關節鏡下一期修復重建膝關節多發韌帶損傷

李杰峰，王慶東，金艷南，彭高峰，康　樂，徐向峰，李付彬，路　坦

(1.漯河醫學高等?？茖W校第二附屬醫院骨六科，河南 漯河　462300；

2.新鄉醫學院第一附屬醫院骨科，河南 衛輝　453100)

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關節鏡下一期修復重建膝關節多發韌帶損傷

李杰峰1，王慶東1，金艷南1，彭高峰1，康樂1，徐向峰1，李付彬1，路坦2

(1.漯河醫學高等?？茖W校第二附屬醫院骨六科，河南 漯河462300；

2.新鄉醫學院第一附屬醫院骨科，河南 衛輝453100)

摘要：目的探討關節鏡下一期修復重建膝關節多發韌帶損傷的效果。方法選取醫院收治的膝關節多發韌帶損傷23例患者作為研究對象，均于關節鏡下行韌帶修復重建術，手術前后均行膝關節功能評分(Lysholm)、膝關節主觀評價量表(IKDC)評分、生活質量評分量表(SF-36)評分及Lachman實驗，觀察膝關節功能恢復情況。結果術后12個月，73.91%患膝功能恢復至手術前，21.74%明顯改善；Lysholm評分亞型、IKDC評分、SF-36評分均較治療前高，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后關節活動范圍為(129.87±10.68)°較治療前(82.16±9.52)°高，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后Lachman實驗陰性率為78.26%較治療前0.0%高，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論關節鏡下一期修復重建膝關節多發韌帶損傷，可提高膝關節功能，恢復其穩定性。

關鍵詞：多發性韌帶傷；膝關節；一期修復重建；關節鏡；效果

膝關節多發性韌帶傷常伴隨膝關節脫位出現，以前交叉韌帶(ACL)和后交叉韌帶(PCL)損傷較為常見，部分患者合并出現關節囊撕裂、內側副韌帶(MCL)損傷，若治療不當，可能誘發肢體功能障礙。以往臨床常采用關節復位、石膏固定治療膝關節脫位合并多發韌帶損傷，但遠期療效并不顯著，存在一定局限性。近年來，隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下一期修復重建逐漸用于治療膝關節多發韌帶損傷中，可提高膝關節穩定性，預防關節退變，有利于降低患者殘疾率[1]。本文主要分析2012年1月至2014年1月醫院于關節鏡下一期修復重建術治療膝關節多發韌帶傷23例的效果，以探討手術的可行性與安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年1月醫院收治的膝關節多發性韌帶傷患者23例作為研究對象，均為單膝受傷，其中男16例，女性7例，年齡為20～59歲，平均(42.06±2.63)歲；受傷類型：10例車禍傷，5例運動傷，3例高處墜落傷，3例打擊傷，2例其他。23例患者入院后均主訴關節疼痛，活動功能障礙等。抽屜實驗結果呈陽性。術前MRI、X線、肌電圖檢查，損傷類型：6例ACL、PCL損傷，12例ACL、PCL、MCL損傷，3例ACL、PCL損傷、關節囊撕裂，2例ACL、PCL、MCL損傷、關節囊撕裂。7例合并半月板損傷。排除嚴重心肺功能障礙、開放性骨折、嚴重內科疾病。經醫院倫理協會通過，患者均自愿簽署知情同意書。

