臨床藥師對處方環節用藥差錯的主動干預分析及討論

俞　吉

(安徽省淮南市朝陽醫院藥劑科，安徽 淮南　232001)

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臨床藥師對處方環節用藥差錯的主動干預分析及討論

俞吉

(安徽省淮南市朝陽醫院藥劑科，安徽 淮南232001)

摘要：目的探討臨床藥師對處方環節用藥差錯進行主動干預的可行性。方法針對處方環節的用藥差錯，臨床藥師對醫院上報的ADR報表及門診藥物咨詢中涉及的處方環節進行識別和再評價，對其中存在的用藥差錯(ME)進行干預。結果2012年至2014年共識別處方環節的ME54例，D、E、F、G級ME分別占45.31%(29例)、23.43%(15例)、16.66%(9例)、1.85%(1例)，A、B、C、H、I級未識別。54例ME中共記錄54例次分類錯誤，其中藥物選擇不適宜比例最高，達22.22%(12例次)，給藥劑量、途徑、濃度、配伍、療程錯誤的分別占18.51%(10例次)、18.51%(10例次)、12.91%(7例次)、11.11%(6例次)、9.25%(5例次)、7.4%(4例次)。臨床藥師對其中的28例進行藥學干預，干預率達51.85%，干預成功率100%。結論臨床藥師對處方環節中ME的再評價及干預，能夠甄別用藥錯誤因素，可以減少ME的發生。

關鍵詞：藥品不良反應；用藥差錯；處方環節；臨床藥師

用藥差錯(Medication Error，ME)，是指合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當[1]。美國醫院藥師協會(American Society of Health System Pharmacists，ASHP)根據藥物治療過程中醫師、藥師、護士、患者中的各個環節，又將用藥差錯范圍分為處方環節、調配環節、給藥環節及患者環節[2]。有學者對我國1996年至2013年涉及用藥差錯的相關文獻進行統計分析，發現醫師主導的處方環節引發的ME約占總報道的60.6%[3]。哈佛醫學院研究證實，醫囑中常常有5%的用藥差錯，而最常見的不良反應中至少有19.4%由此引起。ME的處方環節主要包括不正確的藥物選擇、不正確的劑量、劑型、給藥途徑、濃度、給藥速度等在患者身上造成的差錯[4]。筆者為一名心血管專業臨床藥師，并從事藥物不良反應(Adverse Drug Reaction，ADR)監測上報及門診藥學咨詢工作，工作中嘗試從ME的處方環節入手對ADR和藥物咨詢進行識別和再評價，辨別其中雜糅的ME因素，并進行干預，以合理用藥為目標，避免ME再次發生，現將相關資料內容整理如下。

1資料與方法

1.1資料來源主要為2012年1月1日—2014年12月31日在我院門診接受藥物咨詢的患者及住院部新發ADR并上報ADR監測辦公室的報表為對象。

1.2方法對咨詢門診的患者進行藥物整合，對疑似處方環節的ME與門診醫師進行溝通。對住院部新發生的ADR事件及時調閱相關電子病歷，審核醫囑，發現問題醫囑立即與臨床醫師溝通，提供藥學服務。期間內共對54例ME案例進行藥學干預，同時引用美國用藥差錯報告和預防協調委員會(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC-MERP)制定的標準[5]，對ME案例進行識別和再評價。

2結果

2.1整體情況 筆者對54例ME案例按照發生時間、地點及臨床藥師干預情況分別歸類，同時并對54例ME案例所涉及的不合理表現進行整理，結果見表1和表2。

表1　2012-2014年處方環節用藥差錯及干預情況

表2　處方環節差錯類型

2.2ME分級按照美國NCC-MERP制定的標準，依據轉歸或嚴重程度分類方法將54例用藥差錯進行分級，分級中輕型占53.71%；嚴重型占46.29%，其中E類占27.77%，F類占16.66%，G類占1.85%、H、I類均未有報告。結果見表3。

