七氟醚與丙泊酚用于乳腺癌根治術的麻醉效果比較

沈國生

[摘要] 目的 了解腫瘤患者分離銅綠假單胞菌（PAE）的分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物預防和控制感染提供依據。 方法 收集我院腫瘤專科2013年1月1日～2014年12月31日各類臨床標本PAE分離株285株，檢測PAE對常用的11種抗菌藥物的敏感性，應用雙紙片協同試驗檢測產金屬β內酰胺酶情況。 結果 285株PAE分離自血液17.89%（51/285），痰、支氣管灌洗液36.14%（103/285），尿液5.97%（17/285），胸腹水、腦脊液20.00%（57/285），膿液、分泌物20.00%（57/285）。PAE對亞胺培南、氨曲南、哌拉西林的耐藥率較高，依次為30.18%、21.75%、19.65%；對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星敏感率均>70%。 結論 PAE對亞胺培南、氨曲南耐藥較高，而對氨基糖苷類、喹諾酮類、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率較高，可作為優先選擇藥物。

[關鍵詞] 銅綠假單胞菌；腫瘤患者；耐藥性；敏感性；金屬β內酰胺酶

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）26-0116-03

Analysis of distribution and drug resistance of pseudomonas aeruginosa in tumor hospital

ZHANG Yanqin TANG Yinjiang

Department of Clinical Laboratory， Shaoyang Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hu'nan Province， Shaoyang 422000， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of the pseudomonas aeruginosa （PAE） isolated from tumor patients and provide reference for the clinical rational use of antibacterial agents to prevent and control infection. Methods A total of 285 strains of PAE isolated from various clinical specimens of our hospital from January 1， 2013 to December 31， 2014 were collected. The sensitivity of PAE to 11 types of antibacterial agents was detected and the double-disk synergy test was used to detect the situation of metallo-β-lactamase. Results Of the 285 strains of PAE， 17.89%（51/285） was isolated from blood， 36.14%（103/285） from sputum and bronchial lavage fluid， 5.97%（17/285） from urine， 20.00%（57/285） from pleural effusion and cerebrospinal fluid， and 20.00%（57/285） from pus and serection. The drug resistance rates of PAE to imipenem， aztreonam and piperacillin were high， which were 30.18%， 21.75% and 19.65% respectively. The sensitive rates of PAE to ceftazidime， piperacillin/tazobactam， cefepime， gentamicin vancomycin， ciprofloxacin， levofloxacin， tobramycin and amikacin were all larger than 70%. Conclusion The drug resistance rates of PAE to imipenem and aztreonam are high while the sensitive rates of PAE to aminoglycosides， quinolones， cefepime， ceftazidime and piperacillin/tazobactam are high， which can serve as the preferred drugs.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa； Tumor patients； Drug resistance； Sensitivity； Metal β-lactamase

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PAE）是醫院感染的常見條件致病菌之一，可引起下呼吸道感染、中樞神經系統感染、血流感染等。近年來，PAE對許多抗菌藥物的耐藥率越來越高，多重耐藥株與泛耐藥株不斷出現，不同地區和不同醫院情況各異。為指導臨床合理使用抗菌藥物治療，現將我院腫瘤專科2013年1月1日～2014年12月31日分離的285株PAE的分布與耐藥情況分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集臨床常見標本（痰液、支氣管灌洗液、膿液、傷口分泌物、胸腹水、腦脊液、血、尿）分離PAE 285株。菌株置于低溫冰箱保存。質控菌株為PAE ATCC27853，大腸埃希菌ATCC35218、ATCC25923。

1.2 儀器和試劑

11種藥敏紙片為Oxoid公司產品，2-琉基丙酸購自美國ACROS ORGANICS公司，哥倫比亞血瓊脂培養基（BA），MH瓊脂培養基均購自廣州迪景公司，細菌鑒定及藥敏分析使用法國生物梅里埃公司Vitek 2 Compact 全自動微生物分析/藥敏儀。

1.3 細菌的分離、培養與鑒定

按《全國臨床檢驗操作規程》（第2版）操作[1]。結果按美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）2012版標準[2]做出判斷。對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星耐藥結果，用K-B藥敏紙片法復查藥敏試驗結果，以免出現明顯誤差。

1.4 金屬β內酰胺酶檢測

對碳青霉烯類抗生素耐藥與中介的菌株進行金屬β內酰胺酶檢測試驗，金屬β內酰胺酶檢測采用雙紙協同試驗。具體方法：在MH平板上涂布受試細菌，貼上兩張亞胺培南紙片（30 μg/片），兩紙片相距4～5 cm，在其中一個亞胺培南紙片的旁邊貼上一張空白紙片，使兩紙片相距2.0～2.5 cm，在空白紙片上滴加濃度為95%的2-琉基丙酸2 μL，經37℃18～24 h孵育，若2-琉基丙酸旁邊的亞胺培南紙片近亞胺培南紙片一側出現抑菌效果增強或兩紙片之間出現協同敏感區，判定為受試菌產金屬β內酰胺酶菌株。

1.5 統計學分析

所有數據采用世界衛生組織細菌耐藥性監測網軟件WHONET5.6軟件統計分析。

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌分布情況

銅綠假單胞菌主要分離自痰、支氣管灌洗液標本，其次是胸腹水、腦脊液與膿液、分泌物標本。見表1。

表1 2013～2014年分離的285株PAE標本分布構成[n（%）]

