血管內治療與顯微手術夾閉在顱內動脈瘤中的應用效果比較

羅忠平　黃　斌　李孝生　鄧人富　姜志遠　白桂斌　陳家玉

湘南學院附屬醫院神經外科　郴州　423099

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血管內治療與顯微手術夾閉在顱內動脈瘤中的應用效果比較

羅忠平黃斌李孝生鄧人富姜志遠白桂斌陳家玉

湘南學院附屬醫院神經外科郴州423099

【摘要】目的觀察血管內栓塞與顯微手術夾閉在顱內動脈瘤臨床治療中的應用效果。方法選擇我院2009-03-2015-03收治的82例顱內動脈瘤患者為研究對象，隨機分為A組和B組，每組41例。A組采用血管內栓塞治療，B組采用顯微手術夾閉治療。比較2組治療效果及隨訪過程中并發癥發生情況。結果A組GOS評分5分40例(97.6%)，顯著高于B組的27例(65.8%)。B組復發2例(4.9%)，死亡1例(2.4%)顯著低于A組的7例(17.1%)，死亡4例(9.8%)。結論根據顱內動脈瘤瘤體、瘤頸大小、位置、一般情況等，選擇顯微手術與血管內栓塞治療，可獲得良好預后，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】血管內栓塞；顯微手術；顱內動脈瘤

顱內動脈瘤是指腦局部血管異常改變，導致腦血管出現瘤樣突起，是導致蛛網膜下腔出血的首位病因[1]。顱內動脈瘤破裂出血，可導致患者死亡或癱瘓，給患者生命健康帶來極大威脅。臨床報道顯示[2-3]，給予及時、合理治療，可顯著降低顱內動脈瘤病死率、致殘率。目前，臨床常用的治療方法包括血管內栓塞術、顯微手術開顱動脈瘤夾閉等，均有其臨床適應證，臨床效果不一。選擇我院2009-03-2015-03收治的82例顱內動脈瘤患者為研究對象，觀察血管內栓塞與顯微手術在顱內動脈瘤治療中的應用效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組82例顱內動脈瘤患者，入院時均經頭顱CT或全腦血管造影提示為顱腦動脈瘤。采用隨機數字法將82例患者隨機分為A組和B組，每組41例。A組男21例，女20例；年齡20～70歲，平均(53.8±4.5)歲。B組男22例，女19例；年齡22～72歲，平均(54.2±4.6)歲。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2臨床表現75例患者有突發頭痛，伴偏癱7例，動眼神經麻痹5例，癲癇6例，視力下降3例。大腦中動脈瘤破裂伴側裂血腫5例，前交通動脈瘤破裂伴額葉血腫7例。蛛網膜下腔出血70例。影像學檢查CT提示蛛網膜下腔出血71例；行MRA檢查32例，提示動脈瘤征象15例；行CTA檢查59例，提示動脈瘤征象47例。所有患者均行數字減影血管造影(DSA)檢查，提示動脈瘤85個，前交通動脈瘤33個，頸內動脈瘤6個，后交通動脈瘤40個，大腦中動脈分叉部動脈瘤3個，大腦后動脈瘤1個，基底動脈瘤1個，左小腦后下動脈瘤1個。動脈瘤體積1.6 mm×2.3 mm×2.5 mm～10.1 mm×12.2 mm×10.2 mm。瘤頸、瘤體比1：1～1：4。

1.3治療方法A組采用血管內栓塞治療。氣管內插管全身麻醉下，采用Seldinger技術將6F鞘管置入股動脈中后段，鏈接動脈加壓輸液袋，輸液管與鞘管側臂連接管。全腦血管造影并對病變血管造影行三維重建，以了解瘤體、瘤頸大小、動脈瘤形狀、方向及交叉充盈代償情況。循鞘置入帶導絲的6F引導管，置于相應病變動脈。導引管尾端連接Y型閥，閥側臂連接帶三通連接管的動脈加壓輸液袋和輸液管，緩慢注入生理鹽水。全身肝素化后，用頭端塑形過的微導管于微導絲配合下置入瘤腔，固定在瘤頸至瘤頂距離的1/3處。根據瘤體、瘤頸大小，選擇適宜的微彈簧圈填入瘤腔，至動脈瘤不再顯影。手術結束后拔除微導管導管、導引導管，縫合固定鞘管于腹股溝部皮膚，并給予包扎。

