腦癱患兒常見視覺障礙的臨床分析

李曉靜，彭清華，田英姿，伍瓊英

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腦癱患兒常見視覺障礙的臨床分析

李曉靜1，彭清華2，田英姿3，伍瓊英3

Clinical analysis on visual impairment of children with cerebral palsy

Xiao-Jing Li1, Qing-Hua Peng2, Ying-Zi Tian3, Qiong-Ying Wu3

Citation:Li XJ, Peng QH, Tian YZ,etal. Clinical analysis on visual impairment of children with cerebral palsy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):392-394

摘要

目的：了解腦癱患兒常見的斜視、視神經萎縮等視覺障礙情況，及其與腦癱分型的關系。

方法：對265例確診為腦癱的患兒行眼科常規檢查，包括眼位及眼球運動、眼球震顫、裂隙燈眼前節、散瞳后眼底情況檢查。

結果：腦癱兒童265例中，女95例，男170例；痙攣型173例，不隨意運動型28例，肌張力低下43例，混合型18例，共濟失調3例。納入本研究的腦癱患兒視覺障礙包括斜視、先天性白內障、視神經萎縮或其他眼底病變。有視覺障礙的腦癱患兒127例(47.9%)，男79例，女48例；其中斜視110例(41.5%)：內斜46例(41.8%),外斜54例(49.1%)，垂直斜視10例(9.1%)；眼球震顫者18例；先天性白內障患兒3例6眼；視神經萎縮者42例76眼(15.8%)，單眼8例，男25例46眼，女17例30眼。

結論：腦癱患兒常伴隨著不同程度的視覺障礙，由于患兒的表達受限，造成不能及時發現和治療眼部疾患，影響其視功能恢復和全身康復，重視腦癱患兒早期眼部檢查和治療，可很大程度提高其生活質量和社會適應性。

關鍵詞：腦性癱瘓；斜視；視神經萎縮

引用：李曉靜，彭清華，田英姿，等.腦癱患兒常見視覺障礙的臨床分析.國際眼科雜志2016;16(2):392-394

0 引言

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合征，主要表現為運動障礙及姿勢異常，可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙和其他異常。

表1　腦癱患兒視覺障礙與腦癱類型關系例(%)

表2　腦癱患兒斜視類型與腦癱類型關系例(%)

表3　腦癱患兒多種視覺障礙并存與腦癱類型關系例(%)

腦癱兒童的視覺障礙明顯高于正常兒童，但由于其智力和語言障礙，造成其視覺障礙無法被早期發現，導致其康復效果和社會適應性受影響。我們觀察了265例腦癱患兒的眼部情況，對其常見的視覺障礙進行臨床分析，現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1對象選取2015-01/06在湘雅博愛康復醫院做康復訓練的腦癱患兒，參照2006年全國小兒腦癱康復學術會議修訂后的定義及腦癱診斷標準[1]納入研究對象265例，其中男170例，女95例，男女比例為1.8∶1；年齡9月齡~13歲，1歲以內9例,1~3歲91例,>3歲165例。參考2004年全國小兒腦癱專題研討會進行腦癱分型：痙攣型173例，不隨意運動型28例，肌張力低下43例，混合型18例，共濟失調3例。

1.2方法對上述患兒進行常規眼科檢查，包括：外眼、眼位(角膜映光聯合遮蓋-去遮蓋)、眼球運動、裂隙燈眼前節檢查、擴瞳間接眼底鏡行眼底檢查(不配合檢查患兒予以口服水合氯醛)。

統計學分析：所有數據均經SPSS 13.0統計學軟件處理。痙攣型腦癱組和其他類型腦癱組患兒組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況納入本研究的腦癱患兒視覺障礙包括斜視、先天性白內障、視神經萎縮或其他眼底病變。有視覺障礙的腦癱患兒127例(47.9%)，男79例，女48例；斜視110例(41.5%)：內斜46例(41.8%),外斜54例(49.1%)，垂直斜視10例(9.1%)；眼球震顫者18例；先天性白內障患兒3例6眼(2例已行白內障手術治療，其中1例2眼尚未二期植入晶狀體，1例未手術白內障患兒伴有雙眼小角膜)；視神經萎縮者42例。小瞼裂綜合征1例(0.4%)；左耳畸形1例；伴有先天性甲狀腺低下1例；雙胞胎2對，第1對眼底均可見視神經萎縮，其中1例有垂直斜視；第2對2例均為外斜，眼底正常。痙攣型患兒中視覺障礙患兒103例，發生率最高，為59.5%；混合型患兒中9例視覺障礙者，發生率50.0%；肌張力低下患兒中視覺障礙者14例(32.6%)，不隨意運動型7例視覺障礙發生率25%。其中痙攣型腦癱患兒中視覺障礙發生率與其他各組差異有顯著統計學意義(P<0.01)。腦癱患兒視覺障礙與腦癱類型關系見表1。

