非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術與全切除術對多結節(jié)甲狀腺腫的療效比較

黃為昆+陳彥欽+陽建輝+等

[摘要] 目的 探討非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術與全切除術治療多結節(jié)甲狀腺腫的臨床療效。 方法 選取2010年1月～2012年1月我院收治的多結節(jié)甲狀腺腫患者465例，隨機分成兩組，觀察組237例，對照組228例，觀察組采用非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術治療，充分保留近被膜3 mm厚的甲狀腺組織大約1～2 g，有效剔除肉眼能夠看到的小結節(jié)，并近完全切除腺體，術后服用甲狀腺素片（50～125） μg/d，對照組采用全切除術治療，不保留患者的甲狀腺組織，術后服用甲狀腺素片（100～175） μg/d，觀察兩組治療效果。 結果 經治療后，觀察組患者的暫時性聲嘶癥狀發(fā)生率、暫時性嗆咳癥狀發(fā)生率、暫時性甲狀旁腺功能低下癥狀發(fā)生率以及不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），而復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。 結論 對多結節(jié)甲狀腺腫患者實施非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術治療與全切除術治療相比較，前者患者的暫時性聲嘶癥狀發(fā)生率、暫時性嗆咳癥狀發(fā)生率、暫時性甲狀旁腺功能低下癥狀發(fā)生率、不良反應發(fā)生率明顯低于后者，而根治率相同，效果顯著，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 近全甲狀腺切除術；全切除術；多結節(jié)甲狀腺腫；根治率；不良反應發(fā)生率

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）26-0040-03

Efficacy comparison of non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy and total thyroidectomy in treatment of nodular goiter

HUANG Weikun CHEN Yanqin YANG Jianhui HUANG Dan ZHAO Shang

Department of General Surgery， the 173rd Hospital of PLA， Huizhou 516001， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy and total thyroidectomy in the treatment of nodular goiter. Methods A total of 465 patients with nodular goiter treated in our hospital from January 2010 to January 2012 were selected and randomly divided into two groups， with 237 patients in the observation group and 228 patients in the control group. In the observation group， non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy was implemented， three-millimeter thick thyroid tissue（about 1-2 g） close to membrane was reserved fully， nodules visible to naked eyes were removed effectively， patients glands were resected almost entirely， and postoperative oral administration of thyroxine tablets was taken（50-125） μg/d. In the control group， total thyroidectomy was implemented， patients thyroid tissue was not reserved， and postoperative oral administration of thyroxine tablets was taken（100-175） μg/d. The treatment effects of the two groups were observed. Results After treatment， the incidences of temporal hoarseness symptom， temporal bucking symptom， temporal hypothyroidism symptom and adverse reactions of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， with statistical significanct difference. But the recurrence rates were not different. Conclusion Comparing the implementation of non-endoscopic minimally invasive near-total thyroidectomy and total thyroidectomy in the treatment of nodular goiter， the former one is significantly lower than the latter one in the incidences of temporal hoarseness symptom， temporal bucking symptom， temporal hypothyroidism symptom and adverse reactions， but the former one has the same radical rate as the latter one and remarkable effects， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Near-total thyroidectomy； Total thyroidectomy； Nodular goiter； Radical rate； Incidence of adverse reactions

現階段，多結節(jié)甲狀腺腫屬于臨床上比較常見的疾病之一，嚴重影響著患者的身心健康與生命安全[1]。從治療角度出發(fā)，服用甲狀腺素治療多結節(jié)甲狀腺腫的治療效果相對較差，而結節(jié)消融術治療多結節(jié)甲狀腺腫的治療效果還不能肯定[2]。根據相關研究結果顯示，非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術治療多結節(jié)甲狀腺腫的效果顯著[3]。為探討非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術與全切除術對多結節(jié)甲狀腺腫的臨床療效，選取2010年1月～2012年1月我院收治的多結節(jié)甲狀腺腫患者465例作為研究對象進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年1月我院收治的多結節(jié)甲狀腺腫患者465例，所有患者均經過病理學檢查，最終被確診為多結節(jié)甲狀腺腫，將其分成觀察組和對照組，觀察組237例，男120例，女117例，年齡17～78歲，平均（45.1±2.9）歲；發(fā)現患者有甲狀腺結節(jié)的時間10 d～36年。對照組228例，男120例，女108例，年齡18～79歲，平均（45.0±3.5）歲；發(fā)現患者有甲狀腺結節(jié)的時間12 d～36年。兩組患者在性別、年齡、發(fā)現甲狀腺結節(jié)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者對于本研究都知情同意，并已經簽署知情同意書，經醫(yī)院有關委員會審核批準通過。

