24例脊髓動靜脈畸形顯微手術治療效果分析

洪家康　王建禎

1)安徽醫(yī)科大學　合肥　230000　2)中國武警總醫(yī)院神經(jīng)外科　北京　100039

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24例脊髓動靜脈畸形顯微手術治療效果分析

洪家康1)王建禎2)△

1)安徽醫(yī)科大學合肥2300002)中國武警總醫(yī)院神經(jīng)外科北京100039

【摘要】目的探討顯微手術治療脊髓動靜脈畸形的臨床效果。方法回顧性分析24例脊髓動靜脈畸形患者的資料。所有患者術前均行脊髓血管造影明確診斷，并應用McCorMick分級評估手術前、后患者脊髓功能的改變。結果術后2周，24例患者中McCorMick分級改善15例，無變化7例，加重2例。術后隨訪6～30個月，平均18.4個月，24例患者中McCorMick分級改善20例，無變化4例，總體有效率為83.3%。結論顯微手術治療脊髓動靜脈畸形可取得較良好療效。

【關鍵詞】脊髓動靜脈畸形；顯微手術治療；McCorMick分級

脊髓動靜畸形(spinal arteriovenous malformations，SAVM)是指由脊髓動脈供血，位于脊髓髓內(nèi)的畸形血管團，在脊髓疾病中相對少見[1-2]。近年顯微外科技術飛速發(fā)展，對于治療脊髓動靜脈畸形的效果有著長足的進步。本研究采用McCormick脊髓功能狀態(tài)分級評估患者術前術后脊髓功能等級，同時使用脊髓血管造影進行術前確診、定位及判斷術后畸形動靜脈團清除程度。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009-06-2014-06 24例經(jīng)顯微外科手術治療的脊髓動靜脈畸形患者，男15例，女9例；年齡17～53歲，平均30.2歲，病程由1周～60個月，平均27.1個月；急性起病2例，慢性起病22例。

1.2臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀以胸背部慢性疼痛8例，以上肢或下肢麻木、無力14例，以頸、胸部突發(fā)劇烈疼痛伴四肢或下肢無力，感覺障礙2例。

1.3術前檢查24例患者均行MRI檢查，應用德國西門子MAGNETOM TRio Tim 3.0磁共振成像。24例脊髓MR均能顯示異常血管伴或不伴出血、脊髓水腫、空洞樣改變等。

MRI檢查后，24例患者術前行脊髓血管造影，均可顯示供血動脈、引流靜脈、畸形血管團。24例SAVM患者中，顯示1根供血動脈5例，顯示2根供血動脈15例，顯示3根供血動脈2例，顯示5根及6根供血動脈的均1根。本研究中，24例脊髓動靜脈畸形患者，病變區(qū)域均位于背側或兩側，無病變區(qū)域位于腹側的病例。24例SAVM患者的畸形血管團位于頸段7例，頸胸段3例，胸段10例，胸腰段2例，腰段2例。

1.4治療方法及過程24例患者均完善術前相關檢查且術前在X線下使用亞甲藍注射棘突精確定位。術中均采用側俯臥位，根據(jù)畸形血管團位置調整術區(qū)，均采用后正中入路，顯微鏡下縱形剪開硬脊膜，充分暴露畸形血管團。

本組病人術中均應用熒光造影判斷供血動脈及引流靜脈，造影劑應用吲哚菁綠，使用具有熒光造影功能的手術顯微鏡。根據(jù)熒光造影結果判定供血動脈，仔細辨認畸形血管團邊界，用低功率雙極從畸形血管團下極開始電凝游離，邊游離邊切斷供血動脈，注意勿損傷大的靜脈，注意避免對脊髓過度騷擾，對位于髓內(nèi)的畸形血管團，需自髓外向髓內(nèi)方向仔細分離，切除畸形灶，只有當畸形灶與脊髓組織界面十分清楚時，分離、切除畸形灶才可不斷深入進行；切不可強求手術切除的徹底性，以免損傷功能脊髓組織。術中注意以保護脊髓為首要原則，術中分離過程中若畸形血管團出血可輕柔壓迫止血，切斷供血動脈后再切斷引流靜脈，爭取完整切除，避免分次切除，否則有可能會造成斷面滲血甚至是大出血。切除完成后嚴格止血后需嚴密縫合。手術醫(yī)師均為同一組醫(yī)師完成。

1.5術后治療及隨訪患者術后行常規(guī)激素沖擊治療及營養(yǎng)神經(jīng)治療，同時行康復鍛煉。術后通過電話、網(wǎng)絡等方式隨訪，隨訪時間為6～30個月，平均18.4個月。患者術前、術后神經(jīng)功能評價采用McCormick脊髓功能狀態(tài)分級。

2結果

2.1術后效果24例SAVM中，均行1次手術鏡下全切畸形動靜脈團，經(jīng)術后病理檢驗證實均為動靜脈畸形。患者術后住院時間最短14 d，最長22 d，平均17.6 d。術后2周，癥狀好轉15例，無明顯變化7例，癥狀加重2例，術后未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，無死亡病例。24例患者中復查時行脊髓血管造影14例，顯示病灶均已全部切除。見圖1。

圖1　手術前后的脊髓血管造影結果，畸形血管團已完全切除

2.2隨訪結果24例SAVM患者中術前McCormick分級為Ⅰ級4例，其中3例隨訪期間恢復正常，1例隨訪期間依然為Ⅰ級；Ⅱ級7例，其中2例隨訪期間恢復至正常，3例分級改善為Ⅰ級，2例分級依然為Ⅱ級；Ⅲ級9例，其中1例隨訪期間恢復正常，5例分級改善為Ⅰ級，2例分級改善為Ⅱ級，1例分級依然為Ⅲ級；Ⅳ級4例，其中1例分級改善為Ⅰ級，2例分級改善為Ⅱ級，1例分級改善為Ⅲ級。

