知覺性斜視的臨床特點(diǎn)及手術(shù)效果

覃銀燕，戴鴻斌，蔡春艷，黃華林

作者單位：(430063)中國湖北省武漢市，武漢愛爾眼科醫(yī)院小兒眼科

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知覺性斜視的臨床特點(diǎn)及手術(shù)效果

覃銀燕，戴鴻斌，蔡春艷，黃華林

作者單位：(430063)中國湖北省武漢市，武漢愛爾眼科醫(yī)院小兒眼科

Clinical feature and surgery treatment for sensory strabismus

Yin-Yan Qin, Hong-Bin Dai, Chun-Yan Cai, Hua-Lin Huang

Citation:Qin YY, Dai HB, Cai CY,etal. Clinical feature and surgery treatment for sensory strabismus.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):378-381

摘要

目的：分析知覺性斜視的臨床特點(diǎn)及手術(shù)效果。

方法：分析2012-01/2013-06我科收治的178例知覺性斜視患者的臨床資料，包括知覺性斜視的類型，斜視眼視力障礙的病因，斜視度數(shù)分布，觀察術(shù)后眼位及復(fù)視現(xiàn)象。

結(jié)果:知覺性斜視178例中知覺性外斜視123例(69.1%)，知覺性內(nèi)斜視55例(30.9%)，知覺性斜視中109例為屈光參差性弱視，123例知覺性外斜視的平均斜視度為69.32△，其中78例合并垂直斜視，55例知覺性內(nèi)斜視的平均斜視度為56.45△，其中26例合并垂直斜視。術(shù)畢6例患者出現(xiàn)復(fù)視，均于2wk內(nèi)消失。手術(shù)設(shè)計(jì)按內(nèi)斜欠矯10△左右，外斜過矯10△左右，術(shù)后眼位±10△內(nèi)為正位，所有患者均行斜視眼手術(shù)，超過60△者按超常量一截一退手術(shù)設(shè)計(jì)，術(shù)后1a隨訪，178例斜視患者中138例術(shù)后眼位達(dá)到正位。

結(jié)論:知覺性外斜視較知覺性內(nèi)斜視更為常見，知覺性斜視最常見的病因?yàn)榍鈪⒉钚匀跻暎ǔＰ币暥葦?shù)較大，且常合并垂直斜視，知覺性斜視手術(shù)可以較好的改善斜視外觀，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：知覺外斜視;知覺性內(nèi)斜視;手術(shù)

引用：覃銀燕，戴鴻斌，蔡春艷，等.知覺性斜視的臨床特點(diǎn)及手術(shù)效果.國際眼科雜志2016;16(2):378-381

0 引言

知覺性斜視又稱廢用性斜視，繼發(fā)性斜視，其定義為由于各種先天性或獲得性單眼視力障礙，使知覺性融合遭到部分或全部破壞而導(dǎo)致的斜視，關(guān)于這類斜視的常見發(fā)病原因，斜視度數(shù)分布，合并垂直斜視的特征，斜視術(shù)后正位率，相關(guān)文獻(xiàn)報告的不多，現(xiàn)將我院2012-01/2013-06診斷為知覺性斜視的178例住院病例進(jìn)行研究分析，探討其臨床特點(diǎn)及手術(shù)效果。

表1　斜視眼視力損害病因分布例

表2　知覺性斜視患者水平斜視手術(shù)矯正方式

表3　合并垂直斜視的知覺性斜視垂直肌力異常分布表例

1 對象和方法

1.1對象收集我院2012-01/2013-06診斷為知覺性斜視的178例住院患者的病例資料，其中知覺性外斜視123例，知覺性內(nèi)斜視55例，男93例，女85例，年齡5~58(平均24±6)歲。

