高海拔地區(qū)藏族兒童急性下呼吸道感染病原菌分布與藥敏分析

薛輝+朱艷芳

[摘要] 目的 了解高海拔地區(qū)藏族兒童急性下呼吸道感染（ALRI）患兒感染病原菌分布及藥敏分析，為臨床診斷與治療提供病原學(xué)依據(jù)。 方法 對(duì)青海省果洛藏族自治州地區(qū)357例ALRI住院患兒，抽取痰液，分析常見病原菌的分布情況及不同年齡兒童分布特點(diǎn)及藥物敏感性分析。 結(jié)果 357份標(biāo)本中共檢出陽性標(biāo)本103份，陽性率為28.9%，細(xì)菌病原菌前三位為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌；年齡分布顯示，肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌以新生兒和≤1歲的嬰兒多見，流感嗜血桿菌好發(fā)于1～5歲的兒童，肺炎鏈球菌在任何年齡均可發(fā)病。藥敏分析顯示青霉素與氨芐西林對(duì)所有致病菌有很高的耐藥性，萬古霉素對(duì)革蘭陽性菌的敏感率為100%，亞胺培南、左氧氟沙星對(duì)所有致病菌均有較高的敏感率，哌拉西林對(duì)革蘭陰性菌的敏感率較高。 結(jié)論 高海拔地區(qū)藏族兒童各年齡組ALRI的主要病原以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、 大腸埃希菌、流感嗜血桿菌為主，但在不同年齡的感染率存在明顯差異。亞胺培南、哌拉西林可作為兒童ALRI臨床一線用藥。

[關(guān)鍵詞] 急性下呼吸道感染；病原菌；高海拔；藏族兒童

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）26-0076-03

Etiology and analysis of drug sensitivity in Tibetan children with acute lower respiratory infection at high altitude area

XUE Hui1 ZHU Yanfang2

1.Department of Internal Medicine， the People's Hospital of Guoluo Tibetan Autonomous Prefecture in Qinghai Province， Maqin 814000， China； 2.Department of Child Health Care， Lanzhou University Second Hospital in Gansu Province， Lanzhou 730030， China

[Abstract] Objective To explore the etiology and analysis of drug sensitivity in Tibetan children with acute lower respiratory infection（ALRI） at high altitude area， to provide etiological evidence for clinical diagnosis and treatment of ALRI. Methods The bacterial pathogens data of 357 cases of hospitalized Tibetan children with ALRI were analyzed in Goulou Tibetan Autonomous Prefecture in Qinghai Province， the characteristics and distribution of common pathogens in extract nasopharyngeal secretions of different age groups children with ALRI. Results Among the 357 samples， there were 103 positive samples（28.9%）， the top three bacterial pathogens were Staphylococcus aureus， Klebsiella pneumoniae and Streptococcus pneumoniae； The age distribution of bacteria showed Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Escherichia coli were more common in newborns and infants who less than one year old； the Haemophilus influenzae was more likely occurs in children aged 1 to 5， Streptococcus pneumoniae could occurred in any age groups. Susceptibility analysis showed that penicillin and ampicillin had very high drug resistance for all pathogens， vancomycin had 100% of sensitivity against Gram-positive bacteria； Imipenem and levofloxacin had higher sensitivity for all pathogens while piperacillin only had higher sensitivity to gram-negative bacteria. Conclusion The major pathogen for Tibetan children in all age groups with ALRI at high-altitude are Staphylococcus aureus， pneumonia Klebsiella， Streptococcus pneumoniae， Escherichin and influenza Haemophilus， but the rate of infection in different age groups has significantly differences， the younger children have higher incidence of mixed infection， the mortality rate is also higher. Imipenem and piperacillin clinically can be used as the first-line drugs for children with ALRI.

[Key words] Acute lower respiratory infection； Pathogens； High altitude； Tibetan children

急性下呼吸道感染（acute lower respiratory infection，ALRI）包括支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘伴感染等疾病，是兒科最常見的感染性疾病之一[1]。在高海拔地區(qū)，由于缺氧寒冷，衛(wèi)生條件差，加之醫(yī)療資源匱乏，使本地區(qū)小兒的急性下呼吸道感染（ALRI）發(fā)病率高，死亡率更高，是危及本地區(qū)兒童生命的最主要疾病之一[2]。WHO統(tǒng)計(jì)，在發(fā)展中國家ALRI病原體一般以細(xì)菌感染多見，小兒下呼吸道感染的病原菌與成人有很大不同[3]。為了解高海拔地區(qū)藏族兒童急性下呼吸道感染的細(xì)菌病原學(xué)分布及抗生素藥敏與耐藥情況，為臨床治療提供相應(yīng)理論依據(jù)，回顧性分析2012年10月～2014年12月確診為ALRI患兒的痰標(biāo)本培養(yǎng)與藥敏資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2012年10月～2014年12月確診為ALRI患兒357例，年齡4 d～14年，其中男192例（53.8%），女165例（46.2%）。≤28 d 38例，1個(gè)月～1年 86例，1～3年 97例，3～7 年71例，>7年65例。全部病例均符合《褚福棠實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 入選病例于住院后即使用吸引器吸取深部呼吸道痰液，并即刻送入細(xì)菌室，痰涂片鏡檢，以白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野為合格標(biāo)本，進(jìn)行接種培養(yǎng)。