1.2 治療方法

觀察組患者給予實施非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術治療，給予大部分患者氣管插管全麻操作，拒絕全麻的患者則需進行頸叢麻醉。取胸骨切跡上方的2～3 cm處作一個橫向的順皮紋切口，且不進行頸前的靜脈縫扎以及頸前的肌群斷離。在囊內有效分離腺體到1/2時，在每葉腺體處作吊線，然后利用小刀進行銳性分離峽部，不能切破氣管前的筋膜，避免手術治療后出現氣管筋膜的粘連綜合征。之后利用小彎鉗充分分離berry韌帶，再用蚊式鉗分離甲狀腺，直到甲狀腺已經完全顯露。將顯露部分的喉返神經明確走向之后，不需要刻意解剖與顯露的甲狀旁腺，剔除肉眼能夠看到的小結節(jié)。并保留近被膜3 mm厚的甲狀腺組織大約1～2 g，最后近完全切除腺體。利用同樣方法來處理對側。術后服用甲狀腺素片（Merck KGaA，H20100523，50 μg×100 s）（50～125） μg/d。對照組患者實施全切除術治療，在充分顯露全程喉返神經以及顯露的保護甲狀旁腺之后，有效切除甲狀腺全部組織。術后服用甲狀腺素片（100～175） μg/d。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者手術治療后的暫時性聲嘶癥狀、暫時性嗆咳癥狀以及暫時性甲狀旁腺功能低下癥狀發(fā)生情況，并做好詳細的記錄與對比比較[4]。②對兩組患者隨訪3年，觀察兩組患者手術治療后2年與3年后甲狀旁腺功能低下情況以及多結節(jié)甲狀腺腫的復發(fā)率情況，并做好詳細記錄與比較[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術治療后各項癥狀發(fā)生情況比較

觀察組患者的暫時性聲嘶癥狀發(fā)生率、暫時性嗆咳癥狀發(fā)生率及暫時性甲狀旁腺功能低下癥狀發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術治療后各項癥狀發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組治療后甲狀腺功能低下與復發(fā)率情況比較

觀察組術后2年獲隨訪患者141例，甲低72例，術后3年獲隨訪患者89例，甲低18例，復發(fā)3例。對照組術后2年獲隨訪患者130例，甲低84例，術后3年獲隨訪患者82例，甲低31例，復發(fā)2例。兩組甲狀腺功能低下比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3兩組不良反應比較

觀察組出現麻木癥狀5例，出現體重異常癥狀3例，不良反應發(fā)生率為3.4%；對照組出現麻木癥狀10例，出現體重異常癥狀5例，不良反應發(fā)生率為6.6%，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。

3 討論

多結節(jié)甲狀腺腫屬于甲狀腺疾病的常見病，全球大約有4%～10%的人口受到不同程度影響[6]。從多結節(jié)甲狀腺腫的病理過程來看，其病理存在爭議，主要包括促甲狀腺激素不斷升高導致甲狀腺細胞的增生、甲狀腺組織具有形成結節(jié)的相關傾向、TSH受體長時間受刺激引起的結節(jié)形成以及慢性碘過多等[7]。由于該病的發(fā)病因素尚不明確以及誘因的多樣性導致臨床治療非常棘手，且多結節(jié)甲狀腺腫在傳統(tǒng)手術治療后有著較高的復發(fā)率，包括真性復發(fā)與假性復發(fā)兩種[8]。國外相關報道顯示結節(jié)性甲狀腺腫的手術后復發(fā)率在2.5%～49.0%，國內相關報道在 10%～30%[9]。從治療角度出發(fā)，全切除術治療多結節(jié)甲狀腺腫有著一定的治療效果，可以減少復發(fā)率，但是對于患者喉返神經以及甲狀腺旁腺的損傷率都相對較高，而且還需要終生進行甲狀腺素替代治療。而非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術治療多結節(jié)甲狀腺腫能夠減少對患者甲狀旁腺功能以及喉返神經的損傷，效果顯著，但是由于實施甲狀腺近全切除術之后所保留的甲狀腺組織相對較少，因此術后早期的甲減是必然的[10]。甲狀腺所產生的甲狀腺素實際半衰期大約為7 d，所以應在至少5個半衰期之后再檢測患者手術后的血清TSH水平，從而對殘留甲狀腺的組織所產生的甲狀腺素進行精確估計。根據患者的實際情況個體化口服甲狀腺素并定期復查及時調整用藥情況，保證達到“亞臨床甲亢”的狀態(tài)[11]。根據相關研究結果顯示，無論是單側或者是雙側切除，在手術后3周之內大部分的血清激素水平都會處在正常范圍內，不會產生相應的甲減表現[12]。但是對于患者服藥的具體時間有著較大爭議，國內的相關專家指出持續(xù)服藥5年以上的效果顯著，但是還有相關專家進行追蹤隨訪，結果顯示服藥1年以內以及服藥1～2年的患者在手術治療后復發(fā)率上有明顯差異，但是在服藥1～2年與服藥2～3年相比，患者在手術治療后復發(fā)率上沒有明顯差異[13]。因此，實施手術治療的多結節(jié)性甲狀腺腫患者術后服藥3年能夠減少疾病復發(fā)，有助于糾正甲減，屬于最佳的停藥時機[14]。手術治療后甲狀腺激素替代治療超過一定時間將可能會導致絕經后婦女患者出現骨質疏松及心臟肥大等癥狀[15，16]。對多結節(jié)甲狀腺腫患者實施非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術治療能夠基本排除患者殘留的微小結節(jié)，避免假性復發(fā)。手術后只需要進行規(guī)律性的3年TSH抑制治療就行，避免終生替代治療，效果顯著。

本研究中，多結節(jié)甲狀腺腫患者實施非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術治療與全切除術治療相比較，前者患者的暫時性聲嘶、暫時性嗆咳、暫時性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率以及甲狀腺功能減退率明顯低于后者，效果顯著，而多結節(jié)甲狀腺腫復發(fā)率則無差異，說明無必要為減少復發(fā)率而行擴大化的甲狀腺全切除。非內鏡微創(chuàng)近全甲狀腺切除術值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-06-30）