1.2方法所有患者術(shù)前常規(guī)檢查視力，裂隙燈眼前節(jié)、眼底檢查，如有眼底異常，進(jìn)一步查OCT、VEP、ERG等。8歲以下患者行阿托品眼膏每晚1次×7d后擴(kuò)瞳驗(yàn)光檢查，8歲以上患者復(fù)方托吡卡胺滴眼3次驗(yàn)光檢查，分別檢查裸眼及戴鏡情況下33cm及5m遠(yuǎn)處的斜視角，單眼無注視功能者采用三棱鏡+角膜映光法檢查，有單眼注視功能者采用三棱鏡交替遮蓋法檢查，同時行單眼和雙眼眼球運(yùn)動檢查。共178例患者行斜視矯正術(shù)，知覺性外斜視123例，知覺性內(nèi)斜視55例，5例<10歲患者為全麻手術(shù)，余173例患者為神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，所有手術(shù)均在顯微鏡下完成，采用肌止端球結(jié)膜切口，直肌超常量后退時采用懸吊縫合術(shù)，所有患者僅對斜視眼行實(shí)施手術(shù)，斜視度<30△，行單條直肌后徙術(shù)，30△~60△之間者行常量一截一退手術(shù)(直肌后徙聯(lián)合直肌縮短)，>60△者行超常量一截一退手術(shù)，外直肌后退8~12mm，內(nèi)直肌縮短6~10mm，內(nèi)直肌后徙6~10mm，外直肌縮短8~10mm，如患眼合并垂直斜視，根據(jù)病情進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)：垂直斜<10△，無眼球運(yùn)動障礙者行縮短肌下移位術(shù)；合并單眼下斜肌亢進(jìn)，外觀明顯者行下斜肌減弱術(shù)：如亢進(jìn)分級<3+，行下斜肌斷腱術(shù)，如亢進(jìn)分級≥3+，行下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)，合并雙眼下斜肌亢進(jìn)，多條垂直肌力異常或者雙眼DVD者以矯正水平斜視為主，合并單眼DVD者必要時二期手術(shù)矯正。

術(shù)畢眼位設(shè)計(jì)：知覺性外斜視按術(shù)畢過矯10△，知覺性內(nèi)斜視按術(shù)畢欠矯10△設(shè)計(jì)，所有患者均不考慮術(shù)后殘留垂直斜視度數(shù)，術(shù)后1a隨訪，治療效果：正位：<±10△，外斜欠矯：>-10△，過矯：>+10△，內(nèi)斜欠矯：>+10△，過矯：>-10△。

2 結(jié)果

2.1知覺性斜視的注視性質(zhì)和斜視類型及視力損害的病因分布178例患者中171例斜視眼無單眼注視功能，斜視眼矯正視力在無光感~0.1之間，7例斜視眼有單眼注視功能，斜視眼矯正視力在0.1~0.3之間；所有患者健眼矯正視力均大于0.1，與患眼視力至少相差2行以上。知覺性外斜視123例(69.1%)，知覺性內(nèi)斜視55例(30.9%)；其中屈光參差性弱視共109例(61.2%)，視力損害的具體病因見表1。

2.2知覺性斜視的斜視度分布和手術(shù)方式123例知覺性外斜視的斜視度-30△~-120△(平均69.32△±27.61△)，合并垂直斜視者78例，其中76例合并上斜視5△~25△(平均7.71△±3.24△)；1例合并下斜視5△~10△，1例33cm處外下斜，5m處外上斜視，55例知覺性內(nèi)斜視的斜視度+30△~+100△(平均56.45△±21.23△)，同時合并垂直斜視者26例，其中23例合并斜視眼上斜視5△~20△(平均8.61△±4.54△)；3例合并下斜視，具體水平斜視度數(shù)分布及水平斜視矯正方式見表2，垂直肌力異常分布見表3。知覺性斜視178例中合并垂直斜視者共104例，其中無或者輕度眼球運(yùn)動障礙者共56例行縮短肌下移位術(shù)；合并單眼下斜肌亢進(jìn)者根據(jù)病情14例同時行斜視眼下斜肌斷腱術(shù)，2例亢進(jìn)明顯者同時行下斜肌前轉(zhuǎn)位術(shù)，1例合并單眼DVD明顯者二期行視力障礙眼上直肌后徙術(shù)。

