標準外傷大骨瓣開顱術聯合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究

柯于勇　劉　軍

湖北陽新縣人民醫院神經外科　陽新　435200

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標準外傷大骨瓣開顱術聯合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究

柯于勇劉軍

湖北陽新縣人民醫院神經外科陽新435200

【摘要】目的探討標準外傷大骨瓣開顱術聯合局部亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床效果及對顱內壓的影響。方法選取重型顱腦損傷患者76例，按是否進行亞低溫治療分為標準組與亞低溫組，標準組采用標準外傷大骨瓣開顱術，亞低溫組采用標準外傷大骨瓣開顱術聯合頭部亞低溫治療。術后按GOS評估法判斷療效；并對2組患者術后即刻、術后24 h、術后72 h和術后7 d顱內壓變化情況進行比較。結果亞低溫組術后良好恢復率高于標準組(P<0.05)，病死率低于標準組；亞低溫組術后24 h、72 h和7 d顱內壓值均低于標準組(P<0.05)。結論標準外傷大骨瓣開顱術聯合局部亞低溫治療，能持續降低顱內壓，有助于患者腦功能的恢復，提高術后恢復良好率，降低病死率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；標準外傷大骨瓣開顱術；亞低溫

重型顱腦損傷通常是由于外力作用于頭部所致，常合并嚴重腦挫傷、顱內血腫、腦水腫等，導致難治性顱內壓增高，其病情嚴重，預后較差，病死率和病殘率均較高[1-2]。標準大骨瓣減壓術能有效降低顱內壓，既簡單又安全，在重型顱腦損傷治療中得到廣泛應用[3]。多項研究證實[4-6]，對腦損傷患者行亞低溫治療，能減低腦組織代謝，減輕損傷后的病理過程，防治繼發性腦損害等，從新生兒到老年人，亞低溫治療對各個年齡段的顱腦損傷均有顯著的腦保護作用。我科對2009-01-2013-12采用標準外傷大骨瓣開顱術與標準外傷大骨瓣開顱術聯合局部亞低溫治療的76例重型顱腦損傷患者進行前瞻性對照研究，客觀評價其臨床療效，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料選取2009-01-2013-12在我院進行治療的76例重型顱腦損傷患者，臨床表現為淺或中度昏迷，Glasgow評分(GCS)≤8分，雙側瞳孔散大32例，單側瞳孔散大44例。損傷類型包括廣泛腦挫裂傷、腦挫裂傷合并硬膜下血腫、腦挫裂傷合并腦內血腫、顱內多發血腫等，但本研究不包括單純硬膜外血腫、腦疝晚期、原發性腦干損傷、小腦損傷并出血的患者。入組所有患者均符合標準外傷大骨瓣開顱術手術指征，簽署知情同意書。按隨機數字表法分為2組，其中標準外傷大骨瓣開顱術治療組(標準組)36例，男24例，女8例；年齡11～68歲，平均(44.7±2.8)歲；平均GCS評分5.23分。標準外傷大骨瓣開顱術聯合局部亞低溫治療組(亞低溫組)40例，男31例，女9例；年齡14～71歲，平均(46.1±1.4)歲；平均GCS評分5.15分；2組患者年齡、性別、GCS評分等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法76例重型顱腦損傷患者手術前后治療方案均參照江基堯等[7]編著的《顱腦創傷臨床救治指南》執行，密切觀察患者自主呼吸節律和血氧飽和度情況，必要時給予氣管切開和機械輔助呼吸；并積極給予脫水、降顱壓、預防性控制感染和防止并發癥的發生等。

1.2.1標準組：采用標準外傷大骨瓣開顱手術法(12 cm×15 cm)，游離骨瓣，清除硬膜外血腫，而后切開硬腦膜，清除硬膜下和腦內血腫后徹底止血，最后縫合硬腦膜，放回并固定骨瓣，縫合手術切口[8]，雙側腦挫裂傷的患者進行雙側標準大骨瓣開顱減壓術。術后給予常規處理，如體溫超過38 ℃給予物理降溫處理。

1.2.2亞低溫組：行標準大骨瓣開顱減壓術后，應用SDL-V型雙控顱腦降溫儀行局部亞低溫治療。降溫儀溫度設定為32～35 ℃，維持3～7 d，期間持續監測腦溫及顱內壓，待顱內壓降至正常水平并維持24 h后停止亞低溫治療，隨后逐步復溫，24 h恢復至正常腦溫。

1.3觀察指標(1)顱內壓：術后采用無創顱內壓監測儀監測病人顱內壓波動情況。比較2組患者術后即刻、術后24 h、72 h和7 d顱內壓變化情況。(2)療效判定：術后隨訪1～12個月，平均6個月，按GOS評估法判斷療效，分為恢復良好/中度殘疾(GOS 4～5分)、重度殘疾/長期昏迷(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)。

2結果

2.12組臨床療效比較亞低溫組術后良好恢復率為55.0%，高于標準組的38.9%(P<0.05)；亞低溫組病死率為17.5%，與標準組(27.8%)相比明顯降低，2組術后重殘率比較差異無統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　[n(%)]

