損傷控制技術在不穩定型骨盆骨折合并多發傷中的應用

唐小瑩，艾合買提·托合提，孫貴新

(上海市東方醫院，同濟大學附屬東方醫院急診外科，上?！?00123)

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損傷控制技術在不穩定型骨盆骨折合并多發傷中的應用

唐小瑩，艾合買提·托合提，孫貴新

(上海市東方醫院，同濟大學附屬東方醫院急診外科，上海200123)

摘要：目的分析損傷控制技術在不穩定型骨盆骨折合并多發傷患者中應用的可行性和治療效果。方法79例應用損傷控制手術治療不穩定性骨折合并多發傷的患者為研究組，與61例未應用損傷控制手術治療的多發骨折患者(對照組)進行對比，比較兩組的復位質量、功能恢復及搶救成功及并發癥情況。結果研究組患者術后復位優良率為89.87%，明顯高于對照組( 73.77%)，差異具有統計學意義(P<0.05) 。研究組患者術后功能恢復優良率為 86.08%，對照組患者術后復位優良率為 65.57%，其差異具有統計學意義(P<0.05)。研究組的入院距確定性手術的時間更長，輸血量、確定性手術的時長、救治成功率及并發癥情況明顯優于對照組，且差異均有統計學意義。結論損傷控制技術的應用符合多發傷性的不穩定型骨盆骨折的臨床特點，可以有效提高患者的生存率及功能恢復。

關鍵詞：損傷控制；不穩定型骨盆骨折；多發傷

不穩定骨盆骨折是由車禍、墜落等外力因素導致的骨盆環旋轉或垂直不穩定[1]。多伴有膀胱、尿道、直腸等臨近部位的多發傷，甚至以引起盆腔內器官的嚴重受損，創傷程度大，后果嚴重[2]。不穩定骨盆骨折合并多發傷的嚴重機體創傷引發的全身炎癥可導致低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒的出現(死亡三聯征)[3]，加之其出血量大，可能引起患者發生失血性休克、危及生命[4]，值得臨床廣泛的重視。隨著創傷救治理念的轉變，早期全面治療不是對所有創傷患者都適合后，損傷控制 (damage Control,DC)理念逐漸在創傷骨科領域發展起來。損傷控制技術(DCO)的及早給予快速、暫時的骨折固定以減少生理紊亂、控制損傷加重，及時阻斷三聯征的惡性循環，待患者情況好轉后才進行Ⅱ期的確定性處理的理念[5]，得到了越來越多的骨科醫生的重視。DC可以最大限度減少多發傷患者由于醫源性及外部因素造成的“二次打擊”，確保外科復蘇，成功搶救生命的同時降低術后并發癥的發生率。2012年我科將 DCO應用于不穩定骨盆骨折合并多發傷的治療中取得良好的效果，現報道如下。

1材料與方法

1.1研究對象選取2012年1月—2014年12月于我院因不穩定骨盆骨折合并多發傷接受DCO治療的79例患者作為研究組，并與2010—2012年未應用DCO技術治療的不穩定骨盆骨折合 并多發傷61例患者(對照組)進行對比分析。研究組男59例，女20例；平均年齡(35.6±3.69)歲。合并傷：四肢骨折37 例，脊椎骨折 16例；顱腦損傷7例，胸腹部損傷19例，膀胱、尿道損傷 11例，直腸會陰損傷8例。平均損傷嚴重程度評分(ISS)為(32.3±6.38)分。對照組男 42例，女 19 例；平均年齡(36.2±4.15)歲。合并傷：四肢骨折30例；脊椎骨折11例；顱腦損傷6例，胸腹部損傷13例，膀胱尿道損傷9例，直腸會陰損傷6例。ISS 評分平均為(31.7±6.55)分。兩組患者在一般情況及骨折術前病情等方面的差異無統計學意義(P>0.05)。

對照組：對生命性創傷進行搶救，予以對癥、支持治療，控制病情后進行常規切開復位內固定，與研究組二期針對骨盆環的內固定手術相同。其中 5 例骨盆骨折選用外固定架持續固定，22例行切開復位內固定；12 例進行鎖定加壓鋼板或骶髂螺釘微創內固定作為終極治療，3例選擇保守治療。

1.3術后效果評價術后進行X檢測，根據Lindahl影像學標準評估骨折復位質量(0～5 mm為優；6～10 mm為良；11～15 mm為一般；超過15 mm為差)；根據Majeed標準[9]評價術后功能恢復情況(≥85 分為優， 70～85分為良， 55～69分為一般，≤55 分為差)。并比較兩組入院距確定性手術的時間，輸血量、救治成功率及并發癥(感染、靜脈血栓、急性呼吸綜合征、坐骨神經牽拉傷、尿道損傷)情況。