2.3術(shù)后眼位分析術(shù)后1a左右隨訪，結(jié)果見表4(不考慮術(shù)后殘留垂直斜視)。

3 討論

知覺性斜視是斜視的常見類型，在這類斜視中，各種原因?qū)е铝藛窝垡暳ο陆担p眼視覺形成的必備條件之一是兩眼的視覺知覺相等或近似，在這178例知覺性斜視患者中，大部分患者單眼視力重度降低，單眼注視功能喪失，少數(shù)患者雙眼視力低下，Havertape等[1]回顧性觀察了123例知覺性斜視患者，發(fā)現(xiàn)82例(67%)患者單側(cè)視力障礙，41例(33%)為雙側(cè)視力障礙[1]，本研究病例中雙眼矯正視力均低于0.3者8例，但患者日常習(xí)慣視力稍好眼注視，患眼注視功能喪失，另有患眼矯正視力在0.1~0.3之間者7例，對側(cè)眼矯正視力均大于0.8，患眼重度抑制，無論單眼或雙眼視力障礙，無1例外所有患者均為單眼注視功能喪失或單眼重度抑制，不能形成穩(wěn)定的正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，如果沒有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)的制約，形成雙眼單視的神經(jīng)反射可以發(fā)育異常，最終導(dǎo)致斜視的發(fā)生。

導(dǎo)致知覺性斜視視力障礙最主要的病因，國內(nèi)外均有不同研究結(jié)果，Ebana Mvogo等[2]發(fā)現(xiàn)89.3%的知覺性斜視與弱視有關(guān)。郭長梅等[3]回顧性分析99例知覺性斜視患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)32例知覺性內(nèi)斜視中25例為屈光參差性弱視，67例知覺性外斜視中28例為屈光參差性弱視，與Ebana研究結(jié)果一致，高瑋等[4]曾回顧性分析169例知覺性斜視的臨床資料，認(rèn)為白內(nèi)障是導(dǎo)致知覺性斜視最常見的原因，本研究結(jié)果示知覺性斜視視力損害最常見的的病因是屈光參差性弱視，少數(shù)為原因不明性弱視，其次為先天性視力障礙，其中最常見的是先天性白內(nèi)障，次之為獲得性視力障礙，包括眼外傷，后天視網(wǎng)膜性疾病等，無論導(dǎo)致知覺性斜視視力障礙最主要的病因是先天性白內(nèi)障還是屈光參差性弱視，都是需要早期發(fā)現(xiàn)早期治療的疾病，因此積極開展中國兒童眼病的篩查，及時發(fā)現(xiàn)各種導(dǎo)致視功能受損的眼病并努力救治是一項(xiàng)非常有意義的工作，對于兒童弱視尤其屈光參差性弱視、兒童白內(nèi)障，以及其他可能引起弱視的疾病，應(yīng)早期治療，避免因單眼視力障礙影響雙眼視覺的維持而造成斜視。

Merino等[5]分析了44例知覺性斜視的臨床特征，發(fā)現(xiàn)63.6%的患者為知覺性外斜視，知覺性內(nèi)斜視僅占36.4%，本研究發(fā)現(xiàn)178例知覺性斜視中123例是知覺性外斜視，約占69.1%，與以上研究結(jié)果基本一致， 不少文獻(xiàn)指出視力受損后發(fā)生斜視的性質(zhì)與視功能受損發(fā)生年齡有關(guān)。Havertape等[1]分析了123例知覺性斜視，發(fā)現(xiàn)出生6mo內(nèi)的先天性視力障礙者主要發(fā)生內(nèi)斜視，后天性視力障礙者主要發(fā)生外斜視，這與高瑋等[4]的研究結(jié)果一致，陳霞等[6]的研究發(fā)現(xiàn)單眼視力損害發(fā)生在5歲之前者比5歲以后發(fā)生者，發(fā)生內(nèi)斜視的幾率增高，年齡越大外斜視發(fā)生率越高。

