不同手術入路在重癥腦橋出血患者中的療效對比

賈永軍

山東大學附屬省立醫院神經外科　濟南　250022

?

不同手術入路在重癥腦橋出血患者中的療效對比

賈永軍

山東大學附屬省立醫院神經外科濟南250022

【摘要】目的探討顳部入路立體定向手術對重癥腦橋出血患者的臨床療效。方法將我院2009-05-2014-06收治的86例重癥腦橋出血患者分為A組和B組。A組采用顳部入路立體定向術，B組采用橫竇下小腦入路立體定向術，術后對2組臨床療效進行對比分析。結果與B組相比，A組術后病死率有所下降，臨床總有效率有所增加，但差異無統計學意義(P>0.05)；在并發癥發生方面，2組以肺部感染、再出血、腎功能不全、臟器衰竭以及腦積水為主，A組發生率明顯低于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論顳部入路立體定向手術治療重癥腦橋出血患者療效確切，且在有效降低患者術后并發癥的發生方面具有顯著優勢。

【關鍵詞】腦橋出血；立體定向術；顳部入路

腦出血是我國臨床神經外科的常見病，多發于老年人群，其中腦橋出血的發病率占腦出血的5%～10%。而在CT應用臨床前原發性腦橋出血具有致死性，其病死率可達40%～70%，30 d內存活患者致殘率則可高達90%以上，具有發病急、發展快及病殘率、病死率高的特點[1-2]。近年來隨著CT及MRI在外科手術中的廣泛應用，我院運用立體定向微創技術對部分重癥腦橋出血患者進行血腫引流術治療取得較好療效。為探討不同手術入路對患者臨床療效的影響，本研究將近5 a來常用的兩種手術入路患者的臨床資料進行回顧性分析，其研究內容和結果如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取我院2009-05-2014-06收治并采用立體定位微創技術行血腫引流術的86例重癥腦橋出血患者作為研究對象，將其中采用顳部入路手術的44例患者為A組，另采用橫竇下小腦入路手術的42患者為B組。A組男29例，女15例，年齡48～69歲，平均(58.13±3.72)歲；既往有高血壓史21例，糖尿病史18例，發病至手術時間6～9 h，平均(7.05±1.21) h。入院檢查：巴賓斯基征單側(+)12例，雙側(+)30例；格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～11分，平均(7.23±2.15)分；顱內出血量7～25 mL，平均(13.05±3.59)mL。B組男26例，女16例，年齡49～67歲，平均(57.57±4.03)歲；既往有高血壓史22例，糖尿病史16例，發病至手術時間6～9 h，平均(7.11±1.25)h。入院檢查：巴賓斯基征單側(+)14例，雙側(+)28例；格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～10分，平均(7.06±2.23)分；顱內出血量8～23 mL，平均(12.96±3.47)mL。2組性別、年齡、病史、臨床癥狀、出血量等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準納入標準：(1)符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的《腦血管疾病分類及診斷》中腦橋出血的診斷標準；(2)經CT或MRI證實出血部位為腦橋，且出血量≥7 mL；(3)伴中度以上意識障礙者，即GCS≤11分。排除標準：(1)合并有基底節區、小腦、腦葉等其他部位出血者；(2)生命體征極度不穩定、有出血傾向及伴嚴重并發癥的患者。

1.3手術方法2組患者均予以頭皮局部消毒、麻醉后安裝立體定向儀頭架，于病灶處行螺旋CT掃描，采用三維立體重建功能選取血腫最大橫截面的中心為靶點，并確定其坐標值。術前準備完成后患者取平臥位，全麻插管，A組采用顳部入路，取非優勢半側耳廓最高點上方3 cm，后方3 cm作為穿刺點；B組采用橫竇下小腦入路，取橫竇下距后正中線4 cm處作為穿刺點，切開頭皮及皮下組織，按定向儀適配器標定指向鉆透顱骨并置入定向穿刺針刺入靶點，并予以擴張，隨后拔出穿刺針，置入引流管至靶點，取出金屬芯，以注射器緩慢輕度抽吸血腫，直至產生阻力為止。術中患者若無明顯活動性出血，則根據殘余血量給予1萬U/mL的尿激酶治療，溶解后注入血腫腔，關閉引流管，縫合頭皮，2 h后開放引流管。若患者術中出現活動性出血，則出血停止8 h后再注入相應劑量尿激酶。當患者血腫殘余量不足3 mL時則可拔出引流管。

1.4觀察指標對2組患者術后30 d內病死率、并發癥及臨床療效進行對比分析。臨床療效根據全國第4屆腦血管病學術會議制定的腦卒中患者神經功能缺損程度評分及病殘程度進行評定，功能缺損評分=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。評定標準：功能缺損評分為90%～100%，病殘程度為0級則為痊愈；功能缺損評分為46%～89%，病殘程度為1～3級則為顯著進步；功能缺損評分為18%～45%為進步；功能缺損評分<18%為無變化；功能缺損評分增加>18%則為惡化。

