硬膜外保留薄層顳肌在三維塑形鈦網顱骨缺損修補中的應用效果

許海兵　陳娟娟　朱小梅

湖北枝江市人民醫院外三科　枝江　443200

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硬膜外保留薄層顳肌在三維塑形鈦網顱骨缺損修補中的應用效果

許海兵陳娟娟朱小梅

湖北枝江市人民醫院外三科枝江443200

【摘要】目的探討硬膜外保留薄層顳肌在三維塑形鈦網顱骨缺損修補中的應用及臨床療效。方法選取200例采用電腦三維塑形鈦網顱骨缺損修補術的患者為研究對象，術中保留薄層顳肌148例為研究組，另52例術中采取完全剝離并保留硬腦膜外側的顳肌為對照組，分析2組患者術前、術后的臨床資料，對比分析2組療效及并發癥。結果研究組在手術時間、術中副損傷幾率、術中出血量、術后住院時間、患者對鈦網塑型的滿意度及術中、術后并發癥方面明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論電腦三維塑形鈦網顱骨缺損修補時，保留硬腦膜外薄層顳肌創傷較小，疼痛恢復快，不影響咀嚼及外觀，還可減少術后并發癥的發生，提高手術療效。

【關鍵詞】顱骨修補術;鈦網;顳肌

神經外科額顳頂部開顱去骨瓣減壓術后遺留的顱骨缺損較大，往往造成患者心理和生理上的一些癥狀，導致患者生活質量下降，因此顱骨修補術成為神經外科常見的手術。近年來電腦三維塑形鈦網被廣泛應用于顱骨修補中，可較好地還原患者缺損部位的解剖原貌[1]。但在手術過程中，顳肌是否保留或保留多少成為新的課題。目前，國內外相關的文獻不多，我院自2011-01-2014-06開展在電腦三維塑形鈦網顱骨缺損修補術中采用硬膜外保留薄層顳肌技術148例，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-01-2014-06我院在電腦三維塑形鈦網顱骨缺損修補中硬膜外保留薄層顳肌技術治療的患者148例為研究組，另選取同期行電腦三維塑形鈦網顱骨缺損修補術，術中完全剝離并保留顳肌治療的患者52例為對照組，2組患者術前CT檢查的參數、手術醫生、修補應用材料等均相同，性別、年齡及顱骨缺損面積差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組患者臨床資料對比　(n)

1.2鈦網制作2組患者術前均采用德國Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT進行薄層掃描，層厚2 mm。并將采集到數據導入計算機系統進行三維重建，將患者顱骨缺損區的數字數據傳輸給塑形公司，由塑形公司依照薄層CT數據先制出CT所提供數據一致的三維頭型模具，再按照頭型模具壓制出與患者顱骨缺損區一致的三維塑形鈦網，高壓高溫滅菌后備用。

1.3手術操作過程術前均向患者詳細介紹手術方法、手術風險及術后并發癥，簽訂知情同意書。2組患者均施行氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，沿患者原去骨瓣減壓術的切口切開頭皮，分離頭皮與顳肌間隙皮瓣。對照組從顳頂部開始，鈍銳結合，仔細將顳肌幾乎完全從硬腦膜外側剝離并翻起，徹底止血，充分暴露骨窗邊緣約1 cm;研究組適當縮小剝離范圍，剝離時沿顳肌肌纖維的走行方向，僅保留1/2～2/3薄層的顳肌并翻起，其附著在硬膜的殘余顳肌于顳骨鱗部，骨窗邊緣上方斜坡形電凝橫斷，徹底止血，再充分暴露骨窗邊緣約1 cm。此后，2組患者的手術方法一致，即把成功塑形的無菌鈦網覆蓋于骨窗上方，確定鈦網與骨窗吻合嚴實后，采用鈦釘妥善固定好鈦網，再將各自保留的顳肌固定于鈦網上方兩到三針。常規頭皮下置管引流后縫合頭皮組織，加壓包扎，術后行預防感染、對癥支持治療，24 h后拔出引流管，加壓包扎，8～10 d后拆線。

1.4觀察指標術后隨訪患者6個月，統計分析2組患者的手術時間、術中出血量、硬腦膜損傷、腦挫裂傷、術后硬膜下出血、術后鈦網下積血、鈦網松動及皮下積液等并發癥，并問卷調查患者對外觀滿意度及局部疼痛、咀嚼受限情況。

2結果

2.12組手術時間、術中出血量、術后住院時間及患者對鈦網塑型的滿意度比較2組患者手術均順利完成，手術成功率100%。研究組手術時間、術中出血量、術后住院時間及患者對鈦網塑型的滿意度方面明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者術中及術后并發癥比較2組均未出現切口感染并發癥，6個月后隨訪，2組患者并發咀嚼時局限性疼痛癥狀均已緩解。研究組患者術中及術后并發癥明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2　2組手術時間、術中出血量、術后住院時間及

