前段玻璃體切除在超聲乳化白內障手術中的應用和體會

曾曉波，劉玉華

作者單位：1(553001)中國貴州省六盤水市人民醫院眼科；2(510170)中國廣東省廣州市，中山大學中山眼科中心

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前段玻璃體切除在超聲乳化白內障手術中的應用和體會

曾曉波1，劉玉華2

作者單位：1(553001)中國貴州省六盤水市人民醫院眼科；2(510170)中國廣東省廣州市，中山大學中山眼科中心

Application and experience of anterior vitrectomy in phacoemulsification

Xiao-Bo Zeng1，Yu-Hua Liu2

Citation:Zeng XB, Liu YH. Application and experience of anterior vitrectomy in phacoemulsification.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):349-351

摘要

目的:觀察及探討超聲乳化白內障術中后囊膜破裂或晶狀體懸韌帶離斷致玻璃體脫出使用前段玻璃體切除術的療效及并發癥。

方法:回顧性分析28例35眼白內障患者在超聲乳化人工晶狀體植入術中出現后囊膜破裂或晶狀體懸韌帶離斷致玻璃體脫出時采用前段玻璃體切除術的處理過程，觀察術后視力及并發癥，總結經驗體會。

結果:通過前段玻璃體切除術，及時、準確處理超聲乳化白內障手術中后囊膜破裂或懸韌帶離斷致玻璃體脫出，效果較為滿意。

結論:前段玻璃體切除術對超聲乳化白內障手術中后囊膜破裂或懸韌帶離斷致玻璃體脫出療效好，并無嚴重并發癥的發生，是一種行之有效的手術方式。

關鍵詞：前段玻璃體切除術；后囊膜破裂；懸韌帶離斷；玻璃體脫出

引用：曾曉波，劉玉華.前段玻璃體切除在超聲乳化白內障手術中的應用和體會.國際眼科雜志2016;16(2):349-351

0 引言

白內障屬常見病、多發病，白內障超聲乳化技術日臻完善。雖技術、設備不斷改進、提高，然而囊膜破裂，懸韌帶離斷，晶狀體核下沉等并發癥仍無法完全避免。手術過程中一旦出現并發癥，及早發現，保持冷靜，及時選擇適宜的處理方式是保證術眼取得良好預后的關鍵。隨著眼科顯微設備的迅速發展，超聲乳化、前段玻璃體切割一體機在處理超聲乳化白內障手術過程中后囊膜破裂或懸韌帶離斷致玻璃體脫出取得了滿意的效果，現將我們處理的28例病例報告如下。

1 對象和方法

1.1對象選取于2013-04/2015-03在中山大學眼科中心行超聲乳化白內障手術聯合前段玻璃體切除術的患者28例35眼，其中年齡小于3歲無法配合視力檢查者8例14眼，可配合視力檢查者20例21眼。術前視力均小于0.1，術前眼壓指測Tn,可配合檢查者非接觸式眼壓測量均在9~24mmHg(1mmHg=0.133kPa)。先天性白內障18眼；晶狀體脫位13眼(其中有2眼在術中發現脫位)，脫位范圍≤1個象限的8眼，>1~2個象限5眼；外傷性白內障4眼。

1.2方法

1.2.1器械及術前準備手術器械均使用Infiniti超聲乳化儀，包括前段玻璃體切除功能。所有手術均由同一名醫師完成,小兒均予靜脈全身麻醉+眼表滴用愛爾凱因3次麻醉，成年患者予眼表滴用愛爾凱因3次麻醉。

1.2.2手術方法及術中情況先天性白內障18眼，雙眼患兒手術均同期進行，常規行上直肌懸吊，正上方透明角膜約1mm行長度為3.2mm的角鞏膜隧道切口，前房內注入黏彈劑(透明質酸鈉)，前囊連續環形撕囊(ACCC)大小約5mm×5mm,用沖洗針頭注入平衡鹽溶液(BSS)行水分離，I/A系統吸除晶狀體皮質及核，后囊連續環形撕囊(PCCC)大小為3mm×3mm，玻璃體切割器切除前段玻璃體，前房及囊袋內注入黏彈劑后，睫狀溝內或囊袋內植入后房型人工晶狀體。其中年齡小于3歲14眼嬰幼兒先天性白內障因不適宜Ⅰ期植入人工晶狀體，Ⅰ期未行人工晶狀體植入。