表4　知覺性外斜視組和知覺性內(nèi)斜視組術(shù)后眼位分析表例

赫雨時[7]認(rèn)為出生早期容易發(fā)生知覺性內(nèi)斜視的原因與人眼球發(fā)育過程相關(guān)，輻輳反射在出生后2mo時出現(xiàn)，6mo時加強(qiáng)，2歲時發(fā)育基本成熟，但調(diào)節(jié)反射與融合反射則尚不健全，也就是輻輳興奮較強(qiáng)但缺少意志或反射性控制，因此容易產(chǎn)生輻輳過強(qiáng)的情況，于此期間一眼盲目多產(chǎn)生內(nèi)斜，年齡越大，外斜視的發(fā)生率越高，出現(xiàn)這種情況的原因目前還沒有很滿意解釋，大部分人都認(rèn)同Von Noorden等[8]的觀點(diǎn)，年齡越小，集合功能越強(qiáng)，隨著年齡的增長，集合功能減弱，因此，大齡兒童和成人知覺性外斜視多見。In Geum Kim等[9]提出了不同看法，他分析了53例知覺性斜視的特征，認(rèn)為注視眼為遠(yuǎn)視或正視者比注視眼為近視者更容易發(fā)生內(nèi)斜視。

本研究發(fā)現(xiàn)123例知覺性外斜視中，78例合并垂直斜視，約占63.4%，55例知覺性內(nèi)斜視中，26例合并垂直斜視，占比為47.3%，而垂直斜的類型最常見為下斜肌亢進(jìn)，其次為DVD，上斜肌亢進(jìn)，上直肌亢進(jìn)等，In Geum Kim等[9]發(fā)現(xiàn)53例知覺性斜視中，6例合并下斜肌亢進(jìn)，其中1例為單側(cè)下斜肌亢進(jìn)，5例為雙側(cè)下斜肌亢進(jìn)，3例合并DVD,陳霞等[6]總結(jié)的264例知覺性斜視，伴有DVD者為22例，占8.33%,對于合并垂直斜視的患者，大部分可以通過縮短肌垂直移位來解決，少數(shù)需要同時行斜肌減弱手術(shù)，大部分患者術(shù)后獲得滿意外觀，無明顯上斜視，對于DVD患者如術(shù)后仍有明顯上斜影響外觀，需二期行上直肌后徙術(shù)。

王京輝等[10]統(tǒng)計(jì)分析了1161例共同性外斜視患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)共同性外斜視伴垂直斜視者227例(19.55%)，似乎知覺性斜視更容易合并垂直斜視，可能的病因：斜視眼視力低下促使雙眼聯(lián)合運(yùn)動發(fā)育失控，在第一眼位表現(xiàn)大度數(shù)外斜視，如下直肌力量占優(yōu)勢可能表現(xiàn)為伴有外上斜視，如果上斜肌力量占優(yōu)勢，可能表現(xiàn)外下斜視，如果上斜肌與下直肌力量均衡則不表現(xiàn)為垂直斜視[11]。

對于知覺性斜視，由于難以獲得良好的融合功能和立體視功能，所以術(shù)后眼位難以穩(wěn)定，有學(xué)者提出外斜漂移的概念，認(rèn)為原異常眼位隨時間推移和年齡增長而呈現(xiàn)外斜視趨勢或原外斜視度數(shù)增加的現(xiàn)象稱為外斜漂移[12]，Park等[13]比較了在治療知覺性外斜視時運(yùn)用調(diào)整和不調(diào)整縫線手術(shù)的術(shù)后眼位的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)調(diào)整和非調(diào)整手術(shù)組在術(shù)后18mo隨訪時外斜漂移分別是5.3△及5.1△，Brum 等[14]回顧性研究了819例共同性斜視病例，其中外斜視225例，內(nèi)斜視594例，術(shù)后274例正位者(≤±10△)中，178例(65%)發(fā)生的是外斜漂移，96例(35%)發(fā)生的是內(nèi)斜漂移，提出了內(nèi)斜視術(shù)后短期眼位保留10△以內(nèi)的欠矯為比較理想的眼位，參考以上理論并結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究病例均采用知覺性外斜視術(shù)畢過矯10△，知覺性內(nèi)斜視術(shù)畢欠矯10△設(shè)計(jì)，術(shù)前即與患者溝通術(shù)后可能出現(xiàn)輕度過矯或欠矯外觀，但更有利于患者長期正位的維持，患者均能理解，術(shù)后早期患者外觀接近正位，無相關(guān)投訴事件，因此，知覺性斜視根據(jù)斜視類型采用合理的手術(shù)設(shè)計(jì)，能獲得更好的遠(yuǎn)期效果，但過矯欠矯不宜超過15△，否則近期效果不佳。對于外斜視術(shù)后過矯是否產(chǎn)生難以克服的復(fù)視以及術(shù)畢過矯和欠矯的最佳度數(shù)，尚缺乏大量病例的研究，Merino 等觀察了44個知覺性斜視患者的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)5例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視，其中3例通過再次手術(shù)治療得以消除，本研究觀察了178例知覺性斜視患者，術(shù)后僅6例出現(xiàn)復(fù)視，且主要為知覺性外斜視術(shù)后過矯患者，復(fù)視出現(xiàn)的原因主要是術(shù)后過矯，但因知覺性外斜視患眼視力低下，復(fù)視對患者的影響可忽略不計(jì)，術(shù)后2wk內(nèi)，因患眼抑制，復(fù)視消失，因此對于知覺性斜視患者，過矯一般不會不引起長久的難以克服的復(fù)視，過矯的手術(shù)設(shè)計(jì)是可行的[8]。

