嚴(yán)格血糖控制對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響

路慧玲王宗云張 艷縱秋菊

嚴(yán)格血糖控制對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響

路慧玲1王宗云2張 艷2縱秋菊2

目的：對比強化與常規(guī)血糖控制對妊娠期糖尿病(GDM)孕婦妊娠結(jié)局的影響。方法：93例妊娠期糖尿病孕婦，隨機分組后給予強化（強化組56例）治療，常規(guī)降糖（對照組37例）治療，并同52例正常孕婦的妊娠過程進行比較，分析在孕產(chǎn)婦和圍生兒并發(fā)癥方面有無差異。結(jié)果：經(jīng)臨床治療后,在妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、巨大兒、早產(chǎn)方面，強化組結(jié)局明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；正常組與強化組的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；就結(jié)局而言，正常組比對照組的優(yōu)勢明顯(P＜0.05)。結(jié)論：重視血糖篩查，及時診斷和強化治療妊娠期糖尿病，可以有效的降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

妊娠期 糖尿病 妊娠結(jié)局

臨床上，將處于妊娠期的女子初次出現(xiàn)程度不一的非正常糖代謝現(xiàn)象謂之妊娠期糖尿病（GDM），該病不包括妊娠前已存在的糖尿病，是常見的妊娠并發(fā)癥之一。來自權(quán)威機構(gòu)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，就GDM而言，目前國內(nèi)的發(fā)生率為4.3%～5.1%[1]，這一數(shù)字在未來一段時間內(nèi)還有上升的可能。不管是母體還是胎兒的健康，皆受到GDM的影響，產(chǎn)科并發(fā)癥也會因此而變得多發(fā)，圍生兒發(fā)病率和死亡率也會因此而劇增，基于此，對于GDM孕婦來說，尤為重要的是血糖的有效控制。立足于GDM孕婦的診治，本文根據(jù)我院一段時間以來醫(yī)治的93例該病例的分析，就GDM孕婦血糖的有效控制與母體和圍生兒并發(fā)癥的關(guān)系進行探討，在此基礎(chǔ)上，進一步就妊娠結(jié)局的改善與血糖控制之間的關(guān)系進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月-2015年12月，在我院和安醫(yī)大四附院婦產(chǎn)科醫(yī)治的GDM孕婦共計93例，患者年齡20～42周歲，經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦分別為8例、85例。針對這93例病例，根據(jù)她們血糖控制的不同將其分成強化組56例與對照組37例。強化組56例，平均年齡（28±2.309）歲，平均孕周為（38.45±1.889）周，其中初產(chǎn)婦52例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；對照組37例，平均年齡（30±1.824）歲，平均孕周為（35.88±3.970）周，經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦分別為5例、32例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，因此，能夠形成對比。強化組中的56例GDM孕婦，通過飲食運動療法加胰島素治療后血糖控制在正常范圍內(nèi)。而37例對照組中，通過常規(guī)糖治療一段時間后的GDM孕婦，血糖并沒有得到有效控制。選擇無糖尿高危因素的作為正常組，在該組中選擇使用75g葡萄糖負荷開展實驗（OGTT）。實驗結(jié)果顯示，有52例孕婦處于正常范圍，經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦分別為4例、48例。

1.2 研究方法 ①針對GDM來說，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：孕婦的建卡時間為妊娠12～14周；采取測空腹血糖的方式進行初次建卡，這樣就能將原發(fā)性糖尿病排除之外。在妊娠24～28周，所有孕婦均口服葡糖糖進行負荷實驗并篩查。在200～300mL水中放入葡糖糖溶液75g，孕婦在3～5分鐘內(nèi)將其服用盡，分別就空腹和服用葡糖糖后1～2小時進行血糖的檢查，參考標(biāo)準(zhǔn)如下：空腹血糖＞5.1mmol/L；服用葡萄糖后1小時血糖＞10.0mmol/L (1hPG)；2小時血糖(2hPG)＞8.5mmol/L，出現(xiàn)以下情況如果一項指標(biāo)超過或等于以上給定值，將被診斷為妊娠期糖尿病。②血糖控制：確診后開始飲食治療，運動于餐后1 h進行，20min／次，1～2周后，分別在空腹和三餐后2小時進行血糖檢測，如果沒有達標(biāo)，將注射胰島素進行治療，使用胰島素的標(biāo)準(zhǔn)是：餐前使用短效胰島素；睡前使用中效胰島素。至于胰島素的用量是根據(jù)孕婦的體重、孕周等的變化來不斷調(diào)節(jié)使用的，直至分娩。強化組患者自覺接受個性化治療方案，控制血糖參照的標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜5.1mmol/L，3餐后2小時血糖均＜6.7mmol/L。對照組患者通過門診管理。血糖控制不滿意的標(biāo)準(zhǔn)如下：妊娠者血糖未有一項滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)上的數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