表3　用藥差錯類別

1例G類ME中，患者因上呼吸道感染就診。此前，醫院已經明確規定上呼吸道感染在無特殊情況下門急診不允許輸液治療，而該科醫師給予炎琥寧注射液靜脈滴注，輸液約20 min患者出現胸悶不適并突發心臟驟停約3 min，雖經搶救恢復自主呼吸并轉入ICU，但該患者預后差。 本文中A類、B類、C類較少，與本文所選用病例均為已發生ADR的患者有關，而大多數住院患者發生ADR后，臨床均停藥處理或繼續給藥再觀察從而導致住院時間延長，這也是D類、E類、F類較多的原因。

3典型案例分析

案例1：患者，男，43歲，體重70 kg。因“突發心悸1 h”入院，既往有“痔瘡出血”、“脾腫大”病史。診斷：1.竇性心動過速；2.肝功能異常；3.低鉀血癥。實驗室檢查提示血鉀3.1 mmol·L-1，天門冬氨酸氨基轉移酶110 U·L-1，丙氨酸氨基轉移酶133 U·L-1。入院后給予氯化鉀緩釋片1.0 g tid補鉀，復方甘草酸苷注射液80 mL靜脈滴注保肝治療。入院后第三日，患者訴輸液后上肢出現紅色皮疹，漸增多，軀干及上肢散在粟粒狀紅色皮疹，伴癢感，復查血鉀3.31 mmol·L-1。臨床醫師追問病史了解到患者既往有復方甘草酸苷片過敏史，遂臨床停用復方甘草酸苷注射液，但因患者要求出院，未能繼續治療。

藥學干預：臨床藥師接受該不良反應報表后，調閱患者病歷，發現患者入院后第4天復查血鉀3.31 mmol·L-1。對于低鉀血癥患者的補鉀治療，每千克體重補充氯化鉀74.5 mg可以提高血清鉀水平1 mmol·L-1[6],患者體重70 kg，理論上每補充5.215 g氯化鉀可提高血清鉀水平1 mmol·L-1，患者以1.0 g tid補鉀，給藥3 d后總給藥量已達9 g，復查血鉀僅為3.31 mmol·L-1，未達預期效果。復方甘草酸苷注射液臨床常用于治療慢性肝病，用于改善肝功能異常，但說明書中明確指出低血鉀患者禁用該藥。主要原因是復方甘草酸苷中的甘草次酸與去氧皮質酮具有相似的化學結構，具有去氧皮質酮樣作用；甘草次酸與鹽皮質激素受體結合又可產生醛固酮樣作用，使腎遠曲小管鉀分泌量增加，鈉鉀交換增加，從而使鉀丟失更多[7]，國外Kanda[8]和國內羅曉媛[9]等均報道過復方甘草酸苷注射液導致的低鉀血癥，所以臨床藥師與臨床醫師溝通建議調整用藥，臨床醫師采納建議，后因患者要求出院，未繼續治療。

案例2：患者，女，22歲，入院診斷：乙型肝炎。入院后臨床準備行肝臟穿刺活檢術，術前給予維生素K1注射液20 mg靜脈滴注預防術中出血，滴注約10 min，患者突發心慌、胸悶氣促等癥狀，并伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，臨床立即停藥，并給予對癥處理，經處理后，患者逐漸好轉。

藥學干預：維生素K1為脂溶性維生素，吐溫-80常常作為助溶劑添加在該注射液中，這可能是引起靜脈途徑給藥引起不良反應的重要原因[10]。該藥說明書中明確指出用于維生素K缺乏引起的出血，香豆素類、水楊酸鈉等導致的低凝血酶原血癥，以及新生兒出血以及長期應用廣譜抗生素所致的體內維生素K缺乏，而維生素K缺乏會引起凝血酶原時間(PT)延長，此例患者凝血功能檢查無異常結果。同時，作者以肝臟穿刺活檢術、維生素K1和預防出血等關鍵詞對中國知網、維普和萬方進行檢索，均未見有使用維生素K1預防肝臟穿刺活檢術出血的文獻報道。但在內臟活檢預防出血方面，有報道不建議在腎活檢術中使用維生素K1預防出血治療[11]，在該藥說明書中指出肝功能不良者禁用。由此可見, 經驗性使用維生素K1預防肝臟穿刺活檢術的出血不僅無效, 還會導致ME。在審核此例ADR報表后，筆者發現該科室在近幾年常有經驗性使用維生素K1預防肝臟穿刺活檢術。