晶狀體脫位的13眼未行上直肌懸吊，做顳側透明角膜長度為3.2mm的隧道切口，顳上方透明角膜做輔助切口，前房內注入黏彈劑，做ACCC大小約5mm×5mm,充分水分離，使晶狀體核完全游離于囊袋內，脫位1個象限的8眼，用劈核鉤保護脫位處赤道部的囊袋，超聲乳化探頭在遠離脫位區行超聲乳化，再用劈核鉤輕柔的勾住脫位區囊袋的邊緣抽吸脫位區囊袋內的殘余皮質。其中有1眼脫位區囊袋內的皮質難以吸除，予先行植入人工晶狀體后再抽吸脫位區殘余皮質。玻璃體切割器徹底切除脫出到前房及囊袋內的玻璃體，在前房及囊袋內注入黏彈劑，于囊袋內植入后房型人工晶狀體，調整人工晶狀體襻的位置與脫位方向一致。對脫位>1~2個象限的5眼均縫襻固定人工晶狀體于睫狀體溝內。

外傷性白內障4眼做顳側透明角膜長度為3.2mm的隧道切口，顳上方透明角膜做輔助切口，根據前囊破損情況做開罐式截囊或撕囊鑷撕囊，盡量保留前囊膜，囊袋內超聲乳化吸除晶狀體皮質，見后囊均有不同程度的破損及玻璃體脫出，用前段玻璃體切割器徹底切除脫入前房內及視軸區前1/3的玻璃體，睫狀溝內植入后房型人工晶狀體。其中1眼因年齡小于3歲Ⅰ期未行人工晶狀體植入。所有患者行前段玻璃體切除時負壓為100~200mmHg,切割頻率為450次/min，灌注瓶高60~70cm。

1.2.3術后處理及隨訪術畢時前房內均注入頭孢呋辛鈉注射液1mg/0.1mL。術后常規予妥布霉素地塞米松眼膏包扎術眼，第2d開放術眼局部應用妥布霉素地塞米松眼液。隨訪3mo內行視力、非接觸式眼壓、裂隙燈及散瞳眼底檢查。

2 結果

2.1術后并發癥3眼術后眼壓升高(均大于30mmHg)，2眼未予特殊處理眼壓自行恢復到20mmHg以下，1眼予20%甘露醇注射液靜滴后眼壓控制在15mmHg以下。2眼角膜水腫，后彈力層皺褶經局部應用妥布霉素地塞米松眼液后痊愈。1眼出現前房纖維素性滲出，予局部滴用妥布霉素地塞米松及加用10g/L阿托品眼膏擴瞳治療后痊愈。1眼術后3mo出現玻璃體混濁、人工晶狀體夾持，Ⅱ期手術后視力得以改善。所有患者均未出現視網膜脫離、黃斑水腫、視神經萎縮、眼內炎等嚴重并發癥。