妊娠期的GDM孕婦，不但羊水多且伴有高血壓疾病，胎膜過早破裂、巨大兒、早產(chǎn)方面，強化組結(jié)局明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。強化組與正常組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);正常組結(jié)局明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1、表2、表3。

表1 強化組與對照組母兒結(jié)局 例(%)

表2 對照組與正常組母兒結(jié)局 例(%)

表3 強化組與正常組母兒結(jié)局 例(%)

3 討 論

3.1 妊娠期糖尿病(GDM)對母兒的不良影響 妊娠期糖代謝異常的患者若是能夠得到準(zhǔn)確的診斷，及時的治療，就能減少母兒并發(fā)癥。由于處于早、中期的大部分GDM孕婦癥狀并不明顯，空腹檢測血糖結(jié)果也正常，所以僅靠空腹檢查血糖是難以確診的。因此，孕24～28周常規(guī)進行OGTT試驗，在此基礎(chǔ)上，借助孕婦的糖化血紅蛋白等指標(biāo)對其開展篩查工作會有錦上添花的效果。臨床上，GDM經(jīng)過復(fù)雜，由此也會導(dǎo)致母嬰多發(fā)并發(fā)癥，例如，母親合并：羊水過多、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、早產(chǎn)等；嬰兒合并：巨大兒、新生兒低血糖、胎兒異常發(fā)育、新生兒窒息等，更有甚者會危害母嬰的生命安全[2]。在本文的研究中，孕婦的OGTT實驗篩查確診皆在妊娠24～28周進行，飲食療法在先，達不到預(yù)期效果者，借助胰島素繼續(xù)治療，結(jié)果有56例經(jīng)孕期系統(tǒng)化管理和進行個性化治療血糖控制在正常范圍內(nèi)。

3.1.1 妊娠期高血壓疾病 GDM孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病(HDP)的發(fā)生率為正常孕婦的3～5倍[3]，本研究對照組的妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率是強化治療組的4.54倍。導(dǎo)致GDM和HDP的病因較多復(fù)雜，在孕中晚期，由于胎盤分泌多種抗胰島素激素，交感神經(jīng)系統(tǒng)會受到而高胰島素血癥的影響而顯得異常亢進，進而導(dǎo)致納水的儲留，血壓受此影響而攀升，HDP的發(fā)生，又加劇了胰島素的抵抗[4]。HDP不但與高血壓關(guān)系密切，還與子癇前期及GDM關(guān)系密切。廣泛的微血管病變由GDM引起，小血管痙攣也和其有著緊密的關(guān)系，而小血管痙攣則會導(dǎo)致血管官腔變窄，造成血壓升高、引起供血不足。血管在GDM和HDP的影響下病變加重，子宮功能和胎兒都將首次影響，對孕婦的預(yù)后及圍生兒的生存質(zhì)量都極為不利。

3.1.2 羊水過多 本研究中對照組羊水過多發(fā)生率為21.62%，對照組羊水過多的發(fā)生率明顯高于強化治療組7.14%及正常組5.77%。受到高胰島素血癥和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的影響，GDM孕產(chǎn)婦羊水中含糖量升高，胎膜（盤）因此滲出的概率增加；由此也會導(dǎo)致胎兒高血糖，胎尿也會因此增加排出量，引起羊水過多；另外，GDM孕婦的胎兒結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，胎肺也是如此，吸收羊水的功能將首次影響導(dǎo)致羊水增多[5]。羊水過多會增高子宮的張力，最終出現(xiàn)胎膜的過早破裂，從而出現(xiàn)早產(chǎn)。

3.1.3 早產(chǎn)及胎膜早破 本研究中對照組早產(chǎn)及胎膜早破的發(fā)生率分別是18.92%、13.51%，明顯高于強化治療組及正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。早產(chǎn)是GDM常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～25%[6]。胎膜早破、羊水過多、胎兒窘迫以及嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病是早產(chǎn)常見病因。另外，GDM孕婦白細胞的功能會因為血糖的增高而病變，從而導(dǎo)致免疫功能的下降，此時就會導(dǎo)致孕婦陰道炎等病癥的發(fā)生，嚴(yán)重者，會發(fā)生絨毛膜羊膜炎或?qū)m腔的感染。一旦胎膜局部抗張能力下降而脆性增加，胎膜早破就會發(fā)生。