注：與標準組比較，*P<0.05

2.22組術后顱內壓情況比較2組術后即刻監測顱內壓差異無統計學意義(P>0.05)，給予局部亞低溫治療后，亞低溫組顱內壓在術后24 h即較標準組明顯下降，且術后72 h與7 d顱內壓值均低于標準組(P<0.05)。見表3。

組別n術后即刻術后24h術后72h術后7d標準組3634.5±3.628.5±3.724.3±2.720.3±2.1亞低溫組4035.2±4.325.3±2.8﹡20.1±1.9﹡15.2±2.4﹡

注：與標準組比較，*P<0.05

3討論

重型顱腦損傷(STBI)約占顱腦損傷的30%，重型顱腦損傷患者合并惡性顱內壓增高，導致大腦后動脈受壓、腦脊液循環障礙、腦組織受壓移位，繼而引起腦疝和腦干損傷，是導致患者死亡的主要原因，因此，及時有效降低顱內壓是其治療的關鍵[9]。

標準外傷大骨瓣開顱術在歐美國家開展較早，1998年江基堯首次對該手術方法進行報道[8]。隨后江基堯課題組進行了一項多中心前瞻性臨床對照研究，就標準外傷大骨瓣開顱術與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷患者的臨床療效進行比較，研究結果顯示，針對重型顱腦損傷合并嚴重腦挫裂傷、惡性顱高壓或腦水腫患者，標準外傷大骨瓣開顱術的療效優于常規骨瓣開顱術，而且能顯著降低術后并發癥發生率，標準外傷大骨瓣開顱術的骨窗可達12 cm×15 cm，由于其骨窗較大，腦組織暴露充分，避免了腦組織嵌頓導致切口疝的發生，顱腔內容積相對增大，顱腔內壓力迅速降低，加快腦疝回納，解除了對大腦后動脈和腦干的壓迫作用，有效保護腦功能。十余年來標準外傷大骨瓣開顱術在治療重型顱腦患者手術中得到廣泛應用，但研究同時指出大骨瓣開顱并不能降低患者腦膨出的發生率[10]，且由于去除骨瓣后雙側大腦壓力不等，易引起減壓側腦組織過度灌注反而加重腦水腫[11]，加之嚴重腦損傷的存在，腦水腫不斷進展，顱內壓可以繼發性再升高，從而導致腦膨出等并發癥的發生，所以術后對患者可能出現的并發癥進行有效防控，對改善患者的長期預后也至關重要。

臨床上一般將低溫分為4個層次，其中體溫在33～35℃為輕度低溫，28～32 ℃為中度低溫，17～27 ℃為深低溫，0～16 ℃為超深低溫，輕度低溫和中度低溫又并稱為亞低溫(28～35 ℃)[12]。亞低溫療法是指用物理方法將患者體溫降至預期水平從而達到治療效果的一種治療模式，在神經科領域得到廣泛應用。研究證實亞低溫治療對顱腦損傷有明確的保護作用，甚至有學者提出亞低溫與其他治療措施相結合將是今后的一種研究方向[13]。而且研究表明[14-16]，與全身亞低溫治療相比，局部亞低溫治療具有與其療效相當且可以避免全身亞低溫所致并發癥，是一種新型的亞低溫治療模式。亞低溫治療的腦保護機制主要是：(1)降低腦損傷后腦細胞的耗氧量，減少乳酸的沉積，從而減輕腦損傷后腦組織酸中毒[17]；(2)降低損傷后金屬蛋白酶在腦組織的的表達，從而減輕對血腦屏障的損傷，減輕腦水腫的發生[18]；(3)減少損傷后腦組織炎癥介質的釋放，抑制內源性毒性產物的產生和釋放，以減少繼發性腦損害的發生[19-20]；(4)減少Ca2+內流，抑制細胞內Ca2+超載，有利于神經元功能的恢復，減少神經元壞死等[21]。然而目前關于亞低溫治療的具體實施方案如治療起始時間、最佳控制溫度、復溫時機、復溫速率等尚無一致認識。宋向奇等[22]通過對8篇高質量關于亞低溫治療重型顱腦損傷的文獻進行Meta分析，評價對患者預后和顱內壓變化的影響，最終得出亞低溫治療后的最佳復溫時機在傷后第5天前后。岳生等[23]采取傷后1 h內即給予冰毯降溫，將鼻咽溫控制在33～34 ℃，維持至術后48 h，可有效降低顱內壓，減少神經細胞損害，對患者手術無明顯不良影響，達到了與血管內降溫相一致的臨床效果，且療效優于冰袋降溫。

本研究通過對我院所收治的76例重型顱腦損傷患者的臨床療效進行對照研究發現，標準外傷大骨瓣開顱術聯合局部亞低溫治療，具有較高的恢復良好率，降低患者的病死率。通過對比2組患者術后即刻、術后24 h、72 h和7 d的顱內壓結果發現，術后聯合亞低溫治療可持續有效降低顱內壓，通過減低顱內壓可降低腦水腫和腦膨出等并發癥的發生率，而且通過腦耗氧量、減輕炎癥反應、抑制鈣超載等多種機制發揮腦保護作用，從而可明顯改善患者預后，提高患者生存質量。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者進行標準外傷大骨瓣開顱術后聯合局部亞低溫治療臨床療效優于單一標準外傷大骨瓣開顱術治療，值得臨床進一步推廣。

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(收稿2015-03-10)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0029-03