B組采用開顱顯微手術治療，行翼點入路開顱，常規處理蝶骨嵴，于外側裂靜脈的額葉打開外側裂池，將腦脊液釋放，牽開額葉后沿著蝶骨嵴向中線分離至前床突。根據動脈瘤瘤體、瘤頸位置，依次解剖頸動脈池、視交叉池、終板池、腳間池，以降低腦壓，充分顯露載瘤動脈。選擇適宜的動脈瘤夾，夾閉動脈瘤。

1.4觀察指標采用格拉斯哥預后量表評分(Glasgow outcome scale，GOS)于手術后判定治療效果[4]。GOS評分5分為出院時恢復良好，可正常工作及生活，有輕度缺陷；4分為輕度缺陷，有殘疾可獨立生活，可在保護下工作；3分為重度殘疾，意識清醒，生活無法自理；2分為植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分為死亡。

2結果

2.12組治療結果比較A組GOS評分4分1例，5分40例；B組3分3例，4分7例，5分27例。A組顯著高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.22組術后隨訪結果比較B組復發2例(4.9%)，死亡1例(2.4%)，顯著低于A組的7例(17.1%)、4例(9.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

顱內動脈瘤為顱內動脈壁上的瘤樣突起，多位于腦底動脈環，發生率為0.2%～7.9%[5-7]。患者主要臨床癥狀由出血引起，部分可因瘤體壓迫及動脈痙攣形成，動脈瘤破裂出血可導致患者殘疾或死亡，故一旦發生出血，應積極給予早期診斷、早期治療。臨床認為全腦血管數字減影造影檢查(DSA)為診斷顱內動脈瘤的金標準，可診斷復雜動脈瘤、微小動脈瘤、隱匿性動脈瘤，同時也給手術方式的選擇提供參考[8]。本組所有患者均行DSA檢查，確診為顱內動脈瘤。

關于顱內動脈瘤治療時機目前尚存較大爭議，多數學者認為[9]，動脈瘤應及早治療，無論是血管內栓塞或顯微手術夾閉，均應避免動脈瘤破裂再出血，降低腦血管痙攣的發生率。也有學者主張對各級顱內動脈瘤患者行“超早期”手術，即腦動脈瘤破裂出血后48 h內手術治療，Ⅰ～Ⅳ級病人中病死率僅為2.13%。部分學者認為[10]，出血后3周腦水腫消退、腦血管痙攣緩解時行手術治療，可降低手術危險性。本組于早期確診后，分別根據患者病情選擇血管內栓塞及顯微手術治療。41例患者身體條件佳，伴腦內血腫動脈瘤、巨大動脈瘤及非囊狀動脈瘤、寬瘤頸動脈瘤且Hunt-Hess分級Ⅲ級以下，微導管無法觸及或血管內治療失敗的患者，選擇顯微手術夾閉治療。41例瘤體形態規則，瘤頸清楚，瘤體體積較小，瘤頸/瘤體比1/3以下，后組循環動脈瘤、多發性動脈瘤及海綿竇段頸內動脈瘤，或不具備顯微手術指征，一般條件較差、年齡較大、Hunt-Hess分級高的患者選擇血管內栓塞治療。

本研究結果顯示，血管內栓塞治療組患者治療后預后顯著優于顯微手術治療組。術后病死率、復發率顯著高于顯微手術治療組。分析原因可能為：血管內栓塞治療顱內動脈瘤，對患者創傷小，手術成功率高，利于患者術后康復。但由于無法解除巨大動脈瘤/顱內血腫產生的占位效應，對腦腫脹嚴重、腦血管痙攣嚴重及顱內高壓的患者，可出現血栓形成、栓塞、動脈瘤破裂等一系列并發癥，從而增加病死率及復發率。顯微手術可直觀夾閉動脈瘤，也可清除蛛網膜下腔出血及顱內血腫，減輕繼發性腦血管痙攣，對腦腫脹較重的患者，可同時行去骨瓣減壓術，從而使病死率、復發率降低。

綜上所述，根據顱內動脈瘤瘤體、瘤頸大小、位置、患者一般情況等選擇顯微手術與血管內栓塞治療，可獲得良好預后，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

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(收稿2015-04-01)

【中圖分類號】R651.1+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0060-03