針對性護理在膽總管切開取石53例中的應用

趙　波

云南省保山市中醫院外科，云南　保山　678000

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針對性護理在膽總管切開取石53例中的應用

趙波

云南省保山市中醫院外科，云南保山678000

【摘要】目的：研究和總結行膽總管切開取石術的患者使用帶鼻膽管進行膽總管引流的針對性護理措施。方法：收集帶鼻膽管行膽總管切開取石術患者共106例，分為觀察組與對照組各53例，對照組患者進行常規護理，觀察組進行圍手術期的針對性護理，將兩組患者的臨床效果進行觀察和對比。結果：觀察組患者的中轉開腹率為0.0%，對照組患者的中轉開腹率為17.0%，觀察組的中轉開腹率明顯低于對照組；觀察組患者的并發癥發生率為3.8%，對照組患者的并發癥發生率為24.5%，觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組；觀察組的滿意率為94.3%，對照組的滿意率為73.6%，觀察組顯著高于對照組，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：在帶鼻膽管行膽總管切開取石術患者的護理過程中進行圍手術期護理，尤其是帶鼻膽管的針對性護理，能夠有效保證手術的治療效果，值得推廣應用。

【關鍵詞】膽總管切開取石術；帶鼻膽管；護理體會

隨著生活節奏的加快和生活方式的改變，膽結石的發病率在近幾年呈現出了逐年上升的趨勢[1]。有相關的調查研究發現，我國的膽結石發病率在10.2%～17.6%之間[2]。而對于膽結石患者來說，手術治療是最佳的治療方式，但是在手術之后，通常需要通過一個月左右的T形管的放置為患者進行引流，這樣在很大程度上影響了患者的日常生活，而且也給患者帶來了較大的痛苦[3]。我院從2014年開始，在膽總管切開取石術后放置帶鼻膽管行膽總管引流，并實施了圍手術期的針對性護理，旨在提高治療的效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年2月期間，我院收治并行膽總管切開取石術的患者共106例，其中男54例，女52例。所有患者經磁共振胰膽管造影(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,MRCP)確診為膽管結石，還有42例患者合并膽囊結石，30例患者心電圖表現為S-T段低平，24例患者合并高血壓，10例患者合并糖尿病。將患者分為觀察組與對照組各53例，對照組男27例，女26例，年齡在42～68歲之間，平均年齡(48.2±11.5)歲；患者的病程為10個月至5年，平均病程為(2.9±1.1)年,其中20例合并膽囊結石，15例患者心電圖表現為S-T段低平，10例患者合并高血壓，6例患者合并糖尿病；觀察組男29例，女24例，年齡在40～69歲，平均年齡(49.1±10.9)歲，患者的病程為9個月至5年，平均病程(3.0±1.1)年，其中22例合并膽囊結石，15例患者心電圖表現為S-T段低平，14例患者合并高血壓，4例患者合并糖尿病。兩組患者的年齡、職業、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法對高血壓、糖尿病患者進行對癥治療。所有患者均實施全麻，對于單純的膽管結石患者，可直接進行腹腔鏡取石術，而如果患者合并膽囊結石，則需要將膽囊一并切除。在結石取出后，使用膽道鏡對膽總管進行細致檢查，查看是否存在小的結石，如果有，則通過膽道鏡進行取石。在保證結石取凈的基礎上，在膽道鏡的直視下從膽總管插入帶鼻膽管的導絲，經過十二指腸的乳頭，緩慢地進入十二指腸，然后再把帶鼻膽管沿著導絲緩慢插入，接著在胃鏡和B超的引導下，進入胃部并從鼻腔引出，同時對其進行固定。在手術后7d左右對帶鼻膽管進行拔除。

對照組患者進行常規護理，包括協助患者進行常規檢查，術后定時觀察患者的生命體征，如有異常及時告知主治醫生，并進行對癥處理；注意保持病房環境的安靜和舒適，保證患者的休息。觀察組進行圍手術期的針對性護理，具體的護理路徑如下。

1.2.1術前護理定時測量患者的血壓、脈搏、體溫。囑咐患者飲食宜清淡和易消化，并做好禁飲食的準備。使用頭孢等藥物對患者進行抗感染的治療，調整患者體內的水電解質平衡和酸堿平衡。針對患者出現的焦慮、抑郁、恐懼等不良的情緒，護理人員要及時與患者溝通，為患者講解手術治療方式與傳統常規手術的區別，讓患者了解該手術屬于微創手術，為患者講解該項技術的安全性、優越性以及中轉開腹的可能性。協助患者進行各項檢查，并通過檢查結果嚴格掌握患者的適應癥，從而完善術前的準備。手術前一天囑咐患者沐浴更衣，做好臍部的清潔。