2結果

2.12組患者術后病死率比較2組患者均無術中死亡，術后A組死亡3例，其中因再出血致腦疝2例，肺部感染死亡1例，病死率為6.8%；術后B組死亡7例，其中再出血致死3例，肺部感染死亡2例，臟器功能衰竭死亡2例，病死率為16.7%，組間比較差異無統計學意義(χ2=2.208，P=0.154)。

2.22組患者術后并發癥發生率比較由表1可見，2組患者術后并發癥的發生以肺部感染、再出血、腎功能不全、臟器衰竭以及腦積水為主，其中A組總發生率為22.7%，B組總發生率為42.9%，組間比較差異明顯，A組相比B組并發癥發生率明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1　2組患者術后并發癥發生率比較　[n(%)]

2.32組術后療效比較見表2。2組患者術后30 d內臨床總有效率分別為72.7%和59.5%，雖然A組相比B組有所增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表2　2組術后療效比較　[n(%)]

3討論

腦橋是腦干出血中發病率最高的部位，高血壓動脈硬化是發病的最主要原因，多因基底動脈腦橋支受損所致[3]。出血后，腦橋部分的上行網狀激活系統被壓迫或受損，因此臨床可見患者發病后短時間內即可出現不同程度的意識障礙。而神經功能缺損則是由于血腫壓迫、神經組織損傷及血腫所致周邊出現繼發性損傷導致，其中血腫周邊的繼發性損傷也是患者出現腦水腫、局部血流量下降、細胞凋亡等癥狀的主要原因，是影響患者神經功能進一步惡化的主要因素[4-6]。臨床通常將出血量>5 mL的患者定義為重癥腦橋出血，常規采用脫水為主的保守治療雖能起到一定緩解占位效應的作用，但對于解決腦水腫、血腫的效果卻并不理想。而全麻開顱行血腫清除術雖然能最大程度直接有效的降低顱內壓、清除病灶，但由于手術時間長、創傷大且易感染，因而對患者的耐受能力有著較高的要求[7-8]。

老年人為腦橋出血的好發人群，隨著我國老齡化的不斷加劇，腦橋出血的發病率也呈現出逐年增長的趨勢，但由于病情危重、一般情況差及耐受能力不足等特點成為了臨床治療的難點。近年來，立體定向、神經導航及微創技術的發展，腦立體定向微創血腫清除術以其定位準確、創傷小等特點成為臨床治療老年腦干出血較為理想的方法[8-9]。本研究結果顯示，與橫竇下小腦入路手術患者相比，顳部入路手術患者術后病死率有所下降，臨床總有效率有所增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。但在并發癥發生方面，顳部入路手術患者的發生率則相比橫竇下小腦入路的患者明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。其原因我們認為，一方面顳部入路主要通過較為薄弱的顳肌和顳骨，肌肉分離及顱骨鉆孔相對容易，且顳骨較為平坦，鉆孔時幾乎可與顳骨曲面呈直角，因此顱骨鉆不易偏移，使定位更加準確。另一方面顳部入路以非優勢半側耳廓最高點上方3 cm，后方3 cm作為穿刺點，能有效避免顳骨巖部的阻擋以及對重要血管神經的損傷，且相比橫竇下小腦入路，其穿刺路徑更短、損傷更小、自然間隙更佳，因此能有效降低術后患者并發癥的發生。

綜上所述，本研究認為顳部入路立體定向手術治療重癥腦橋出血患者療效確切，且在有效降低患者術后并發癥的發生方面具有顯著優勢，因此可作為治療老年重癥腦橋出血的優選治療方案。

4參考文獻

[1]郭衛東.高血壓腦出血立體定向手術與內科保守治療療效對比分析[J].解放軍醫學雜志，2011，36(8)：854-855.

[2]李旭，陳君，仲雷，等.立體定向手術治療重癥高血壓性腦干出血[J].中國現代神經疾病雜志，2011，11(3)：360-361.

[3]Carhuaporna JR，Barrett BJ，Keyl PM.Stereotactic aspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and its impact on perihematoma brain edema[J].Neurocritical Care，2012，8(3)：322-329.

[4]劉廣韜，劉策，伍剛，等.立體定向血腫腔及側腦室置管引流治療高血壓腦出血破入腦室系統[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2011，5(23)：7 156-7 157.

[5]楊彬，王亮，李罡，等.立體定向聯合顯微手術對腦出血后神經功能缺損的影響[J].廣東醫學，2014，35(1)：117-119.

[6]綦斌，左程，鄔巍，等.立體定向微創鉆孔引流術輔助尿激酶灌洗治療基底節區高血壓腦出血[J].中華實驗外科雜志，2014，31(1)：205.

[7]耿鑫，余化霖，孫濤，等.CT立體定向輔助內窺鏡技術治療顱內病變[J].臨床神經外科雜志，2014，11(2)：122-124.

[8]李卓先，陳瑤.立體定向微創術聯合活血利水醒腦中藥治療腦橋出血療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(6)：23-25.

[9]Thanvi BR，Sprigg N，Munshi SK，et al. Advances in spontaneous intracerebral haemorrhage[J].Inter J Clin Practice，2012，66(6)：556-564.

(收稿2014-12-12)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0059-02