烏魯木齊市三級醫院與社區衛生服務中心互動合作現狀研究與分析

張濤+趙大仁+史建平

[摘要] 目的 針對烏魯木齊市三級醫院與社區衛生服務中心以雙向轉診制度為紐帶開展互動合作情況進行研究，為完善兩級醫療機構間的互動合作提供理論支撐。 方法 采用問卷調查法、專家訪談法對3家三級醫院和13家社區衛生服務中心的醫務人員和管理者進行調查和訪談，并對數據進行統計分析。 結果 三級醫院90.66%的醫生認為和社區衛生服務中心互動合作主要障礙是合作渠道不通暢，其次為缺乏合作意識，占85.81%，第三是缺乏相關政策支撐；在社區衛生服務中心，社區醫生除了上轉患者外，最希望與三級醫院開展互動的內容排在前三位的是開展專業技術指導、開展遠程醫療、共享圖書信息資源，分別占96.69%、94.58%、88.25%。 結論 烏魯木齊市三級醫院與社區衛生服務開展以雙向轉診為紐帶的互動合作，但也存在著如政府缺位、醫保政策體系不完善、互動網絡化建設尚待改進、缺乏互動管理監督機制等影響因素，進而提出從加強政府支持、轉變社區居民的就醫意識、醫療保險制度介入、快推進分級診療及信息化與評價體系建設，積極組建醫療聯合體，積極推進醫師多點執業等六個方面的意見與建議。

[關鍵詞] 三級醫院；社區衛生服務中心；雙向轉診；互動合作

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）26-0125-05

Analysis and study on interact cooperation situation of tertiary hospitals and community health service centers in Urumqi

ZHANG Tao1 ZHAO Daren2 SHI Jianping3

1.Party Committee Office， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumiqi 830063，China； 2.School of Management， Chengdu University of TCM， Chengdu 610072， China； 3.Scientific Research Management Office， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumiqi 830063，China

[Abstract] Objective To study interact cooperation for two-way referral system of tertiary hospitals and community health service centers in Urumqi， this paper aims to improve interaction and cooperation between the two levels of medical institutions to provide theoretical support. Methods Through questionnaires and expert interview to investigate and interview the medical staffs and managers of 3 tertiary hospitals and 13 community health service centers. And then， the data was statistically analyzed. Results It demonstrated that 90.66% of doctors of tertiary hospitals believe that the major obstacle of interaction between tertiary hospitals and community health service centers is lack of cooperation， followed by lack of cooperation consciousness， accounting for 85.81 percent， and the third is the lack of policy support， in community health service centers， community physicians in addition to the transfer of patients， the most hope and tertiary hospitals interactive content is to carry out the top three professional and technical guidance， to carry out telemedicine， shared library information resources， accounting for 96.69%， respectively， 94.58%， 88.25%. Conclusion Tertiary hospitals and community health service to carry out two-way interaction and cooperation referral as a link， but there are also such as absence of government， health insurance policy system is imperfect， interactive network construction to be desired， the lack of interaction management and supervision mechanism， influence factor， and then put forward to support from the Government to strengthen， change medical awareness of community residents， medical insurance system intervention， promoting fast diagnosis and information classification and evaluation system， and actively established medical association， and actively promote the multi-physician practice in six areas comments and suggestions.

[Key words] Tertiary hospitals； Community health service centers； Dual referral； Cooperation interaction