護理人員在手術前一天對手術中需要用到的器具進行準備和消毒，并對帶鼻膽管及導絲進行細致檢查，保證物品的完整性。將手術所需的CT、MR/MRCP等資料進行整理和準備，將所需的器械根據性質的不同選擇不同的消毒方式，包括甲醛氣體熏蒸、高壓蒸汽滅菌以及環氧乙烷霉菌等[4]。在消毒的過程中，護理人員應嚴格地按照操作流程進行逐步操作，同時做好防護措施。

1.2.2術中護理由于手術中需要用到的儀器較多，包括胃鏡、膽道鏡、呼吸機、吸引器、電刀等，護理人員要將各種儀器放置在最佳的位置，并保證儀器和設備的運轉良好。護理人員在手術的過程中要進行嚴格查對，并記錄在案。

手術前30min左右，護理人員要提前上臺，并根據手術的順序把手術中需要用到的器械進行合理的放置。在手術中，必須嚴格執行無菌操作，如果器械經過了環氧乙烷或甲醛熏蒸的消毒或滅菌，都應該使用生理鹽水對這些器械進行反復地沖洗，防止殘留物對患者組織造成的刺激和損傷[5]。在插入帶鼻膽管和導絲時，護理人員可將一端放在自己的手上，對其進行拉長和放松，防止由于突然放松彈出造成的污染，保證手術的順利進行。

1.2.3術后護理在手術后，對患者進行心電監護，監測患者生命體征、呼吸頻率和血氧飽和度的變化。為患者去枕，使其平臥，保證患者呼吸道的通暢。如果患者出現了發熱等異常癥狀，必須進行積極的對癥處理。將鼻膽管接上輕度的負壓裝置或引流袋，對引流出的膽汁顏色、總量、氣味、性狀進行密切觀察和詳細記錄。帶鼻膽管可能會出現滑脫或者梗阻的現象，因此護理人員要對帶鼻膽管進行定時的檢查，如果出現梗阻可使用生理鹽水進行沖洗，通常膽汁會自行流出。如果梗阻仍然存在，那么可在生理鹽水中加入尿激酶，再對帶鼻膽管進行反復的沖洗，或者可利用X線注入造影劑，從而了解帶鼻膽管內的詳細情況。如果發現膽汁渾濁粘稠、引流量較少、有異味，可能是患者的膽總管炎癥沒有得到有效控制，或者出現了感染，嚴重者應立即進行抗生素治療。

1.3評價指標對兩組患者的中轉開腹率、并發癥發生率進行統計和對比，并由患者匿名填寫滿意度調查表。滿意度調查表為本院自制，一共20項調查內容，包括護理人員是否主動向患者介紹病區環境、護理人員是否向患者介紹了安全注意事項、護理人員是否了解患者的睡眠情況等，每項內容都包含了很滿意、滿意、尚可、不滿意和未介紹五項評定項目，分值分別從5～1分。調查表滿分為100分，85分及以上為滿意，70～84分為較滿意，70分以下為不滿意。患者滿意度=滿意度+較滿意度。

1.4統計學分析本次研究中通過對數據進行統計和分析，并使用統計學軟件SPSS20.0對數據進行統計處理，其中計數資料和計量資料分別用卡方和t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

觀察組患者的中轉開腹率為0.0%，對照組患者的中轉開腹率為17.0%，觀察組的中轉開腹率明顯低于對照組；觀察組患者的并發癥發生率為3.8%，對照組患者的并發癥發生率為24.5%，觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組；觀察組的滿意率為94.3%，對照組的滿意率為73.6%，觀察組顯著高于對照組，組間差異具有統計學意義，P<0.05。見表1。

表1　兩組中轉開腹率、

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

膽結石患者通常表現為發熱、惡心、嘔吐、黃疸、上腹部疼痛等癥狀，嚴重者肝腎功能會受到損傷，甚至出現休克[6]。作為臨床的多發病癥，膽結石在治療中存在著一定的風險。患者因受到疼痛等多種因素的干擾后，會降低手術耐受性，必須通過有效的圍手術期護理，才能夠在最大程度上保證治療的效果，促進患者的康復[7-8]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管的探查術也得到了越來越廣泛的使用。該探查術對手術人員有著更高的技術要求，需要手術者具備熟練的膽道鏡、腹腔鏡操作能力和豐富的膽道外科的手術經驗，而在對引流管進行放置時，也需要護理人員的密切配合[9]。