2.2 藥敏試驗結果

PAE對亞胺培南、氨曲南、哌拉西林的耐藥率較高，依次為30.18%、21.75%、19.65%；對頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星敏感率均>70%。見表2。

2.3 金屬β內酰胺酶檢出率

對128株亞胺培南耐藥與中介的菌株利用紙片協同法檢測金屬β內酰胺酶。用該方法檢出陽性菌株32株，陽性率25.00%。

3 討論

從本研究資料來看，腫瘤醫院分離的PAE主要來自痰與支氣管灌洗液，占36.14%，說明PAE是引起腫瘤患者下呼吸道感染的主要病原菌之一。有文獻報道下呼吸道醫院感染的病原菌中銅綠假單胞菌占第1位[3]；張譯心等[4]研究也顯示PAE的院內感染以呼吸道感染為主，且對各種抗菌藥物耐藥；呼吸系統與無菌體液及傷口分泌物的分離株占76.14%，與文獻[5，6]報道也相符；腫瘤患者存在免疫系統功能紊亂現象，很容易并發感染。另外，由于腫瘤患者的治療手段一般為手術、放化療與介入性治療，感染基本來自治療時出現的并發癥，開胸患者機械通氣多，也很容易并發呼吸機相關性肺炎（VAP），而VAP的主要病原菌也是PAE，其次是胸腹水、腦脊液及膿液、分泌物，并發胸腹腔與顱內感染的患者除了抵抗力低、粒細胞缺乏，也與患者術后放置引流管不無關系。

近年來，世界各地報道PAE多重耐藥株不斷增加，尤其對β內酰胺類抗菌藥物耐藥嚴重，且不同地域與不同時期、不同醫院與人群中PAE的耐藥及耐藥基因各異。在本研究中，PAE對亞胺培南、氨曲南、哌拉西林的耐藥率較高。尤其對亞胺培南耐藥率達到30.18%，明顯高于綜合醫院的報道[7]。這是由于腫瘤患者免疫力低，當存在感染風險時，醫生通常會使用較高級與廣譜抗菌藥物來盡快控制感染有關。氨曲南的耐藥率為21.75%，較國內綜合醫院報道的低[7]，可能與該類藥物本院用量不大有關。對哌拉西林的耐藥可能與細菌產β內酰胺酶有關。PAE耐藥機制復雜，有文獻報道，其通過產生多種β內酰胺酶、金屬酶、頭孢菌素酶及外膜孔蛋白缺失等過程，對多種抗菌藥物產生耐藥性[8]。而對氨基糖苷類藥物的敏感性高，敏感率均超過85%，而綜合醫院氨基糖苷類藥物的敏感率據周碧云等[9]報道阿米卡星為77.3%，慶大霉素為56.2%，妥布霉素為84.4%，這一結果遠遠低于腫瘤專科醫院，其原因可能為綜合醫院該類藥物的使用率較高，尤其是呼吸科的患者，常用來做為霧化吸入治療肺炎，傷科與婦科也常常用來做感染局部沖洗，這些局部用藥的增加，加速了細菌耐藥株的產生，因此應該減少這種不合理的抗菌藥物的局部使用，以延緩和減少細菌耐藥的產生。腫瘤專科醫院阿米卡星的敏感率均達到91.14%，慶大霉素與妥布霉素的敏感率也分別為85.18%和89.09%，如此高的敏感率，按理可作為PAE感染治療的首選藥物，但由于這類藥物不良反應較多，對于腫瘤等重癥患者選用卻受限，這也正是這類藥物敏感率高的原因所在。本研究中285株PAE對喹諾酮類的藥物敏感率都超過了80%，與張毅斐等[10]的報道接近。喹諾類對于老年結構性肺炎合并PAE感染時，療效突出，這是由于該類藥物在呼吸系統的藥物濃度明顯高于血藥濃度所致。但是該類藥物的不良反應較多，對于肝腎功能不好的患者，在用藥時要注意監測肝腎功能。近年來，葉露等[11]報道在免疫缺陷患者中感染PAE對喹諾酮類藥物耐藥率較高。這是因為免疫缺陷者同時合并感染其他機會致病菌的機率很高，其他病原體與PAE相互作用，可導致PAE形成一層生物膜，導致喹諾酮類藥物難以穿透生物膜對PAE發揮抗菌作用。一部分腫瘤患者就是免疫缺陷患者，免疫缺陷患者易發生各種機會性感染與腫瘤，這一點應該引起重視。對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶的敏感率都達70%以上，可作為優先選擇藥物，但近年來其耐藥率有上升趨勢，應當引起重視。

PAE的耐藥機制多種多樣[12-16]。本資料顯示，PAE耐IMP的菌株中金屬β內酰胺酶的檢出率僅為25.00%，說明碳青霉烯類抗菌藥物的過度使用引起PAE的耐藥機制不是產金屬β內酰胺酶為主，而是誘導銅綠假單胞菌外膜蛋白及外排系統突變。金屬β內酰胺酶不是PAE耐IMP的主要耐藥機制，與相關文獻[13]的報道相符。

在世界范圍內，非發酵革蘭氏陰性桿菌尤其是PAE的多重耐藥、泛耐藥分離株的發生率在上升，臨床治療應根據藥敏結果以β內酰胺類藥為基礎的聯合用藥，以減少和延緩細菌耐藥的產生。

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（收稿日期：2015-05-04）