原發性肝癌超聲引導下經皮射頻消融治療的臨床觀察

鄒建平+謝旭平+蔡聯明+等

[摘要] 目的 分析超聲引導下經皮射頻消融治療原發性肝癌的臨床療效。 方法 對我科60例患者77個病灶經皮射頻消融治療的臨床資料進行分析。 結果 51例患者術后超聲造影檢查病灶無增強，呈邊界清晰的無回聲區，提示腫瘤壞死。9例超聲造影復查，考慮腫瘤殘留。術前56例患者AFP增高，術后1個月有43例下降，余13例依然增高，術后2個月復查AFP時47例降至正常水平。術中8例出現疼痛，6例出現心率減慢，41例轉氨酶升高，經積極治療后恢復正常，未出現嚴重并發癥。 結論 超聲引導下經皮原發性肝癌射頻消融是一種微創高效的治療方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 超聲介入；肝腫瘤；肝癌；射頻消融

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）26-0079-03

Clinical observation on the effect of radiofrequency ablation induced by ultrasound on primary liver cancer

ZOU Jianping1 XIE Xuping1 CAI Lianming1 XIAO Youhua1 SUN Bin2

1.Department of Abdominal Surgery， Ganzhou Tumor Hospital， Ganzhou 341000， China； 2.Department of Ultrasound，Ganzhou Tumor Hospital， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation on hepatocellular cancinoma. Methods A total of 60 patients with 77 nodules of the primary hepatic carcinoma were treated with RFA at our hospital. Results In 51 cases， the lesions were not enhanced， and the tumor necrosis was suggested. 9 cases of ultrasound contrast examination， taking into account the residual tumor. AFP increased in 56 cases， 43 cases decreased after 1 months， the remaining 13 cases remained higher， 47 cases of were reduced to normal level after cases of AFP. During the operation 8 patients felt pain， 6 patients appeared slow heart rate， and 41 cases with elevated transaminase after the operation. No severe complication happened in this series. Conclusion Ultrasound-guided radiofrequency ablation is a micro-invasive， few complications safe and effective technique in the treatment of hepatic cancinoma.and was worth generalizing extensively.

[Key words] Ultrasound intervention； Hepatic tumor； Liver cancer； Radiofrequency ablation

原發性肝癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，是來源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，包括肝細胞肝癌、肝內膽管細胞癌和肝內細胞癌-肝內膽管細胞混合型等不同的病理類型。據我國最近的流行病學調查統計，肝癌死亡率占惡性腫瘤死亡率的第二位，并呈逐年增多的趨勢。原發性肝癌的治療方法包括手術切除、肝移植、局部消融治療、肝動脈介入治療等，每一種治療方法都有其相應的適應證和禁忌證[1，2]。局部消融治療具有微創、安全等優點，是臨床治療原發性肝癌中主要的治療方法之一，本研究擬探討超聲引導下經皮射頻消融治療原發性肝癌的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年12月我科收治的符合入選標準的原發性肝癌患者60例77個腫瘤病灶作為射頻治療觀察對象，其中男47例，女13例，年齡34～71歲，中位年齡56.3歲。所有患者都經過臨床診斷或CT引導下肝組織穿刺病理確診。

1.2 入選與排除標準

入選觀察的對象符合下列指征[1]：單發腫瘤，最大徑≤5 cm；或腫瘤數目≤3個，且最大直徑≤3 cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移；肝功能分級Child-Pugh A或B級，或經內科護肝治療達到Child-Pugh A或B級。排除以下情況：①腫瘤巨大或彌漫性肝癌；②合并門脈或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠處轉移；③肝功能分級為Child-Pugh C級，經護肝治療改善不佳者；④隨訪時間為12個月，期間無患者死亡，無患者因其他情況退出者。

1.3 治療方法

使用FORSEA MTC-3C消融儀，StarBurst TM XL電極針，超聲儀器采用Philips iu22設備，頻率3.5 MHz?；颊呷⊙雠P位，在靜脈麻醉成功后，常規消毒、鋪巾，在穿刺點部位切開約0.3 cm大小進針切口（圖1）。必須在超聲引導和監控下施行治療，采取多點交叉消融方法，可反復多次治療多發病灶，完全消融時超聲檢查腫瘤區呈弱回聲改變（圖2）；治療過程中密切觀察患者的一般情況，盡早發現可能誘發的并發癥。在射頻消融治療過程中，應進行生命體征的監測；一般單個病灶的治療時間約8～12 min，較大病灶可達到24 min甚至更長；多點消融時應遵循“由內到外、由深至淺”的原則布針；消融完成后，拔針時循針道消融，防止術后針道出血和腫瘤沿針道種植。腫瘤消融治療過程中應嚴密觀察有無內臟出血、氣胸、胃腸穿孔等并發癥的發生。