知覺性斜視患者斜視度數(shù)通常較大，為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，常規(guī)行斜視眼手術(shù)，避免健眼手術(shù)，Demer等[15]研究認(rèn)為在肌肉和眶壁之間存在著組織連接，有它控制著眼球運(yùn)動的路徑，直肌路徑即使在大范圍的移位手術(shù)后，相對眶壁仍然保持相對固定的位置，因此超常量后徙外直肌是可行的，本研究將大度數(shù)知覺性斜視(>60PD)患者行單眼超常量一截一退手術(shù)，外直肌后退8~12mm，內(nèi)直肌縮短6~10mm，內(nèi)直肌后徙6~10mm，外直肌縮短8~10mm，術(shù)畢患者對外觀滿意，1a隨訪知覺性斜視總正位率達(dá)77.5%，因此，對知覺性斜視行手術(shù)矯正，包括對大角度知覺性斜視行超常量手術(shù)，可以起到很好的美容效果，提高患者生活質(zhì)量。

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·臨床報告·

Department of Pediatric Ophthalmology,Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430063, Hubei Province, China

Correspondence to:Yin-Yan Qin. Department of Pediatric Ophthalmology, Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430063, Hubei Province, China. cloud04521@163.com

Received：2015-09-08Accepted：2016-01-15

Abstract

?AIM: To investigate the clinical features and evaluate the surgical effect for sensory strabismus.

?METHODS: Clinical data of 178 patients with sensory strabismus that we treated from January 2012 to June 2013 were collected, including type of strabismus, cause of vision loss, degree distribution of strabismus. The ocular alignments and diplopia after surgery were observed.

?RESULTS: Among the 178 patients with sensory strabismus, 123 cases (69.1%) had sensory exotropia and 55(30.9%) had sensory esotropia, 109 patients had anisometropic amblyopia. The mean preoperative exotropia deviation of the 123 patients with sensory exotropia was 69.32△. In the 123 patients, 78 were complicated with vertical deviation. The mean preoperative esotropia deviation of the 55 patients with sensory esotropia was 56.45△. In the 55 patients, 26 were complicated with vertical deviation. Six patients suffered from diplopia but diplopia disappeared within 2wk after surgeries. The operation was designed to overcorrect the sensory exotropia and undercorrect the esotropia both about 10△. The postoperative ocular position was considered alignment if the position was ±10△. All patients were performed surgeries.For patients with large-angle of sensory strabismus over 60△, super maximal rectus resection and rectus recession operation were chosen. The follow-up time was 1a. The operations were successful in 138 patients in the all 178 patient who experienced surgeries.

?CONCLUSION: The most common type of sensory strabismus was exotropia, and the most common cause of strabismus was anisometropic amblyopia. The angels of sensory strabismus were usually large, and often complicated with vertical strabismus. Sensory strabismus surgery can improve the appearance and the life quality of the patients.

KEYWORDS:?sensory esotropia;sensory exotropia;surgery

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.51

收稿日期：2015-09-08 修回日期： 2016-01-15

通訊作者：覃銀燕.cloud04521@163.com

作者簡介：覃銀燕，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：斜弱視、屈光不正。