城市三級醫院與社區衛生服務中心提供的醫療服務功能定位具有相異性和互補性，這也是城市三級醫院與社區衛生服務中心能夠實現良性互動合作的立足點之一。2006年國務院出臺的《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中指出，鼓勵社區衛生服務機構與大中型醫院開展合作[1]。2013年黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確指出，要完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系；要充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動[2]。基于此，全國各地都進行了諸多有益的探索和嘗試。然而，烏魯木齊市城區內的醫療資源在相對豐富的情況下也存在著三級醫院與社區衛生服務中心資源配置不平衡、雙向轉診不順暢、沒有形成“小病進社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局、三級醫院與社區衛生服務中心沒有形成有效的互動合作等諸多問題。因此，開展烏魯木齊市三級醫院與社區衛生服務機構之間的互動合作的實踐探索尤為必要，本研究主要針對烏魯木齊市三級醫院與社區衛生服務中心以雙向轉診制度為紐帶開展互動合作情況進行研究，旨在明確互動合作主體在開展雙向轉診、制度建設、信息交流共享等關鍵環節的基礎上，構建兩級醫院間的互動合作模式，為完善兩級醫療機構間的互動合作提供理論支撐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據不同經濟、社會發展水平和社區衛生服務發展狀況的差異，在烏魯木齊市水磨溝區、沙依巴克區、新市區，抽取三級醫院3家和社區衛生服務機構13家作為研究對象，調查時間為2014年6～8月。在抽取的三級醫院中，醫院主管轉診的領導及內外婦兒科醫生作為調查對象進行問卷調查和訪談；在抽取的社區衛生服務機構中，機構主管的領導及全科醫生作為調查對象進行問卷調查。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查及訪談 本研究以烏魯木齊市三級醫院與社區衛生服務機構開展以雙向轉診為紐帶的互動合作為研究視角，主要采用問卷調查法和深度訪談法，了解兩級醫療機構對開展雙向轉診為紐帶的互動合作機制的看法及認知情況，對三級醫院與社區衛生服務機構的互動合作的現狀進行分析，并提出實現良性互動合作的策略和建議。

1.2.2 質量控制 ①調查員培訓：調查前統一培訓了4名衛生管理類的本科生，明確調查人員職責、調查的目的、意義及方法，調查問卷的填寫要求等。要求每一個調查員必須按照培訓的要求進行調查問卷。②雙機錄入：用兩名人員數據錄入，數據錄入完畢以后，進行核對和檢查。以防止錄入錯誤，得出不真實的結果。③專家訪談環節：首先查閱相關文獻、咨詢專家、結合實際設計的專門訪談提綱，并對參與訪談的人員進行培訓。在訪談前，對接受訪談的醫療機構管理者及醫務人員詳細說明本次訪談的目的、意義與要求，并獲得了其支持和配合。在訪談的全過程中進行現場錄音，并在訪談結束后，由訪談者進行認真、翔實地總結、整理和分析，確保調查研究的質量。

1.3 統計學分析

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查人員人口學特征

此次對烏魯木齊市三家三級醫院的內科、外科、婦科、兒科的醫生共發放300份問卷，共收回289份，問卷回收率96.30%；對烏魯木齊市13個社區衛生服務中心的345名工作人員進行調查，回收問卷332份，回收率96.23%，符合要求；調查對象在性別、組別上差異無統計學意義，在年齡上差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 調查對象對三級醫院與社區衛生服務中心互動的認知狀況分析

2.2.1 三級醫院醫務人員調查結果 ①三級醫院醫生轉診經歷及與社區衛生服務中心開展互動合作的情況經調查，有59.52%的醫生有向下轉診患者的經歷，33.91%的醫生去社區衛生服務機構進行業務指導，有80.62%的醫生接受社區衛生服務機構醫護人員業務咨詢，見表2。②三級醫院開展雙向轉診的組織機構及激勵措施情況。經調查，三家三級醫院均設立專門的機構來主管雙向轉診工作，其中1家醫院有醫務部主管，2家醫院由醫保辦主管，同時，明確指定一名副院長專職負責雙向轉診工作，為開展雙向轉診提供機構和制度保障；同時，3家三級醫院均有對開展雙向轉診的激勵機制，大多以物質激勵為主，在績效考核時作為加分項存在。③三級醫院開展與社區衛生服務中心互動合作的最主要阻礙。調查結果顯示，三級醫院90.66%的醫生認為和社區衛生服務中心溝通主要障礙是溝通合作渠道不通暢，其次為缺乏互動合作意識，占85.81%，第三是缺乏相關政策支撐，占81.66%，見表3。

2.2.2 社區衛生服務中心人員調查結果 ①認為社區衛生服務中心向上級醫院轉診患者的最主要原因：調查顯示，322名社區醫生認為向上級醫院轉診患者的主要原因是社區醫生不能確診和治療，占93.33%，其次為患者疾病情況需求，占89.86%，見表4。②除了上轉患者以外，社區醫生最希望與三級醫院開展互動的內容調查結果顯示，除了下轉患者，社區醫生最希望與三級醫院開展互動的內容排在前三位的是開展專業技術指導、開展遠程醫療、共享圖書信息資源，分別占96.69%、94.58%、88.25%，見表5。