1.4 術后復查及隨訪

消融治療后應定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應積極補救治療，提高射頻消融治療的療效。評估局部療效的規范方法是射頻消融后1個月，采用超聲造影判定腫瘤是否被完全消融。術后隨訪：術后前2個月每月復查肝臟超聲造影、肝功能、腫瘤標志物，觀察病灶壞死情況和腫瘤標志物的變化。之后每3個月復查腫瘤標志物和肝臟三期增強CT。隨訪12～23個月。

2 結果

2.1 超聲造影復查

射頻消融前所有或者均行超聲造影檢查，51例患者術后超聲造影檢查病灶無增強，呈邊界清晰的無回聲區，提示腫瘤壞死。9例超聲造影復查，實時諧波超聲造影發現13個病灶動脈期內見局灶或點狀增強區，門脈期及延遲期增強區快速消退呈低回聲，考慮腫瘤殘留。

2.2 腫瘤標志物AFP復查

術前56例患者AFP增高，術后1個月有43例下降，余14例依然增高，術后2個月復查AFP時仍有9例增高，超聲造影復查發現腫瘤殘留，給予二次射頻消融治療。

2.3 并發癥

60例患者均成功手術，未出現皮膚燒傷、消化道出血、腹腔內出血、腫瘤種植、肝功能衰竭等嚴重并發癥。術中8例患者出現疼痛，通過注射止痛藥后患者疼痛感消失，繼續手術至順利結束。術中6例患者出現心率減慢，通過暫停手術刺激后消失。術后41例患者出現不同程度的轉氨酶升高，通過積極的護肝、降轉氨酶治療后恢復正常。術后13例患者出現消融后綜合征，表現為發熱、疼痛，2例患者出現寒戰、血尿，通過加強術后監護、輸液、止痛等對癥支持處理。

3 討論

射頻消融是原發性肝癌最主要的局部治療方法之一，它是在影像技術的引導下對腫瘤組織精確定位后，通過固定頻率的射頻電流使腫瘤組織產生帶電粒子的快速震蕩而產熱達到高溫，導致腫瘤組織凝固性壞死[2，3]。

射頻消融可通過多點疊合、交叉消融、多次消融等技術優勢來治療≤5 cm的肝癌，被大量的臨床實踐證實，其治療效果與手術治療的效果相當。>5 cm肝癌，極有可能與致命大血管、膽道及重要臟器毗鄰，為避免損傷鄰近重要結構及臟器，射頻消融無法達到0.5～1.0 cm的安全消融邊界，為了保證治療安全與提高治療效果，故治療指南明確提出腫瘤的最大直徑≤5 cm為其最佳適應證[4，5]。有部分學者[1]對射頻消融治療大肝癌也進行研究，選取了肝癌病灶最大直徑5.4～11.0 cm，平均直徑7.2 cm的患者27例進行了射頻消融治療，31個病灶治療后1個月行增強CT復查，14個腫瘤灶內部及邊緣無明顯強化，有效率為45.2%；27例患者術后均出現了消融后綜合征，1例患者出現了肝內出血，1例出現肝膿腫，1例出現嚴重肝損傷，經積極治療后效果不佳，2個月后死亡?？梢?，對于大肝癌的射頻消融治療的效果和風險都比較大，我們認為還是應該把握其適應證，不要盲目放寬手術適應證，增加手術的風險，可以通過其他的方法來治療大肝癌。與上述學者的研究對比，本研究60例患者未出現嚴重并發癥，術中8例患者出現疼痛、6例患者出現心率減慢，術后41例患者出現不同程度的轉氨酶升高、13例出現消融后綜合征，2例出現寒戰血尿，通過積極的對癥處理后順利完成消融手術治療。我們認為，完善的術前準備、積極的術后并發癥的處理，手術是相對比較安全的。有學者[6]還介紹了一種可以使消融范圍擴大至7.0 cm以上的方法，它通過多面體幾何模型多針多點布針，反復多次來消融大肝癌的方法。大肝癌的治療目前研究比較多的是肝動脈介入治療聯合射頻消融[7]，機制是肝動脈介入治療可栓塞血管，減少腫瘤的血供，使腫瘤組織缺血，缺血的腫瘤組織對高溫的敏感性增高，從而提高射頻消融的治療效果，但是臨床效果還有待于進一步驗證[8]。