1.4統計學分析采用 SPSS21.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均值±SD描述之，應用兩樣本獨立t檢驗進行組間比較；計數資料以百分比表示，應用檢驗進行組間比較。此外，等級計數資料的組間比較為秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者骨折復位質量比較結果發現研究組患者術后復位優良率為89.87%(評分為70分以上)，對照組患者術后復位優良率為 73.77%，兩組患者之間復位效果的差異具有統計學意義(P<0.05)，提示損傷控制后再進行確定性復位的骨折復位質量明顯更佳。見表1。

表1　兩組患者的骨折復位質量結果比較/例

2.2兩組患者術后功能恢復情況比較結果顯示研究組患者術后Majeed功能評分為81.8610.81，顯著高于對照組的69.64 8.76(P<0.05)；根據Majeed功能評分評定的功能恢復優良率為 86.08%，對照組患者術后復位優良率為 65.57%，研究組明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2　兩組患者術后功能恢復情況比較/例

2.3兩組患者的手術情況及其預后結果顯示研究組的入院距確定性手術的時間更長，輸血量、確定性手術的時長、救治成功率及并發癥情況明顯優于對照組，且差異均有統計學意義。研究組患者并發癥發生率為13.92%，其中包括2例感染，2例下肢靜脈血栓，4例出現坐骨神經牽拉傷及3例尿道損傷，未見急性呼吸窘迫癥的出現，所有患者給予對癥處理后均治愈，未發生死亡。對照組并發癥發生率為32.78%，7例出現坐骨神經牽拉傷，5例尿道損傷，3出現ARDS；3例發生感染；2例下肢深靜脈血栓形成。5例患者死亡，其中2例死于器官衰竭，1例失血性休克，1例死于DIC。見表3。

表3　兩組患者的手術情況及其預后結果比較

3討論

不穩定骨盆骨折患者合并多發傷，失血性休克及臟器受損實屬常見癥狀。嚴重創傷可引起”致死三聯征”，即低體溫、凝血功能障礙及代謝性酸中毒[6-7]。入院時大多患者生理功能已經耗竭，如果此時給予患者Ⅰ期復雜性確定手術，可能會加重其生理功能的損傷，甚至威脅其生命安全。對生命體征尚不穩定且急需手術治療的患者采用簡便、有效的應急手術處理致命性創傷后再進一步復蘇和計劃分期手術處理非致命性創傷即為損傷控制。損傷控制在嚴重創傷以及大量失血的不穩定骨盆骨折合并多發傷患者的救治中意義重大。骨科損傷控制的宗旨即為早期行快速、暫時的有效固定及生命搶救，待全身情況好轉后行二期確定性處理[8-9]。隨著損傷控制理論的不斷發展，損傷控制在骨科骨折救治的應用中顯示出前所未有的優越性，正逐漸被引入到創傷骨科領域。本研究通過對比是否采用損傷控制的不穩定骨盆骨折合并多發傷患者的臨床效果及預后差異，以明確損傷控制在骨科治療中的應用價值。

不穩定型骨盆骨折多合并頭、胸、腹腔內臟器及四肢的損傷，進行切開復位內固定創傷嚴重、出血量大、手術時間長，加重其創傷反應，甚至誘發難以控制的全身炎癥反應綜合征；內環境紊亂、酸中毒和凝血障礙相互作用，又對機體造成內源性“二次打擊”，患者往往預后不佳。因此，在不妨礙其他部位的手術操作的情況下，早期救治應采取簡單有效的固定方式，降低搬運、檢查過程中的繼發性損傷，如止血、清創、使用外固定架臨時固定骨折等，成為急診期救治成功的關鍵。本研究發現通過對不穩定型骨盆骨折合并多發傷患者實施骨科損傷控制的三階段治療，患者術后復位優良率為89.87%?；颊咝g后功能恢復優良率為 86.08%，得到了有效的提高。通過骨科損傷控制可明顯縮短患者的確定性手術的時長，降低術中出血量，二次創傷性代價明顯降低，進一步降低了患者的并發癥及死亡率，對術后功能恢復也有積極意義。此結論與相關研究一致[10]。第一階段以控制大出血、及時處理合并嚴重合并傷、臨時固定骨折，及時進行大出血控制、處理低血容量休克這個最致命因素[11]，將損傷后對患者的“二次打擊”最小化。研究發現骨盆骨折24 h內的最主要死亡原因是急性出血, 24 h后則為多器官功能衰竭[12]，對于合并多發傷的不穩定性骨盆骨折患者出現休克主要與其臟器損傷及骶髂部靜脈叢的出血及劇烈疼痛造成。需要在早期掌握患者具體損傷以及血流動力學情況，以便于第一階段臨時固定方式的選擇，以穩定骨折、控制出血。簡單外固定支架可作為臨時固定裝置，也可作為最終治療措施或輔助內固定治療。對于嚴重創傷患者在低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯癥出現之前給予1 期簡易手術，達到挽救患者生命的目的。急診的救治后進入ICU進行第2階段的復蘇處理，予以全程化的監測和管理，及時糾正機體“致死三聯征”的生理功能耗竭狀態，穩定患者病情，保證手術治療不會超出患者身體機能的耐受能力，是進行確定性手術進行的基礎。上述處理后患者各項生命體征平穩，此時根據患者的具體骨折及損傷部位實施有效的手術治療。解剖復位內固定術是常用的方法，但是注意其不適用于凝血功能障礙者，出血危險性大[13]。外固定支架操作簡便, 但其復位及固定效果有較大的局限性，療效往往較差，占用空間較大，不利于患者的日后活動，另外還可增加內固定手術感染的機會。延遲復位手術雖然對骨折復位質量影響不大，且給予患者充裕的時間恢復主要臟器生理機能，減少術后并發癥，有利于肢體功能恢復。因此對于需內固定手術的患者，尤其是伴有明顯移位的骨折，待患者生理機能恢復后盡早進行確定性手術治療。