1.2手術方法23例患者入院后均對關節脫位行復位處理，待傷后10～14 d關節消腫后行手術治療，均由同一名醫生行手術操作。行硬膜外麻醉，術中行取仰臥位，大腿根部放置止血帶，術中常規消毒，鋪設消毒巾，常規關節鏡下入路，清理關節，探查韌帶及半月板損傷情況，根據半月板受損受傷情況行針對性治療，若為紅區半月板損傷，則行縫合治療，若為白區半月板受損，則予以切除。本組患者均采用雙側自體腘繩肌腱行重建PCL和ACL。單純ACL或PCL斷裂者，關節鏡下取同側腘繩肌腱行重建；ACL合并PCL損傷者，取同側和健側腘繩肌腱進行重建。修建半腱肌腱和半膜肌腱，修剪后對折1次，組成4股腘繩肌腱移植物，并予以編織、縫合，備用。建立2條韌帶的脛骨與股骨骨隧道，將植入物引入骨髓道內，先固定股骨端，將Endobutton內扣鋼板置于股骨皮質外側，利用C型臂X線機檢查，觀察鋼板是否固定于骨皮質外緣；拉緊植入物，并固定脛骨端。檢查重建的穩定性，并復查膝關節活動范圍。自內收肌結節近側處取手術切口，越過內收肌結節，手術切口呈弧形，沿脛骨前內側延伸手術切口，直至關節線下5 cm處，探查斜韌帶、后斜韌帶等完整性，并行應力測試，評估MCL損傷部位等，并行針對性處理，合并MCL或后斜韌帶破裂者，間斷縫合破裂處，再取張力縫合線行褥式縫合；MCL合并斜韌帶破裂者，取半肌腱重建；MCL中間撕裂者，行間斷縫合，再用張力縫合線行褥式縫合加強。術中行抽屜實驗、側方應力試驗等，了解膝關節的穩定性。術后留置引流管，留置時間為24～48 h。根據患者恢復情況，制定康復訓練計劃，協助患者早期行功能訓練。

1.3觀察指標(1)術后定期入院復查，以12個月為觀察時間窗，觀察兩組關節功能恢復情況，并記錄兩組術后并發癥發生率；(2)治療前后行膝關節功能評分(Lysholm)，評估內容包括跛行(5分)、交鎖(15分)、疼痛(25分)、不穩定(25分)、支撐(5分)、腫脹(10分)、下蹲(5分)、爬樓梯(10分)，總分值為0～100分，分值越高膝關節功能越差；(3)治療前后行膝關節主觀評價量表(IKDC)評分，評分內容包括肢體活動情況、疼痛情況、對日常生活的影響，總分為0～100分，分值越高膝關節功能恢復越好；(4)治療前后行生活質量評分量表(SF-36)評分，總分值為0～100分，分值越高生活質量質量越高；(5)觀察治療前后關節活動范圍變化情況；(6)分析治療前后時Lachman實驗結果。

1.4統計學方法采用統計學軟件SPSS19.0分析文中數據，觀測資料主要為計數資料，前后比較為配對卡方檢驗，P<0.05為具有統計學意義。

2結果

2.1手術情況本組23例患者中，17例患者患膝功能恢復至手術前，占73.91%；5例明顯改善，占21.74%；1例關節僵硬，占4.35%，經針對性處理后好轉。無1例患者出現切口感染。

2.2Lysholm評分跛行、交鎖、疼痛、不穩定、支撐、腫脹、下蹲、爬樓梯評分分別為(4.16±0.46)分、(13.94±1.05)分、(24.07±0.96)分、(23.64±1.85)分、(4.19±0.69)分、(9.07±0.68)分、(4.33±0.52)分、(9.24±0.61)分均較治療前高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組治療前后Lysholm評分對比/分

2.3IKDC評分、SF-36評分、關節活動范圍治療后IKDC評分、SF-36評分、關節活動范圍分別為(90.53±4.67)分、(91.33±3.68)分、(129.87±10.68)°均較治療前高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組治療前后IKDC評分、

2.4Lachman實驗結果治療后Lachman實驗陰性率為78.26%顯著高于治療前0.0%，Ⅱ度陽性率為8.70%顯著低于治療前60.87%，具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組Lachman實驗結果對比

3討論

膝關節多發性韌帶損傷屬于較為嚴重的骨科創傷，常伴隨膝關節脫位出現。臨床研究表明，膝關節多發性韌帶損傷并不常見，發病率占骨科損傷0.001%[2]。ACL、PCL、MCL是維持膝關節穩定的重要韌帶，其中ACL主要用于阻止脛骨向前移位，PCL為脛骨后移提供阻滯力,MCL可抗外翻應力。一旦受損，可能影響膝關節功能[3]。因此，臨床治療膝關節多發韌帶傷的重點為重建膝關節前后交叉韌帶，恢復關節穩定性，提高其運動能力，降低疾病致殘率。