24例患者隨訪期間McCormick脊髓功能狀態(tài)分級改善20例，占83.3%，無明顯變化16.7%；24例患者隨訪期間均未反饋有嚴重術后并發(fā)癥發(fā)生，且無死亡病例。見表1。

表1　24例SAVM患者隨訪期間McCormick

3討論

脊髓動靜脈畸形占所有脊髓血管病患者的0.3%～4.9%，是相對少見的脊髓血管病，發(fā)病率僅為顱內(nèi)動靜脈畸形的10%，其中男性發(fā)病率高于女性，好發(fā)部位為頸、胸段脊髓[3-4，6]。脊髓動靜脈畸形引起的脊髓盜血、血栓形成、靜脈高壓、畸形血管的占位效應及血管出血等機制，可能會導致以下臨床表現(xiàn)：胸背部疼痛，感覺障礙，間歇性跛行，進行性下肢肌力減退，部分患者可表現(xiàn)出蛛網(wǎng)膜下隙出血，大小便功能障等。

對于脊髓動靜脈畸形，脊髓MRI是有效的初篩方法。典型的脊髓動靜脈畸形的MRI診斷不難，但脊髓血管造影是確診脊髓動靜脈畸形的方法，同時可為治療提供極有價值的信息。脊髓造影可更好地顯示供血動脈、引流靜脈，相對于MRI擁有更大的顯示范圍[5-6]。

本組研究中，顯微外科手術治療脊髓動靜脈畸形的有效率為84.0%，未發(fā)生嚴重的術后并發(fā)癥。術中應用吲哚菁綠進行熒光造影可幫助顯示供血血管及引流血管，為手術全切奠定基礎[7]。即使術中遇到術前未預料到的血管行走特征，仍可為手術明確方向，提高成功率。相對于血管內(nèi)治療時，若供血動脈細而曲折，微導管或難以栓塞，顯微外科手術卻可較完整的切除。治療脊髓動靜脈畸形的關鍵是完全閉塞或清除畸形血管團，長期的畸形血管團殘留，將導致脊髓功能恢復受阻，甚至繼續(xù)損害脊髓功能。而顯微外科手術治療對畸形血管的清除的程度要高于血管內(nèi)治療，所以顯微外科手術的遠期療效是要高于血管內(nèi)治療的療效[8-9]。

本組研究中，所有病例的畸形動靜脈病灶，均位于脊髓兩側或背側，無位于脊髓腹側的病灶。對于位于腹側的病灶，顯微外科手術難度相對高，術中風險大，此時血管內(nèi)治療此時依然是一種相對安全及有效的治療方法[10]。

本組研究的局限性在于病例數(shù)不夠多，且患者病灶均位于脊髓兩側及背側，本組研究不能代表全部的脊髓動靜脈畸形顯微外科手術治療的效果；同時本組研究未與血管內(nèi)治療做對比，無法得出與血管內(nèi)治療的相比的優(yōu)缺點；因客觀條件限制，本組病例研究隨訪期間為6～30個月，隨訪時間不統(tǒng)一且部分患者時間偏短，也可能影響對手術效果的判斷。

脊髓動靜脈畸形目前依然是外科治療的難點，本研究通過對24例SAVM回顧性的病例分析及術后隨訪，我們可以發(fā)現(xiàn)對于本研究中位于脊髓兩側或背側的動靜脈畸形，顯微外科手術治療療效良好，在術后隨訪過程中大部分患者癥狀可獲得改善或恢復正常，在本組研究中并未發(fā)生嚴重的術后并發(fā)癥。本研究對于今后脊髓動靜脈畸形的治療有借鑒意義。在今后的研究中可加入與血管內(nèi)治療脊髓動靜脈畸形的對照；同時可進行更長時間更嚴格的隨訪觀察。

4參考文獻

[1]Bostrom A，Krings T，Hans FJ，et al. Spinal glomus-type arteriovenous malformations： microsurgical treatment in 20 cases [J]. Neurosurg Spine，2009，10(5)： 423-429.

[2]Spetzler RF， Detwiler PW， Riina HA， et al. Modified classification of spinal cord vascular lesions [J]. Neurosurg， 2002，96(2)：145-156.

[3] Tani S， Ikeuchi S， Hata Y， et al. Vascular orientation by intra-arterial dye injection during spinal arteriovenous malformation surgery[J].Neurosurgery，2001，48(1)： 240-242.

[4]Schimidek HH.Operative neurosurgical techniques ，indications，methods，and results[M].America：Saunders，2000：1 864-1 872.

[5]鄧鋼，滕皋軍，何仕誠，等.脊髓血管畸形的MRI與DSA對照研究[J].中國醫(yī)學影像技術，2002，18(8)：759-762.

[6]王忠誠，張玉琪.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2015：970-976.

[7]Velat GJ， Chang SW， Abla AA， et al. Microsurgical management of glomus spinal arteriovenous malformations： pial resection technique：Clinical article [J].Neurosurg Spine，2012，16(6)：523-531.

[8]解利平，王宏勤.顯微外科手術和血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形的Meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7(1)：220-224.

[9]何川，凌峰，張鴻祺.脊髓動靜脈畸形治療方法及療效研究[J].中國腦血管病雜志，2004，12(1)：537-539.

[10]Acewicz A， Richter P， Tykocki T， et al. Endovascular treatment of cervical intramedullary arteriovenous malformation [J]. Neurol Neurochir Pol，2014，48(3)：223-227.

(收稿2015-05-12)

【中圖分類號】R744.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0034-03