3.1.4 巨大兒 近年來，GDM孕產(chǎn)婦的巨大兒的發(fā)生率為25%～40%[7]，本研究中對照組巨大兒的發(fā)生率為16.21%，但明顯比正常組和治療組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。處于長期高血糖狀態(tài)的GDM孕產(chǎn)婦，經(jīng)胎盤供給胎兒較高濃度的葡萄糖，使胎兒長期處于高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，影響胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)代謝，導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育異常而形成具有典型外貌特征如肥胖、滿月臉、面色潮紅，肌張力降低等的巨大兒。GDM 孕婦并發(fā)的巨大兒易導(dǎo)致肩難產(chǎn)、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血及臂叢神經(jīng)損傷等產(chǎn)傷，以及發(fā)生青少年期肥胖，成年后的Ⅱ型糖尿病、冠心病等遠期不良結(jié)局。

3.2 重視對GDM患者孕期的早期診斷和強化治療 GDM 患者的胰島素因為妊娠而加劇了分泌，從而增加了葡萄糖的利用率；借助易化擴散，胎兒從母體大量吸收葡萄糖，增加糖的消耗量，空腹檢測時就會出現(xiàn)血糖正常現(xiàn)象，進而易出現(xiàn)漏診[8]。降低GDM 的發(fā)生需重視GDM 的早期篩查，GDM 血糖篩查，空腹血糖和OGTT試驗二者缺一。

對已經(jīng)被確診為妊娠期糖尿病的患者來說，及時入院及時治療尤為重要，要重視飲食的調(diào)整和運動療法，以改善體內(nèi)糖脂代謝，在胎兒發(fā)育不受影響的前提下，確保GDM患者的血糖在正常范圍內(nèi)。胰島素是不透過胎盤大分子物質(zhì)，妊娠期使用對胎兒無副作用，餐前使用短效胰島素和睡前使用中效胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測水平精確計算每日所用胰島素量，確保胰島素的釋放不會出現(xiàn)異常，胰島素的抵抗?fàn)顟B(tài)得以改善，進而確保血糖在正常范圍內(nèi)波動，最終使母兒結(jié)局得以改善。因此，胰島素治療是GDM 患者最佳選擇。

[1] 姚友春.妊娠期糖尿病與急診剖宮產(chǎn)的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2013,53(23):79～81.

[2] 蔣新液，衛(wèi)雅蓉，陳雅芬.妊娠期糖尿病對子代影響的研究進展[J].中國兒童保健雜志，2013，21(7):723～725.

[3] 喻茜，牛曉虎，馮佩，等.孕早期空腹血糖值對妊娠期糖尿病的預(yù)測價值[J].護士進修雜志，2016, 31(4):299～301.

[4] 林岸蕓，鐘龍，吳愛華，等.妊娠期糖尿病規(guī)范化管理后的妊娠結(jié)局[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013,34(14):2206～2208.

[5] 車榮華，黃亞絹.妊娠6-24周空腹血糖預(yù)測妊娠期糖尿病的意義[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013,33(4):471～473.

[6] 曾慧倩，賴毓冕.應(yīng)用妊娠期糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)后妊娠結(jié)局的變化[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016(37):122～124.

[7] 韓穎文.妊娠期糖尿病與糖耐量異常的早期行為干預(yù)對妊娠結(jié)局的臨床探討[J].中國實驗診斷學(xué)，2014,18(7):1148～1150.

[8] 周暢，王亞南.首次孕檢空腹血糖在妊娠期糖尿病診斷中的價值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014,43(36):4941～4943.

Strict glycemic control for the influence of gestational diabetes mellitus pregnant women pregnancy outcome

1.Hefei industrial university hospital,Hefei 230001,Anhui
2.The fourth affiliated hospital of anhui medical university,Hefei 230001,Anhui
LU Hui-ling1,WANG Zong-yun2,ZHANG Yan2,et al

Objective:To contrast enhancement and normal blood sugar control of gestational diabetes mellitus (GDM) pregnancy outcomes of pregnant women.Methods:93 pregnant women with gestational diabetes mellitus were randomly divided into intensive group (56 cases) and routine hypoglycemic group (37 cases).The pregnancy process was compared with that of 52 normal pregnant women. Birth complications in the absence of differences.Results:after treatment, the gestational hypertension disease, hydramnios, premature rupture of membranes, macrosomia, premature birth, strengthen the group end is obviously better than that of control group (P＜0.05).Conclusion:attaches great importance to the blood glucose screening, timely diagnosis and strengthen the treatment of gestational diabetes, the incidence of complications can effectively reduce the mother.

Pregnancy;Diabetes;Pregnancy outcome

R714.256

A

1671-8054（2016）06-0135-03

/（編審：施仲賦）

1.合肥工業(yè)大學(xué)醫(yī)院 安徽合肥 230001

2.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 安徽合肥 230001

2016-09-25收稿，2016-10-28修回