在本次研究中，對行膽總管切開取石術的患者使用了帶鼻膽管進行膽總管引流，并進行了針對性的圍手術期的護理，研究的結果證實，觀察組患者的中轉開腹率為0.0%，對照組患者的中轉開腹率為17.0%；觀察組患者的并發癥發生率為3.8%，對照組患者的并發癥發生率為24.5%；觀察組的滿意率為94.3%，對照組的滿意率為73.6%，觀察組顯著高于對照組，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥包括膽漏、膽道出血、膽管早期脫落等。通過本次研究我們發現，帶鼻膽管能夠降低對膽總管的壓力，使膽總管能夠一期愈合，這樣就免除了放置T形管和胃管，在很大程度上降低了患者的痛苦，以及生活上的不便。該結論與劉超楠等[10]的研究結果相近。且帶鼻膽管的膽總管引流術在操作上更加的簡便，引導鋼絲和帶鼻膽管的硬度、彎曲度、柔韌度、彈性度和光滑度都比較好，能夠隨著管腔的形態變化而自行改變行走的方向。正是由于這樣的特性，帶鼻膽管及其引導鋼絲能夠順利地通過十二指腸，并在進入了胃部后在B超的指引下由鼻腔引出患者體外[11]。在本次研究中，筆者使用的引導鋼絲的型號是0.035J型，長度約為400cm，而帶鼻膽管的長度約為250cm，引流套管為7F PTCD或者8F PTCD，通過圍手術期的護理發現，所有患者的帶鼻膽管均未滑脫。

在整個圍手術期護理中，對帶鼻膽管進行了針對性的護理，有效地防止了帶鼻膽管的導管出現滑脫或梗阻、或者結石殘留、術后出血等現象，從而降低了患者在手術后護理并發癥的發生率[12]。此外，筆者發現，如果患者出現感染，能夠通過帶鼻膽管將抗生素注入患者體內，對患者進行局部的用藥，這樣不但能夠縮短患者的住院時間，而且能夠減少患者的經濟負擔。因此，筆者可以預見，帶鼻膽管行膽總管切開取石術將會在臨床上得到越來越廣泛的應用。

綜上所述，在帶鼻膽管行膽總管切開取石術患者的護理過程中進行圍手術期護理，尤其是帶鼻膽管的針對性護理，能夠有效保證手術的治療效果，值得推廣應用。

參考文獻

[1]龔連生,張陽德,劉恕,等.預置鼻膽管聯合腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國內鏡雜志,2014,10(12):13-14,17.

[2]張凱,周建新,謝敏,等.鼻膽管替代T管在老年膽道外科中的應用[J].肝膽外科雜志,2011,28(16):432-433.

[3]林雍熙,梁智強.術中放置鼻膽管在膽總管切開取石探查后一期縫合的研究[J].嶺南現代臨床外科,2012,27(13):174-176,179.

[4]黃燦坡,傅懋林,黃思付,等.鼻膽管引流聯合腹腔鏡治療膽總管巨大結石[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2014,23(15):376-379.

[5]趙義萍,趙艷梅,王好,等.腹腔鏡膽總管探查一期縫合加逆行置放鼻膽管引流術26例護理體會[J].醫學臨床研究,2013,30(24):830-831.

[6]范淑君.腹腔鏡膽總管切開取石術后并發膽瘺的觀察及護理[J].護士進修雜志,2012,27(12):154-156.

[7]劉超楠,張宏艷,田雨,等.經臍單切口腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石的圍手術期護理[J].中華現代護理雜志,2011,17(23):2795-2796.

[8]徐英 , 李耿心,孫妙萍.腹腔鏡膽囊切除術聯合十二脂腸乳頭括約肌切開治療膽石癥的護理[J].護士進修雜志,2001,16(26):447～448.

[9]周小琴,沈麗,周小燕,等.一例膽總管下段癌術后并發膽漏、胰漏、出血的護理[J].護士進修雜志,2014,22(10):959-961.

[10]陸曉燕.三孔法腹腔鏡膽總管探查Ⅰ期縫合術的護理[J].護士進修雜志,2013,28(17):1594-1596.

[11]王麗,趙炎,孟翠巧,等.膽總管取石后一期縫合的圍手術期護理[J].河北醫藥,2013,14(23):3674-3675.

[12]宋燕姣,陳月秀,杜麗萍,等.13例雙鏡聯合鈥激光治療膽總管嵌頓結石的手術配合與護理[J].護理實踐與研究,2014,18(24):58-59.

(收稿日期：2015.09.22)

【中圖分類號】R473.6

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)01-0128-02