2.2斜視類型與腦癱類型的關系斜視類型與腦癱類型的關系見表2所示。54例外斜視中包括10例間歇性外斜視。其中痙攣型腦性癱瘓斜視最多見，發生率為48.6%(84例168眼)；混合型腦性癱瘓斜視發生率為44.4%(8例16眼)。共濟失調型腦癱患兒未見任何類型斜視及眼球震顫病例。1歲以內有視覺障礙的2例為痙攣型患兒，且均為內斜視。

2.3眼底檢查情況患兒265例中視神經萎縮42例(15.8%)，單眼8例，男25例48眼，女17例29眼；1例2眼視乳頭表面無血管；1例雙眼玻璃體積血玻璃體切除術后，視神經萎縮，視網膜面纖維增殖；1例單眼視乳頭鼻側脈絡膜部分缺如。痙攣型患兒34例視神經萎縮，發生率為19.7%；混合型腦癱患兒3例視神經萎縮，發生率為16.7%；共濟失調型患兒未見視神經萎縮情況。

2.4同時存在以上2種或3種視覺障礙情況以上3種情況同時存在病例：痙攣型患兒6例，發病率為3.5%；混合型患兒2例，肌張力低下型患兒1例，不隨意運動型及共濟失調型為0例。22例(12.7%)痙攣型腦癱患兒同時存在2種視覺障礙，見表3。

3 討論

腦癱患兒的視覺障礙比例約為28.2%~47%[2-3]，本研究所觀察的265例腦癱患兒視覺障礙比例為47.9%(127例)，比例明顯高于正常人群，由于患兒自身表達受限，以及家長更加關注患兒的運動康復情況，造成其眼部異常不能及時發現和治療，進一步影響運動康復和精細動作治療，最終導致其生活質量和社會適應性受很大影響。

普通人群斜視患病率1%，腦癱患兒斜視患病率高達36.1%~46.0%[4-6]。Katoch等[7]研究149例腦癱患者，其中78例斜視患者(發生率52.3%)，見于痙攣型及混合型腦癱，黃鸚[8]報道腦癱兒童斜視發生率40.2%，與本文結果斜視發生率41.5%相近。痙攣型患兒眼球震顫13例，發生率7.5%。眼球震顫的機制還未知,但是出現眼球震顫影響視覺及眼球固視能力。Lagunju等[2]報道腦癱的患者眼球震顫的發生率為9.5%。斜視可導致弱視、視覺紊亂、立體感差等一系列并發癥。從出生至3歲是兒童視覺發育的關鍵期,視覺中樞具有形覺、色覺、深覺的功能,是雙眼視網膜影像融合的生理基礎,在兩側大腦半球內紋狀旁區(18區)、紡狀區周圍(19區),額葉,頂葉和枕葉都與視覺活動有關系[9]。因此腦癱患者大腦皮層損害范圍較大時,視覺中樞和視覺聯合區受到不同程度的損害,可導致視力障礙,融合功能的喪失以致于干擾了雙眼視覺反射和功能的正常發育,從而發生各種斜視，也與屈光不正、形覺剝奪或眼底病變等有關。我們觀察發現痙攣型腦性癱瘓斜視最多見，發生率為48.6%(84例168眼),其次為混合型腦性癱瘓(以痙攣型為主)，斜視發生率為44.4%(8例16眼)，這與其腦部損傷部位有關。痙攣型腦癱多為錐體系在大腦皮層的投射區、皮質核束、皮質脊髓束、內囊、腦干等的損傷。而視覺傳導通路經過內囊膝部及后半部,主管眼球運動的動眼神經核、外展神經核及滑車神經核均在中腦部位,故痙攣型視覺障礙多見。在研究過程中，我們發現部分痙攣型腦癱患兒可隨著肌張力的降低，斜視程度得到改善，有作者報道予以痙攣型和混合型(以痙攣為主)的腦癱患者行選擇性脊神經后根切斷術(SPR)，四肢肌張力降低后，25%患者斜視得到改善，認為SPR手術后由外周至視中樞的沖動減少,皮層細胞的興奮頭降低,使眼肌痙攣緩解,斜視角改善,支持外周-皮層-外周大環路學說[10]。由此得知斜視弱視的早期發現和治療，可提高康復訓練效果，而痙攣型腦癱患兒隨著運動功能好轉，肌張力的降低，斜視也可得到一定改善，形成良好的正循環。