表4 認為社區衛生服務中心向上級醫院轉診患者的最主要原因

（n=332人）

表5 社區醫生最希望與三級醫院開展互動合作的內容

（n=332人）

2.2.3 三級醫院醫務人員及社區醫生認為影響雙向轉診工作的主要的障礙（多選） 調查結果顯示，三級醫院醫生認為影響雙向轉診的主要障礙是排在前三位的是患者不信任社區衛生服務中心的醫療技術水平，占91.35%；醫療機構缺乏信息溝通和共享機制，占81.31%；影響醫院利益，占85.81%。社區醫生認為影響雙向轉診的主要障礙是排在前三位的是患者不信任社區衛生服務中心的醫療技術水平，占90.66%；醫療保險不能轉接，占87.65%；醫療機構缺乏信息溝通和共享機制，占86.75%，見表6。

3 討論

3.1 政府對三級醫院與社區衛生服務中心開展互動交流支持不夠，缺乏相應的監管機制

根據以上研究表明：三級醫院與社區衛生服務機構互動存在的問題一部分來源于政府，如，政府對三級醫院與社區衛生服務中心之間的合作交流，沒有明確的指導性意見，政府的重點關注點在兩級醫療機構的雙向轉診方面，而對于其他的互動合作如信息資源共享、三級醫院對社區衛生服務中心進行業務扶持與指導、管理經驗的交流與合作等存在著主導不力、支持不夠等問題。而在政府部門重點雙向轉診方面，調查也可以發現，兩級醫療機構的醫務人員認為影響雙向轉診的主要障礙有患者不信任社區醫療機構醫療技術水平、轉診影響醫院利益/社區衛生服務中心的利益、醫療保險不能轉接、社區衛生機構用藥范圍比較窄等方面，這就要求政府出臺相關政策措施，加強兩級醫療機構間的協作溝通機制， 從醫保層面、保障兩級醫療機構的利益等方面建立規范順暢的雙向轉診制度，進而從政策上支持引導三級醫院與社區衛生服務中心開展雙向轉診，通過雙向轉診這個紐帶，加強兩級醫療機構間的互動合作[3，4]。另一方面，監督管理機制對整個醫療服務市場的規范起著重要作用，缺乏相應監督管理制度會造成兩級醫療機構的互動合作沒有保證，許多互動合作乃至雙向轉診成了空話。政府要出臺相應的監管措施，在現有的相關制度的指導下，加強對三級醫院與社區衛生服務中心的以雙向轉診為紐帶的互動合作的考核和監管[5]。

3.2 加強宣傳，轉變社區居民的就醫意識

三級醫院與社區衛生服務中心的互動合作的載體是患者、紐帶是雙向轉診[6]。沒有患者的雙向轉診，也就沒有兩級醫療機構的全方位互動合作。調查也發現，由于相關機構對三級醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的宣傳力度不夠，沒有形成濃厚的氛圍，使老百姓對社區衛生服務的認識不足、知曉率低、選擇性低，沒有病源的支撐，使社區衛生服務中心發展緩慢，也使三級醫院不愿與其互動合作。因此，要實現三級醫院與社區衛生服務機構的良性互動合作的順暢，就必須轉變社區居民大病、小病、慢性病、預防保健、康復治療都去三級醫院就醫的觀念[7]。加強對社區居民的宣傳教育，宣傳告知三級醫院與社區衛生服務機構互動合作關系及相關的轉診制度，社區衛生服務機構背后有三級醫院作為“后盾”，以增強他們對于社區衛生服務機構的知曉度和認可程度，減少他們有病直接上大醫院的盲目性和盲從，使患者形成“小病到社區、大病去醫院”的良好習慣[8]。

3.3 醫療保險制度介入

由于社區衛生服務機構與三級醫院醫保不能互相轉接，使得社區居民對于社區衛生服務中心的選擇性差，不利于實現三級醫院與社區衛生服務中心的互動合作[9]。醫療保險制度的合理介入和實施，是實現三級醫院與社區衛生服務中心互動合作的的重要保證，調查結果也說明了這個問題，三級醫院及社區衛生服務中心的醫務人員都認為醫保不能轉接是影響兩級醫療機構互動合作的重要障礙。當社區衛生服務中心的醫療技術水平、管理水平得到社區居民認可的時候，另一個需要解決的問題就是醫療保險政策問題，在不改變當前各級醫療機構隸屬關系及利益格局的情況下，如何加強三級醫院與社區衛生服務中心的醫保轉接，是兩級醫療機構實現良性互動合作的重要保障。可以探索性開展三級醫院與社區衛生服務中心醫保系統共享，讓患者在雙向轉診過程中，不用辦理出入院手續，只需進行登記操作，在出院的時候直接結算，然后醫療保險機構分別和兩級醫療機構進行核算[10]。這樣破除醫保的壁壘，有了患者的順暢流動，就會帶來兩級醫療機構的全面合作交流。