案例3：患兒，男，9月。患兒曾咳嗽、咳痰伴體溫升高達38.5度就診，診斷：急性支氣管肺炎。痰培養提示大腸埃希菌，門診醫生給予阿奇霉素顆粒0.1 g qd治療，并叮囑患兒家長院外自行購藥，患兒家長在用藥后第14天發現患兒咳嗽、咳痰等好轉，但出現飲食差，啼哭、腹瀉等癥狀，再次就診，并至藥物咨詢門診咨詢。

藥學干預：阿奇霉素具有典型的抗菌后效應，成人其血藥半衰期可長達35～48 h，為避免不良反應，嬰幼兒常采用給藥3 d停藥4 d的給藥方式。阿奇霉素的不良反應較多，除了一般胃腸道不良反應，更有肝毒性及腎臟毒性。嬰幼兒肝、腎發育不完全，更應謹慎。在此例中，門診醫師由于工作量大, 醫患之間缺乏溝通,開具處方時隨意叮囑患兒家長院外購藥，并未交代用法及療程，導致患兒服用阿奇霉素顆粒長達2周。臨床藥師電話聯系該處方醫師對該患者進行診治。

案例4：患者，男，49歲，因“右手摔傷腫痛伴活動受限10 d”入院，診斷：右手第一掌骨骨折，入院后給予大活絡膠囊、七葉皂苷鈉注射液活血化瘀，并予以術前準備，第二日凝血功能提示PT: 53.2，凝血酶原國際標準比值(PT -INR)5.94，臨床懷疑為實驗室誤差，決定暫緩手術，第二日復查凝血指標提示PT: 72，PT-INR8.2，臨床醫師上報該不良反應并咨詢藥劑科。

藥學干預：七葉皂苷鈉可以清除機體內自由基，加快靜脈血流，起到改善血液循環和微循環的作用。大活絡膠囊主要用于祛風止痛、除濕豁痰、舒筋活絡，屬于疏風活絡劑，大活絡膠囊中所含藥物具有抗血小板、舒張血管功效[12]，該藥在排除骨折、脫位等病理狀態對急性軟組織損傷具有良好療效[13]，但該患者入院X線提示：“右手第一掌骨骨折”，此時在已選用七葉皂苷鈉的情況下聯合使用大活絡膠囊活血化瘀治療已屬于過度用藥。臨床藥師建議停用大活絡膠囊，并繼續復查凝血指標，患者當天再次復查凝血指標PT: 72，PT-INR8.2，可排除實驗室誤差。第三日再次復查凝血功能提示PT:11.7，PT-INR 0.98，已恢復正常。

4討論

4.1ADR與ME關系世界衛生組織(WHO)對藥物不良反應的定義是:為了預防、診斷、治療疾病或改變人體的生理功能，在正常用法用量下出現的不期望的有害反應。概念提出只要用法用量符合藥物說明書規定，出現的不期望的有害反應均為ADR，對于說明書中標注的注意事項及禁忌并未說明。所以很多ADR報表中混雜了ME因素，但不一定能引起臨床醫師重視，而埋下隱患，所以說，ADR更多的是藥物的自然屬性的一種或因為機體之間的差異所致[14]，而ME更多是失誤或差錯，往往是可以預防的。