腦癱患者中報道的眼底鏡檢查異常包括視神經萎縮或視乳頭蒼白,且與腦室周圍白質軟化的腦癱有關，也與腦癱高危因素窒息缺血缺氧有關。腦室周圍白質軟化(PVL)已被認為是腦性癱瘓的普遍原因。腦室周圍白質軟化導致視放射原發損害,繼發性視神經發育不良以及視盤形態異常。有報道認為，腦癱患兒視神經萎縮發病率17.1%~25.75%，以痙攣型多見[11-12]。我們研究結果表明，腦癱患兒視神經萎縮發病率為15.8%，其中痙攣型為34例，占腦癱患兒視神經萎縮的81.0%，視神經萎縮是腦癱兒童視力受損的主要原因。本文研究的視覺障礙包括：斜視、眼球震顫、視神經萎縮，2種或3種情況可同時存在，詳見表3所示，據報道眼球震顫在共濟失調型腦癱中發病率較高，但本研究顯示共濟失調型腦癱無任何視覺障礙出現，可能與樣本量少有關。多種視覺障礙同時出現，預示視功能預后差[13]。對于視神經萎縮治療方法包括神經營養、擴血管藥物、球后電擊和針刺等。張玉鈺等[14]報道，對視神經萎縮嬰兒早期予以神經節苷脂和腦蛋白水解液等綜合治療，視力及眼底均有一定程度改善，7月齡前兒童有效率100%，8月齡組有效率75%。

80 %以上的信息通過眼睛感知，刺激智力和運動發育。視覺障礙嚴重影響學習能力，影響運動康復、言語、智力和精細動作訓練的治療。腦癱兒童的視覺障礙比例很高，而其主動表達能力受限，需要常規早期進行眼科檢查和治療。嬰兒期腦組織和視神經處于發育階段，尤其是生后3mo為神經系統發育最快的階段，若能早期發現即可早期干預，對視功能的改善可能有積極作用。斜視治療除矯正眼位改善外觀外，關鍵是視功能的治療，早期予以配鏡弱視治療或手術治療。白內障早期發現，及時手術減少形覺剝奪性弱視和斜視，并可早期發現眼底病變。視神經萎縮患兒由于早期神經發育尚不完善，治療效果好于成人。對于腦癱患兒的治療為綜合治療，而視功能差導致運動康復及語音智力治療效果降低，所以早期眼科檢查與治療對于腦癱兒童有重要意義。

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·臨床報告·

Foundation item:“225” Engineering Training Foundation For High Level Health Professionals of Hunan Province

1Changsha Honglang Eye Hospital, Changsha 410007, Hunan Province, China;2Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine, Changsha 410000, Hunan Province,China;3Department of Pediatrics, Xiangya Bo’ai Rehabilitation Hospital, Changsha 410100, Hunan Province, China

Correspondence to:Xiao-Jing Li. Changsha Honglang Eye Hospital, Changsha 410007, Hunan Province,China.lixj2003@163.com

Received：2015-10-07Accepted：2016-01-14

Abstract

?AIM: To understand the common conditions of visual impairment, including strabismus, optic atrophy and others in cerebral palsy children and their relation with the classification of cerebral palsy.

?METHODS: Totally 265 children with cerebral palsy underwent routine ophthalmologic examination, including the position of eye and eye movement, nystagmus, anterior segment by slit lamp and direct ophthalmoscope examination.

?RESULTS: Two hundred and sixty-five children included 95 females and 170 males;173 children with spasticity, 28 children with dyskinetic, 43 children with atonia, 18 children with mixed type and 3 children with ataxia. The visual impairments of the enrolled children were strabismus, congenital cataract, optic atrophy and others. There were 127 children (47.9%) with visual dysfunction, including 79 males and 48 females. There were 110 children with strabismus (41.5%),including 46 children(41.8%) with esotropia,54 children (49.1%) with exotropia, 10 children (9.1%) with vertical strabismus;18 children with nystagmus;3 children (6 eyes) with congenital cataract;42 children (76 eyes, 15.8%) with optic atrophy, including 8 cases were monocular, 25 males with 46 eyes and 17 females with 30 eyes.

?CONCLUSION: Different types of visual impairments often happen in children with cerebral palsy. Because child patients cannot express efficiently, they can’t be found and treated in time. Vision dysfunction seriously affects systemic rehabilitation and the quality of life. Therefore early ocular examination and remedy are necessary for cerebral palsy children, which can improve their quality of life and social adaptability.

KEYWORDS:?cerebral palsy;strabismus;optic atrophy

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.55

收稿日期：2015-10-07 修回日期： 2016-01-14

通訊作者：李曉靜.lixj2003@163.com

作者簡介：李曉靜，畢業于湖南中醫藥大學，碩士，主治醫師，研究方向：小兒眼病、眼表疾病。

基金項目：作者單位：1(410007)中國湖南省長沙市，長沙宏朗眼科醫院；2(410000)中國湖南省長沙市，湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科；3(410100)中國湖南省長沙市,湘雅博愛康復醫院兒科