易隨形于植床的角膜后曲率有關(guān)。從AS-OCT影像上推測(cè)，厚內(nèi)皮植片與植床不易緊密貼附，一旦出現(xiàn)界面間隙，層間積液加上植片自身的重力作用會(huì)使植片脫離范圍越來(lái)越大、直至完全脫位。我們的植片厚度為80~120μm，愈后AS-OCT顯示植片與植床界面成線狀，即使早期的植片皺折處隨著時(shí)間的延長(zhǎng)也逐漸恢復(fù)平滑。本組手術(shù)唯一的植片脫位，發(fā)生在PK術(shù)后合并人工晶狀體眼的患者。其脫位原因是PK的植片植床界面存在瘢痕，導(dǎo)致EK的植床界面欠平整、植片貼附不緊密，加上前房氣泡吸收過(guò)快、未能發(fā)揮有效的頂壓固定作用。該病例經(jīng)過(guò)兩次前房注氣術(shù)，最終植片復(fù)位。但是，多次眼內(nèi)操作對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷不可避免，該患也成為本組唯一植片內(nèi)皮功能失代償病例。本組病例手術(shù)過(guò)程中無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，因此，飛秒激光輔助的DSEK術(shù)操作更簡(jiǎn)單、安全性更高。

綜上所述，飛秒激光輔助的后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)是一種安全、有效的治療角膜內(nèi)皮疾病的手術(shù)方式。利用飛秒激光制作內(nèi)皮植片，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作、縮短了手術(shù)時(shí)間；植片厚度精確、可控，安全性高；可以常規(guī)將一只角膜分成兩個(gè)植片，充分利用供體材料。但是，由于系統(tǒng)軟件的限制，目前飛秒激光只能從角膜前表面開(kāi)始計(jì)算切削厚度，這種切削模式保證前板層植片厚度均一，而內(nèi)皮植片中央薄周邊厚。這種內(nèi)皮植片形態(tài)并不影響內(nèi)皮功能發(fā)揮，但是，如果能改進(jìn)飛秒激光系統(tǒng)軟件，使在制作內(nèi)皮植片時(shí)從角膜后表面開(kāi)始計(jì)算切割厚度，可能更符合角膜的生理結(jié)構(gòu)。

參考文獻(xiàn)

1 Dobbins KR, Price FW Jr, Whitson WE. Trends in the indications for penetrating keratoplasty in the midwestern United States.Cornea2000;19(6):813-816

2 葛堅(jiān). 眼科學(xué). 第1版. 北京:人民衛(wèi)生出版社2005:194

3 王超慶, 李燕飛, 程秀春, 等. 角膜基質(zhì)針刺聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療大泡性角膜病變. 國(guó)際眼科雜志 2014;14(6):1127-1129

4 Melles GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP. A technique to excise the descemet membrane from a re-cipient cornea (descemetorhexis).Cornea2004;23(3):286-288

5 Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: early clinical results.Cornea2001;20(3):239-243

6 Fillmore PD, Sutphin JE, Goins KM. Visual acuity, refractive error, and endothelial cell density 6 and 12 months after deep lamellar endothelial keratoplasty.Cornea2010;29(6):601-606

7 Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty.Cornea2006;25(8):886-889

8 Neff KD, Biber JM, Holland EJ. Comparison of central corneal graft thickness to visual acuity outcomes in endothelial keratoplasty.Cornea2011;30(4):388-391

9 Yokogawa H, Kobayashi A, Yamazaki N,etal. Descemet’s stripping and non-Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty for microcornea using 6.0 mm donor grafts.ClinOphthalmol2013;7:1951-1956

10 Busin M, Madi S, Santorum P,etal. Ultrathin descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: two-year outcomes.Ophthalmology2013;120(6):1186-1194

11 Heinzelmann S, Maier P, Bohringer D,etal. Visual outcome and histological findings following femtosecond laser-assisted versus microkeratome-assisted DSAEK.GraefesArchClinExpOphthalmol2013;251(8):1979-1985

12 Rosa AM, Silva MF, Quadrado MJ,etal. Femtosecond laser and microkeratome-assisted Descemet stripping endothelial keratoplasty: first clinical results.BrJOphthalmol2013;97(9):1104-1107

13 Terry MA, Ousley PJ. Small-incision deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK): six-month res-ults in the first prospective clinical study.Cornea2005;24(1):59-65

14 Price FW Jr, Price MO. Descemet’s stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes: Early challenges and techniques to enhance donor adherence.JCataractRefractSurg2006;32(3):411-418

15 Basak SK, Basak S. Complications and management in Descemet’s stripping endothelial keratoplasty: analysis of consecutive 430 cases.IndianJOphthalmol2014;62(2):209-218

·臨床報(bào)告·

Foundation item:National Natural Science Foundation of China (Youth Project, No.81200676)

Department of Ophthalmology, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Jinling Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Zhen-Ping Huang. Department of Ophthalmology, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command, Jinling Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China. zhenpingh@126.com

Received：2015-09-24Accepted：2016-01-18

Abstract

?AIM: To evaluate the clinical effects and safety of femtosecond laser-assisted endothelial keratoplasty in bullous keratopathy.

?METHODS:It was a retrospective case series study. Fifteen consecutive patients (16 eyes) with bullous keratopathy at Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command underwent Descemet’s stripping endothelial keratoplasty whose donor grafts were dissected by a femtosecond laser from March 2013 to February 2014.The corneal irritation symptoms and the attachment of endothelial grafts were evaluated during the 12mo follow-up period. Clinical data of the best-corrected visual acuity, intraocular pressure, anterior segment optical coherence tomography and endothelial cell count were reviewed.

?RESULTS: The surgical procedures for all the cases were successful and no intraoperative complication developed. The corneal irritation symptoms began relieving on 1d postoperatively and fully recovered in 3wk and never relapsed during the follow-up period. The grafts were well attached to the host except for one dislocation (6%) which was relocated and well attached afterward. Fluid leakage between the local graft-host interface occurred in three eyes(19%) and absorbed spontaneously in 3wk.At postoperative 1mo, the corneal epithelium became smooth and the edema of corneal stroma dissolved. The central corneal thickness thinned out from preoperative 811±137.55μm to postoperative 638±86.51μm. During the follow-up period, acute rejection and graft endothelial decompensation was observed in one eye(6%) respectively. At the final follow-up, endothelial cell density was 1687±507cells/mm2.

?CONCLUSION:The femtosecond laser-assisted Descemet’s stripping endothelial keratoplasty is a safe and effective technique for corneal endothelial decompensation, which may yield thin individualized grafts efficiently and precisely.

KEYWORDS:?femtosecond laser;endothelial keratoplasty；Descemet’s stripping endothelial keratoplasty；bullous keratopathy

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.37

收稿日期：2015-09-24 修回日期： 2016-01-18

通訊作者：黃振平,博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：角膜病、白內(nèi)障、屈光.zhenpingh@126.com

作者簡(jiǎn)介：趙長(zhǎng)霖，博士，主治醫(yī)師，研究方向:角膜病、葡萄膜炎、眼底病。

基金項(xiàng)目：作者單位：(210002)中國(guó)江蘇省南京市,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院金陵醫(yī)院眼科