損傷控制技術在不穩定性骨盆骨折，尤其是合并多發傷患者治療上效果顯著，但需要注意其確定性手術時間及其操作要點。有學者認為傷后36～72 h為較好的時機，但是基于損傷控制的理念，病情平穩是進行手術的基本保障。對于液動力學不穩定者，即使已經傷后72 h還不宜進行手術。因此，需要綜合考慮時間及患者生理狀態[14]。當低溫、酸中毒狀態糾正、血液動力學狀態穩定時才能予以確定性手術。本研究中分別于傷后2～10 d、病情穩定后性確定性手術。另外，注意損傷控制技術的手術要點。早期盡量簡化手術，全面評價外傷程度迅速采取止血、臨時固定的處理，強調“挽救生命、有限損傷”；控制污染、密切監測各項生命體征及凝血功能、在患者在病情穩定后再擇期手術終極治療骨折，盡量避免各種血管及神經損傷。

4結論

損傷控制技術的應用符合多發傷性的不穩定型骨盆骨折的臨床特點，通過早期對危及生命創傷的搶救、及時穩定患者病情，提高患者耐受性，對Ⅱ期的確定性治療奠定了可靠基礎，可以有效提高患者的生存率及功能恢復。

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1.2治療方法研究組：采用DCO技術治療。第一階段：早期急救處理。建立多處靜脈通道，控制出血，補充血容量，控制感染，積極抗休克等。采用創傷性未控制出血性休克液體復蘇原則(限制性容量復蘇)進行復蘇處理。止血前給予少量的林格乳酸鈉溶液(LR)，以維持機體基本血容量需要，經過止血處理后再予以充分復蘇。并請相關科室處理腦部、腹部等合并傷，及時給予傷情評估。根據患者的傷勢、部位給予早期的外固定治療，結扎、填塞盆腔出血、栓塞髂內動脈，對活動性出血的傷口以無菌敷料填塞止血注意優先處理危及生命的創傷。對胸腰椎骨折壓迫脊髓的患者行簡單椎板減壓；四肢骨折早期行清創、牽引或長條狀木板臨時簡單固定。合并顱腦傷的行開窗減壓或開顱手術；中等量以上的氣胸或血胸予以胸腔閉式引流術，腹腔內臟器損傷予剖腹探查，直腸損傷行腸道修補或造瘺，膀胱或尿道損傷行膀胱造瘺或留置導尿。DCO組一期手術耗時40 min～1.8 h，平均(1.21±0.44)h，術中輸血300～5 000 mL，平均 (800±200)mL。第二階段：復蘇治療。所有患者均進入重癥監護室，監測生命體征，積極糾正酸中毒，改善凝血的功能，呼吸支持，防止多器官功能損傷，尤其是針對患者所出現的“死亡三聯征”，即低體溫、代謝性酸中毒酸中毒、凝血功能異常的調整。重新檢査評估患者整體情況，注意患者擠壓綜合征等的出現；必要時進行DCO早期簡化手術，以搶救生命，包括張力性氣胸、急性心包填塞、硬膜外血腫去骨瓣血腫清除、腦室引流,月晶瘡修補、肝脾破裂修補術、肺修補術等。第三階段：確定性治療?；颊卟∏榉€定后，先取出盆腔內的填塞物，視患者首次手術復位情況決定進行Ⅱ期確定性手術治療，以切開復位內固定治療為主，包括重建鋼板固定骨盆前環損失，經前路使用重建鋼板固定后環損傷，經后路使用松質骨螺釘或骶骨棒等。其中 7 例骨盆骨折選用外固定架持續固定，24 例行切開復位內固定；11 例進行鎖定加壓鋼板或骶髂螺釘微創內固定作為終極治療，4例選擇保守治療。

收稿日期：(2015-10-11，修回日期：2015-11-23)

基金項目：上海市自然科學基金資助項目(No 13ZR1434100)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.034