4.2HIS與MEME包括處方環節、調配環節、給藥環節及患者環節，隨著醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)和靜脈藥物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)的普及，一些常見ME如醫師醫囑處方潦草、字跡不清、寫錯劑量及住院部常見的配伍禁忌均能通過HIS及PIVAS的審方藥師進行干預，但HIS不具備人工智能，PIVAS的審方藥師也無法做到對每例患者的病程了如指掌，同時各個科室用藥情況不同，一些錯誤的用藥習慣甚至被當成“經驗”，如案例1中，臨床醫師經驗性使用甘草類制劑保肝治療，未考慮到甘草類制劑能加重患者低血鉀狀態。案例2中使用維生素K1注射液預防出血在該科室一直沿用，多次出現不良反應臨床科室卻未重視。案例3中用藥療程有誤，案例4中過度用藥，這都是HIS無法解決的問題。

4.3藥師的干預從表1中，我們可以看出，藥師干預率一直在50%左右，主要是很多以ADR形式上報的ME均以停藥后患者好轉為最終結局，臨床藥師只能通過事后總結，以藥事會、藥訊等方式告知臨床。而有些ME，臨床醫師并未意識到用藥差錯與ME的聯系，臨床藥師會以回執加口頭告知的形式進行干預，此時干預成功率較高。臨床藥師有責任對醫師醫囑進行審核，但我院目前僅有5名專職臨床藥師，考慮專業性問題，也無法對全院醫囑進行審核干預。臨床醫師有些“經驗性用藥”，可能并不符合藥學規律，但卻有實際療效。所以，筆者更多的從ME的事后去總結干預，能夠對一些錯誤的經驗性用藥習慣進行干預，目標是避免下次同種類型ME的出現，可行性更強。

4.4溝通技巧工作中臨床藥師需學會與臨床藥師合作，建立和諧關系，醫師和臨床藥師的思維不盡相同，各自側重點有區別，一個側重于實踐、另一個側重于理論。作為臨床藥師，我們需學會從兩種思維出發去思考問題。尤其在臨床出現ADR時，臨床藥師可能和該管床醫師第一次認識，完全被該醫師認可需要一個較長的過程，一些個體化藥學建議被醫師所接受更是一個迂回的前進過程。臨床醫師對藥物的了解在某些方面甚至強于臨床藥師，他們對藥物的適應證及用法用量較熟悉，對一些本科室常用藥品的不常見適應證更是了如指掌。在與醫師溝通中，我們臨床藥師反應要快、建議要準、事先準備，事后總結，長久以往，才能在臨床中占據一席之地。比如之前筆者收到因慢性前列腺炎使用喜炎平注射液引起過敏性反應的ADR報表，說明書中提出適用于支氣管炎，扁桃體炎，細菌性痢疾等，并未提出可用于前列腺炎，但說明書中一個“等”字將該藥適應證描述的較含糊,覆蓋面極廣，有學者認為該種用法超說明書用藥[15]。筆者查閱相關文獻皆有舉證該藥對慢性前列腺炎有良好療效[16-17]，但相關證據畢竟屬于實驗性或經驗性用藥，如若產生糾紛，醫務人員將處于被動地位。筆者后與該醫囑醫師溝通，提示若需要超說明書用藥時，需經專家會診，并讓患者知曉，臨床醫師同意該觀點。

5總結

目前，國內并沒有完善的用藥差錯報告及監測體系，缺乏信息交流及數據分析，但ME在醫院工作中是客觀存在的，我們無法忽視，一些ME導致嚴重的發病率或死亡率[4]，它是當前醫療糾紛中的潛在危險因素。如何規避ME的發生，建立以病人為中心的合理用藥，無論是對醫院管理者，還是普通醫務人員，都比較關心。醫院需要建立安全的用藥體系，如行政干預、物質及精神的激勵措施、醫務人員的終身學習等。從表1中可以看出，因ME臨床藥師主動干預的病例數在逐年降低，而筆者最大感觸就是臨床的一些錯誤的經驗性用藥得以改變。臨床藥師作為醫療團隊中之一，終身學習，主動干預，協助臨床規避ME的發生，努力規范臨床用藥，體現藥學價值，最終達到保障患者用藥安全的目的。

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收稿日期：(2015-08-10，修回日期：2015-11-03)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.062