射頻消融治療的最大特點就是微創高效、安全性高。Livraghi等[9]在總結2320例射頻治療的并發癥的發生情況，總結出輕微并發癥的發生率為4.7%，嚴重并發癥發生率為2.2%，主要有腹腔內出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、鄰近臟器損傷等。本研究中術中未出現需中止手術或嚴重的并發癥，術后13例患者出現消融后綜合征，表現為發熱、疼痛，2例患者出現寒戰、血尿，通過積極對癥處理后癥狀消失，本次結果也相對安全，可能與手術適應證的嚴格選取有關。相關報道經皮肝癌射頻消融并發癥發生率[10]為5%～10%，死亡率<0.8%。鄭云峰等[6]曾報道死亡、肝內出血、肝膿腫等并發癥。射頻消融的手術風險，我們全面、認真的加以評估和分析[10]。對于毗鄰重要結構及器官部位的腫瘤，如毗鄰膈肌、膽囊、膽管、肝臟包膜下的腫瘤，這些部位的腫瘤進行消融治療存在高溫損傷鄰近臟器、膽管等，可產生嚴重并發癥，因此要非常小心。這種高風險部位[11，12]的肝腫瘤射頻消融可在腹腔鏡引導下或開腹手術下直視進行射頻消融治療，可以對重要臟器加以保護，降低手術的風險，提高療效。此外，我們還應在術前詳細地評估患者的全身情況和影像學檢查，根據腫瘤的大小、部位、毗鄰結構等，制定完整的個體化的治療方案。超聲、CT、MRI各有自己的優缺點，我們應選擇合適的影像技術進行手術引導，對整個治療過程加以監控。

射頻消融是目前非手術治療肝癌的主要方法，超聲引導下可以避開大血管、異常血管等重要組織，可觀察進針角度、深度及毗鄰臟器關系等多項技術優勢進行射頻消融。射頻消融治療肝癌作為局部治療的主要手段之一，有其顯著的優點，射頻治療肝癌直接作用于腫瘤病灶，療效確切；作用范圍局限于腫瘤病灶及其周圍0.5～1.0 cm的正常組織，對機體的創傷小，可多次重復使用。術后腫瘤殘留和復發是影響RFA近期療效的兩個最主要因素，較公認的評估射頻消融治療后腫瘤完全壞死、消融完全的指標是肝臟增強CT掃描。增強CT掃描顯示無強化，腫瘤病灶內凝固性壞死無血供則為消融完全。本組術前56例患者AFP增高，術后1個月有43例下降，余14例依然增高，術后2個月復查AFP時仍有9例增高，超聲造影復查發現腫瘤殘留，給予二次射頻消融治療。但是有關如何進一步提高療效和降低并發癥，還需要在臨床中認真總結。

[參考文獻]

[1] 中國抗癌協會肝癌專業委員會，中國抗癌協會臨床腫瘤學協會專業委員會，中華醫學會肝病學分會肝癌組，原發性肝癌局部消融治療的專家共識[J]. 臨床腫瘤學雜志，2011，16（1）：70-73.

[2] 馬洛遠，林綱毅，章旋燕，等. CT引導下射頻消融治療肝癌的臨床研究（附90例報告）[J]. 當代醫學，2014，20（10）：31-32.

[3] 陳敏山，徐立，彭振維. 肝癌射頻消融治療的臨床研究進展[J]. 外科理論與實踐，2012，17（5）：413-415.

[4] 沈偉峰，吳孟超. 肝癌局部消融的治療進展[J]. 中國微創外科雜志，2010，10（2）：171-175.

[5] 中國抗癌協會肝癌專業委員會. 原發性肝癌診斷標準[J].中華肝臟疾病雜志，2000，8（3）：135.

[6] 鄭云峰，陳克敏，王忠敏，等. CT引導下經皮射頻治療較大原發性肝癌的臨床應用[J]. 介入放射學雜志，2009，18（5）：353-356.

[7] 于海洋，于雷，周潔宏. 超聲造影在肝癌射頻消融術中的應用價值[J]. 中國老年學雜志，2013，33（5）：1196-1197.

[8] 馬寬生，陳敏，黃小蘭，等. 一次定位多點穿刺法在射頻消融治療大肝癌中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志，2003， 9（4）：199-201.

[9] Livraghi T，Savoia A，Brambilla G，et al. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation：Complications encountered in a multicenter study[J].Radiology，2003，226（2）：441-451.

[10] Mulier S，Mulier P，Ni Y，et al. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours[J]. Br J Surg，2002， 89（10）：1206-1222.

[11] 張軍，劉會春，周磊，等. 原發性肝癌的射頻治療效果分析[J]. 肝膽外科學雜志，2011，19（2）：30-33.

[12] 焦健，鄒淑麗，宋艷，等. 超聲引導下射頻消融治療肝癌安全性與療效分析[J]. 醫學影像學雜志，2014，24（7）：1169-1174.

（收稿日期：2015-04-21）