表3　2組患者術中及術后并發癥比較　[n(%)]

3討論

本研究中200例患者因頭顱創傷或手術等因素造成了顱骨缺損，因顱骨是膜性骨，再生的能力較差，直徑3 cm以上者多難以自行修復，不僅造成腦組織失去了正常顱骨的保護易受到再次損傷，還使患者表現出不同程度的心理和生理負擔[2-3]，患者的生活質量受到嚴重影響。顱骨修補術可使患者缺損的顱骨恢復原來的解剖原貌，為患者帶來信心。隨著技術的逐漸進步，從傳統修補術到電腦三維塑形鈦網顱骨修補術，技術越來越精細，塑型也越來越完美，患者的滿意度也逐漸升高[4-5]。文獻報道[6]顱骨修補手術時機應該在開顱去骨瓣減壓術后3～6個月，感染性切口需要在切口愈合后6個月以上再進行顱骨修補，但如大面積顱骨缺損，則可在顱內壓恢復正常，排除手術禁忌證后，及早進行顱骨修補，以預防顱骨缺損導致腦組織病理生理改變[7]。本組所有病例修補時間均在去骨瓣術后3個月以上。

本研究患者均采用保留薄層顳肌的電腦三維塑形鈦網顱骨修補術，取得非常滿意效果，146例(98.6%)患者對塑型表示滿意，其中2例不滿意者未作詳述。對照組8例不滿意，均與保留過多的顳肌、雙側稍不對稱、影響美觀及局限性疼痛相關。2組患者修補的鈦網均未出現松動，考慮完全保留及僅保留薄層顳肌兩種術式，均將顱骨骨窗充分暴露，鈦網板易于牢固、穩妥地固定，兩種術式均未造成顳肌卡壓，避免了術后咀嚼運動對置入鈦網的影響。因只保留了薄層的顳肌，術中創傷較完全剝離顳肌小，術中出血量也減少，研究組術中出血量明顯少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。另因只保留了部分顳肌，術中創傷小，術后恢復較快，術后住院時間也較完全剝離并保留顳肌的對照組少，研究組術后住院時間明顯少于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

在術中及術后并發癥方面，對照組6例出現皮下積液，研究組1例，考慮是因剝離顳肌時硬腦膜受到損傷，腦脊液外漏所導致[8]；對照組22例出現腦挫裂傷，8例術后CT復查發現少量硬膜下出血。研究組2例出現腦挫裂傷，3例出現少量硬膜下出血，均未造成嚴重后果。考慮為常見于腦組織與硬腦膜或補片瘢痕粘連，在顳肌剝離時造成局部腦挫裂傷和壓迫腦組織致少量硬膜下出血，由此可見保留薄層顳肌相對于完全剝離顳肌的損傷小[9-10]。對照組5例出現咀嚼稍受限，17例術后恢復1周后仍感局部疼痛，研究組恢復1周后2例感局部疼痛，考慮對照組在行完全保留顳肌的電腦三維塑形鈦網顱骨修補術中，剝離顳肌的創面過大，部分人顳肌較為發達，頭皮壓迫使其緊貼于鈦網上方，加上術后顳肌水腫，咀嚼運動牽扯時就會出現局部疼痛，經向患者解釋并鼓勵患者加強咀嚼功能鍛煉后，均隨時間延長慢慢恢復。經我院臨床實踐后總結，并與其他醫院同行交流后達成一定共識：額顳頂部顱骨修補術中，皮瓣掀起，骨窗周邊游離后，骨窗下方，處理顳肌時，不游離顳肌，將鈦網直接覆蓋骨窗上方，周邊鈦網固定后，顴弓上方于顳肌兩旁固定，甚至不固定，該術式手術簡單，手術時間短，創傷更小，但因顳骨鱗部菲薄，固定不可靠，隨咬合易松動，且對顳肌形成卡壓，造成嘰嚼無力、困難，咀嚼痛，甚至患側頭痛。若顳肌兩旁不固定，術后患者感覺彈性異物感。該術式的并發癥以患者主觀癥狀更為明顯，顳肌發達者尤甚，嚴重者會影響患者的生活。

綜上所述，完全保留顳肌創傷大，術中易損傷甚至穿透硬腦膜，傷及腦組織，造成腦挫裂傷、硬膜下出血、皮下積液等并發癥，而且術后顳肌腫脹，嘰嚼時疼痛明顯，雖然疼痛長時間后可恢復，但患者總有不適感覺。另外兩邊不對稱，影響美觀，患者心理上仍感不安，降低滿意度。電腦三維塑形鈦網顱骨缺損修補時，保留硬腦膜外薄層顳肌創傷較小，不影響病程，疼痛恢復快，不影響咀嚼及外觀，還可減少術后并發癥的發生，提高手術療效，值得臨床推廣。

參考文獻

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(收稿2015-02-12)

【中圖分類號】R651.1+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0039-03