3.4 加快推進分級診療及信息化與評價體系建設

目前的三級醫院與社區衛生服務機構的互動合作，還在進行初級階段的探索，尚未實現人員、技術、信息、管理以及患者在三級醫院和社區衛生服務機構的高效率互動交流，互動交流的網絡化建設還需要大步改進。應該充分利用現代信息網絡技術建立統一的醫療健康保障網絡，整合各級衛生資源[11]。可考慮先在城鎮居民統籌區建立醫療健康保障網絡，各個醫療機構間聯網互通，實現各類醫療信息的網絡共享，減少信息流通過程的損耗和變質。以醫療健康網絡為平臺，加快推進以“基層首診、分級診療、雙向轉診”為主要內容的分級診療服務體系建設。建立三級醫院與社區衛生服務中心之間合理的利益分配機制和激勵機制。鼓勵基層醫療機構開展家庭醫生簽約服務和全科醫療服務；出臺家庭醫生服務標準，逐步建立由醫保、財政、個人合理分擔家庭醫生服務費用的機制。同時，通過政策調控和醫保付費制度改革引導醫院開展專科診療服務并逐步削減其常見病診療項目，將普通病患者引導到基層醫療機構就診；建立全市統一的轉診網絡和制度，明確轉診標準和轉診責任，實現各級各類醫療機構之間有序轉診。以分級診療信息化平臺為基礎，以“小病在社區、大病在醫院”為理念，建立城鎮居民醫保支付方式改革評價體系[12]。

3.5 積極組建醫療聯合體

在調查過程中也了解到，如果是三級醫院舉辦的社區衛生服務中心，那么該兩級醫療之間的互動合作較為順暢，除了雙向轉診以外，也實現了信息共享、財務、管理共享、人力資源共享等。因此，烏魯木齊市在區域衛生規劃實施過程中，通過合理布局社區衛生服務中心，有條件適時建立以三級醫院為龍頭的醫療集團或者醫聯體，把周邊的社區衛生服務中心納入醫療集團或者醫療體中，實施一體化管理，以三級醫院相關專科和專家為中心，以三級醫院為節點，區域內各個社區衛生服務中心為末梢，實現三級醫院對周邊社區衛生服務中心技術輻射與設備保障。同時，以醫療網絡為信息平臺，實現三級醫院對所管理的社區衛生服務中心醫療衛生信息共享、對社區衛生服務中心醫療的醫務工作人員進行知識和技能的教育指導，不斷提升社區衛生服務中心的人員素質和診療水平。同時醫療聯合體也為老年人健康管理、慢性病管理提供了更廣闊的平臺[13]。當然，組建醫療聯合體不是實現分級診療的目的，只是促進分級診療發展的一種方式[14]。

3.6 積極推進醫師多點執業

2013年11月15日新華社授權發布的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出要深化醫藥衛生體制改革，其中的內容之一就是要建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度，允許醫師多點執業[2]。醫師多點執業的主要目的是促進人才的合理流動，使優質衛生人才進行合理配置，充分利用。雖然《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》明確“醫師原則上應當在同一省、自治區、直轄市內執業，地點不超過3個”[15]。但在具體制度建設上，可以借鑒“萬名醫師下鄉工程”的相關政策，根據烏魯木齊市的實際情況建議增加“每位具有多點執業資格的醫師原則上要有一家自主申請的基層社區衛生服務中心作為多點執業機構。”、“每一所公立醫院需要晉升中高職稱的醫師必須自主申請到基層社區衛生服務中心執業，在自主申請多點執業的醫療機構平均每周工作時間不少于1 d，上級主管部門把這項工作列入對所屬醫院年度考核的重要內容”。進而在制度上建立大醫院醫師下沉機制，從醫改的高度加強對基層社區衛生服務中心的技術質量建設。

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（收稿日期：2015-08-10）