隨著關節鏡技術的發展，多發性韌帶損傷重建的效果也明顯提高。目前，臨床已肯定關節鏡下膝關節一期重建術治療膝關節多發韌帶損傷的療效，但關于手術時機、肌腱移植物的選擇尚未形成統一標準[4]。有研究表明，術后3周內手術治療效果優于3周后[5]。我院先對膝關節多發韌帶損傷患者行復位固定治療，待傷后10～14 d關節消腫后，再行手術治療。有文獻指出，患肢腫脹緩解后，關節囊也逐漸修復，置入關節鏡后，可減少組織滲液，提高手術視野的清晰度，降低術后韌帶纖維化、關節組織黏連等并發癥發生率[6-7]。

目前，膝關節韌帶常見采用自體肌腱或同種異體肌腱兩種。理想的移植物具有強度高、取材容易、不會增加供應區損傷的特點。但自體肌腱雖然強度較高，但會增加供區并發癥發生率，而同種異體肌腱不會加重膝關節損傷[8]。我院主要采用腘繩肌腱重建PCL和ACL，根據患者韌帶損傷部位合理選取單側或雙側腘繩肌腱修復，盡量減少對患膝關節的損傷，且能夠保證韌帶強度，提高手術效果。本組23例患者均行關節鏡下一期修復重建膝關節多發韌帶損傷，筆者發現，術中應按照先囊內后囊外的順序修復關節韌帶，即時檢查關節的穩定性，并予以適當調整。行側副韌帶損傷重建治療期間，確定斷端后，取錨釘固定，拉緊植入物，提高其穩定性。目前關于關節脫位合并MCL損傷和關節囊撕裂的治療方案尚存在爭議。有學者提出，術中僅修復ACL、PCL即可，無需修復MCL損傷；但有學者認為若術中僅修復PCL和ACL，會降低膝內穩定性[9]。我院主張修復MCL損傷，手術過程中探查患者MCL損傷和關節囊撕裂情況，并行予以縫合修復，盡量恢復膠原纖維張力，提高膝關節的穩定性。術后科學指導患者行功能訓練，是提高關節鏡下一期修復重建膝關節多發韌帶損傷的重要方式，能夠有效預防纖維組織黏連，盡量恢復關節的解剖結構，有利于提高遠期手術效果。有研究表明，術后早期協助患者行康復訓練，提高膝關節穩定性，改善運動功能[11]。本組研究中，本組23例患者中，17例患者患膝功能恢復至手術前，占73.91%；5例明顯改善，占21.74%；1例關節僵硬，占4.35%，經針對性處理后好轉。治療后Lysholm評分、IKDC評分評分較治療前高，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后關節活動范圍為(129.87±10.68)°較治療前(82.16±9.52)°高，差異具有統計學意義(P<0.05)。臨床研究表明，一期修復重建可通過一次手術恢復膝關節穩定性，避免多次手術操作，降低患者耐受性；便于患者早期行康復訓練，提高手術效果，有利于恢復膝關節功能[12-13]。皇甫小橋等[14]探討關節鏡下修復多發韌帶損傷的效果，根據國際膝關節文獻記錄委員會(IKDC)評分，術前43例均為D級，術后24～48個月，29例A級，11例B級，3例C級，與術前相比明顯改善，側面證實了本研究結果。凡有非等[15]分析一期關節鏡下治療外傷性膝關節脫位合并多韌帶損傷，發現治療后平均屈曲水平為110°，平均伸直達2.6°，取得滿意的治療效果。

綜上所述，早期在關節鏡下一期修復重建術治療膝關節多發韌帶損傷，可提高膝關節穩定性，促使患者早期行功能鍛煉，增大膝關節活動范圍，提高治療效果，值得推廣應用。

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收稿日期：(2015-09-17，修回日期：2015-11-08)

通信作者：李付彬，男，主任醫師，研究方向：關節及運動醫學，E-mail:15239508176@163.com

基金項目：河南省醫學科技攻關計劃項目(豫衛科201304029)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.035