1.2.2 細(xì)菌病原學(xué)檢測(cè) 采用麥康凱瓊脂平板、曙紅亞甲藍(lán)瓊脂平板及甘露醇氯化鈉瓊脂平皿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。采用美國Biolog公司細(xì)菌鑒定儀鑒定菌種及細(xì)菌病原學(xué)診斷，菌株判定參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）藥物敏感性判定標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果。藥敏紙片購自廣州納特生物科技有限公司，品牌OXOID，培養(yǎng)基、試劑及藥敏試驗(yàn)條均購于北京陸橋公司。

1.2.4 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC43300、流感嗜血桿菌ATCC49247、奇異變形桿菌ATCC12453和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛(wèi)生部生物制品檢定所。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2003和SPSS15.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本檢出情況

357份標(biāo)本中共檢出陽性標(biāo)本103份，陽性率為28.9%，細(xì)菌病原菌前三位為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌。見表1。

表1 高海拔地區(qū)藏族兒童ALRI病原菌構(gòu)成比

注：※其他包括產(chǎn)氣腸桿菌3株，陰溝腸桿菌2株，沙雷菌2株，變形桿菌、氣單孢菌各1株、

2.2年齡分布情況

肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌在初生和≤1歲的嬰兒多見，分別為11例（73.3%）、10例（45.5%）和5例（41.7%），流感嗜血桿菌11例多見于1～5歲的兒童，肺炎鏈球菌19例在任何年齡均可發(fā)病。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌隨年齡增長而感染率逐漸升高，肺炎鏈球菌感染率在>1歲與≤1歲患兒間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[84.2%（16/19） vs 15.8%（3/19），χ2=15.10，P<0.05]。流感嗜血桿菌感染率在≤1歲與>1歲患兒間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[90.9%（10/11） vs 9.1%（1/11），χ2=11.71，P<0.05]。

2.3 藥敏分析

青霉素與氨芐西林對(duì)所有革蘭陽性與陰性菌均有較高的耐藥性，萬古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌與肺炎鏈球菌的耐藥性為0，亞胺培南對(duì)所有致病菌均有較高的敏感率，左氧氟沙星次之，哌拉西林對(duì)革蘭陰性菌的敏感率較高，見表2。

3 討論

小兒呼吸道發(fā)育不完善，免疫功能差，黏液腺分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)差，缺少分泌型IgA等，使得小兒易患下呼吸道感染[6]。特別是小兒在患病后呼吸道代償能力低，病情進(jìn)展快，易合并呼吸窘迫、肺水腫、心力衰竭等[7]，從而使ALRI成為住院患兒第一位死因[8]。我院地處高海拔地區(qū)（平均海拔4000 m），更易合并上述并發(fā)癥，而使患兒死亡率明顯增高[2]。由于近年來抗生素的濫用，耐藥菌明顯增多。加之不同年齡段兒童患ALRI的病原菌也有所差異，因此加強(qiáng)呼吸道感染病原菌的監(jiān)測(cè)，合理使用抗生素藥物顯得非常重要。

通過對(duì)本組資料的分析發(fā)現(xiàn)，在本地區(qū)常見致病菌依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和流感嗜血桿菌。其中金黃色葡萄球菌仍是ALRI 最常見病原菌，占致病菌的首位。與毛娟華等[9]報(bào)道的成人下呼吸道感染常見病原菌有所不同。而與華春珍等[10]報(bào)道浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2001～2002年小兒下呼吸道感染病原菌相同，但排序上有所差異。且對(duì)青霉素、二代頭孢的耐藥性很高，對(duì)萬古霉素、亞胺培南和左氧氟沙星較為敏感，但由于喹諾酮類藥物對(duì)兒童的骨骼發(fā)育有較大影響，已不在臨床使用。而亞胺培南、哌拉西林和頭孢哌酮對(duì)以上細(xì)菌較為敏感，臨床上可以考慮一線使用。但流感嗜血桿菌對(duì)亞胺培南已產(chǎn)生耐藥菌株，同時(shí)銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌逐漸增多，占主要地位，應(yīng)引起足夠重視[11]。

早期、足量并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇窄普抗生素成為治療關(guān)鍵，同時(shí)，根據(jù)細(xì)菌耐藥性的變遷，有計(jì)劃地將抗菌藥物分期、分批交替使用也可以有效降低耐藥率[12]。不同年齡段兒童所感染的致病菌不盡相同，應(yīng)當(dāng)針對(duì)性地選用相應(yīng)的抗生素[13]。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在ALRI中致病菌還與年齡有一定的關(guān)系，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌以新生兒和1歲以內(nèi)的嬰兒多見，流感嗜血桿菌好發(fā)于l～5歲的兒童，肺炎鏈球菌在任何年齡均可發(fā)病，同時(shí)本組資料顯示細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率為28.9%，說明病毒感染在ALRI中占據(jù)著重要的地位，當(dāng)確定為病毒感染時(shí)應(yīng)避免使用抗菌藥物，與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道相符[14-17]。

綜上所述，在本地區(qū)小兒ALRI有著發(fā)病率高、致死率高的特點(diǎn)，故掌握本地引起ALRI的病原分布特點(diǎn)和對(duì)藥物的敏感性對(duì)臨床工作有著實(shí)際指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2015-05-01）