2.2術前術后視力情況術前所有患眼(錄入21眼視力情況，其余14眼因不能配合視力檢查未錄入結果)視力均小于0.1，術后3mo術眼視力較術前有顯著提高(表1)。

表1　術前術后最佳矯正視力眼

3 討論

玻璃體脫出是后囊膜破裂和懸韌帶斷裂常見的結果，隨著眼科顯微手術的發展，超聲乳化在國內的開展和普及，醫師的手術技巧愈來愈成熟，據報道，因操作致后囊膜破裂僅為2%[1]。除了手術者技術不嫻熟、操作粗暴引起的后囊膜破裂、晶狀體懸韌帶離斷致玻璃體脫出，一些特殊類型的白內障本身就存在后囊膜破裂、晶狀體懸韌帶離斷的危險，如：高度近視、青光眼、糖尿病、葡萄膜炎等并發的白內障，此類白內障核硬度高，韌性大，囊膜薄而脆，多伴玻璃體液化和懸韌帶脆弱，在超聲乳化過程中難以分離碎核及劈核，撕囊時易致后囊膜破裂和懸韌帶離斷，導致玻璃體脫出。先天性或外傷性白內障許多伴有后囊膜的破裂和晶狀體位置的異常。本次研究未出現因操作所致后囊膜破裂和懸韌帶離斷，有2眼在術中發現懸韌帶離斷，所以在術前應做好充分的準備，如散瞳檢查。對手術中可能存在的問題要有清醒的認識，針對不同的困難要采取適當的應對措施，對于已經存在懸韌帶離斷晶狀體脫位的患者，或需要撕除后囊的患者及存在后囊破裂的患者，術者更要擬定好手術方案，對術中可能出現的并發癥做出及時有效的處理。隨著白內障超聲乳化技術的不斷發展提高，手術安全性高，時間短，并發癥少，但一旦術中出現晶狀體震蕩、下沉，前房加深，后囊膜變清亮或褶皺，瞳孔變形，皮質卷邊，植入的人工晶狀體移位，說明有后囊膜破裂或晶狀體懸韌帶離斷致玻璃體脫出，使手術無法按照正常的步驟進行，如處理不及時得當易引起沉核、切口愈合不良、葡萄膜炎、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離、瞳孔變形移位、眼內炎等嚴重并發癥影響術后視力。本次研究術后3mo 1眼出現玻璃體混濁，人工晶狀體夾持，考慮因未及時徹底的切除脫入前房及囊袋內的玻璃體所致。在超聲乳化術中，玻璃體脫出可出現在任何階段，正確處理脫出玻璃體和殘留晶狀體核與皮質，恢復和重建囊袋與囊膜解剖穩定性至關重要[2]。清除玻璃體的方法很多，但最為理想的方法當屬前段玻璃體切割術[3]。一旦懷疑有玻璃體脫出時，應馬上停止所有操作，不要立即退出超乳針頭，從側切口退出第二器械，并從側切口緩緩注入黏彈劑，防止玻璃體進一步溢出并維持前房穩定，注意勿擾動前房內的玻璃體，從原切口伸入玻璃體切割頭，灌注壓力不易過大，頻率可調至450次/min，以減少對玻璃體的牽拉。切除前段玻璃體力求徹底，需按由左向右(或由右向左)、由淺入深的順序，逐一將脫入前房的玻璃體切除[3]。觀察瞳孔復圓或在前房注入空氣，如氣泡無變形說明脫出玻璃體已清除干凈，再根據具體情況選擇人工晶狀體的植入時機及位置。如果后囊膜破裂約1～2mm，可用玻切頭以蠶蝕法呈同心圓擴大后囊口再聯合前段玻璃體切除，可有效預防后囊膜的混濁。在植入人工晶狀體時發生后囊膜破裂致玻璃體脫出，可在植入人工晶狀體后行前段玻璃體切除術，如不成功，應取出人工晶狀體先行玻璃體切除。使用前段閉合式玻璃體切除術，能在形成前房的前提下，徹底清除殘留的晶狀體皮質，不損傷角膜，也不會因牽引玻璃體而導致術后視網膜脫離，防止了術后玻璃體條索黏附手術切口和前房玻璃體存留引起的并發癥，保護了殘留的晶狀體后囊，為后房型人工晶狀體的植入提供了條件[4], 可確保手術的順利完成，減少嚴重并發癥的發生并獲得較好的術后視力。

前段玻璃體切除術具有應用廣泛、易掌握、操作較簡單、對器械要求不高、一般超聲乳化機可配有、易推廣的特點，但對手術醫師的技術要求更高，要求手術設計方案更加合理。 本次研究獲得了滿意的效果，但仍存在不足之處，如研究對象中有8例14眼因年齡小于3歲無法配合視力檢查影響術后視力的評估，其次研究對象數量較少，研究時間較短，仍需大樣本的長期隨訪觀察來驗證手術的安全性及遠期效果。

參考文獻

1 林振德.晶狀體屈光手術學.北京：科技出版社2003:151

2 孫進修，張金嵩，王慧琴.復雜的開放性眼外傷的早期玻璃體切除術.眼外傷職業眼病雜志2007;29(1)：9-10

3 何守志.超聲乳化白內障手術學.中國醫藥科技出版社2000: 260-261

4 Peyman G，Sanders D.Management of vitreous loss during cataract surgery.OphthalmicSurgLasersImagingRetina1977;8:40-41

新書推薦

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(陳之昭教授供稿)

·臨床報告·

1Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Liupanshui, Liupanshui 553001, Guizhou Province, China;2Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510170, Guangdong Province, China

Correspondence to:Yu-Hua Liu. Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510170, Guangdong Province, China. eyeliuyh@126.com

Received：2015-10-12Accepted：2016-01-18

Abstract

?AIM: To observe and discuss the clinical application and effect of anterior vitrectomy in phacoemulsification for the treatment of vitreous prolapse caused by posterior capsular rupture or suspensory ligament transection.

?METHODS:Retrospective analysis of 28 cases(35 eyes) with cataract in whom vitreous prolapse caused by posterior capsular rupture or suspensory ligament transection occurred in phacoemulsification and intraocular lens implantation and anterior vitrectomy were performed was conducted.

?RESULTS:Anterior vitrectomy for timely and accurate treatment for vitreous prolapse caused by posterior capsular rupture or suspensory ligament transection occurred in phacoemulsification was satisfied.

?CONCLUSION: Anterior vitrectomy has good curative effect for vitreous prolapse caused by posterior capsular rupture or suspensory ligament transection occurred in phacoemulsification and is effective with less severe complications.

KEYWORDS:?anterior vitrectomy;posterior capsular rupture;lens suspensory ligament transection;vitreous prolapse

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.41

收稿日期：2015-10-12 修回日期： 2016-01-18

通訊作者：劉玉華，女，畢業于中山醫科大學，副主任醫師，副教授，研究方向：白內障. eyeliuyh@126.com

作者簡介：曾曉波，女，畢業于遵義醫學院，本科，主治醫師，研究方向：白內障、眼底病。