婦科手術中不同劑量咪達唑侖對依托咪酯所致肌陣攣的影響

韋曉東++張生職++楊元山++閉厚輝

【關鍵詞】咪達唑侖；芬太尼；依托咪酯；肌陣攣

中圖分類號：R714.21 文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.030

非苯巴比妥類鎮靜藥依托咪酯具有對呼吸循環抑制小、起效快、蘇醒早等特點，目前廣泛用于麻醉誘導以及短小手術的麻醉維持。但在使用依托咪酯過程中易出現肌陣攣，使機體能量的消耗相對增加，對相應的肌纖維具有一定損傷作用并引起術后肌痛等不適，嚴重者甚至增加反流誤吸的概率，造成危險。采用維庫溴銨[1]、咪達唑侖[2]預處理降低肌陣攣雖有一定效果，但在臨床使用中較為煩瑣且存在一定風險，能否通過直接調整麻醉誘導用藥劑量減少肌陣攣？基于此，本研究主要觀察婦科手術麻醉誘導中不同劑量咪達唑侖復合芬太尼對依托咪酯所引起的肌陣攣的影響，希望找到一個可行的麻醉誘導方案。

1資料與方法1.1一般資料選擇2014年3月至2015年3月擬全麻下行婦科手術且需氣管插管者105例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～50歲。排除標準：心功能不全、嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙，合并中樞神經系統疾病、甲狀腺功能亢進、感染性休克、腎上腺皮質功能低下、脂肪乳過敏者。按照隨機數字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組各35例。

1.2麻醉方法術前常規禁食禁飲8 h，術前30 min予肌注阿托品0.5 mg。入室后采用Philips mp 90監護儀監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP），開放上肢靜脈通道。待患者生命征平穩后給予誘導藥物。Ⅰ組予芬太尼2 μg/kg靜脈推注。Ⅱ組予咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg靜脈推注。Ⅲ組予咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg靜脈推注。注射后三組均予依托咪酯03 mg/kg靜脈推注，120 s后三組予靜注維庫溴胺0.15 mg/kg，3～5 min后予經口明視氣管插管術。

1.3觀察指標記錄各組誘導前（T0）、靜注依托咪酯完畢后1 min（T1）、靜注依托咪酯完畢后2 min（T2）的HR、收縮壓（SBP）。靜注依托咪酯完畢后開始記錄各組發生肌陣攣的患者例數及肌陣攣強度。肌陣攣強度的分級標準：未出現肌陣攣者為0級；僅有腕部顫動者為輕度肌陣攣，視為1級；僅有單個肢體顫動視為中度肌陣攣，視為2級；多于1個肢體者為重度肌陣攣，視為3級；1～3級視為發生肌陣攣。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內不同時間點比較采用單因素重復測量資料的方差分析，組間比較采用成組設計的單因素方差分析，計數資料以百分率表示，三組間比較采用行×列表χ2檢驗，檢驗水準：α=0.0500，進一步分割檢驗所用的檢驗水準為：α′=0.0167。

2結果2.1三組HR、SBP不同時間點的比較三組T1、T2的HR值均顯著低于T0（P<0.01），三組不同時間點的HR值組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。三組不同時間點的SBP值組間比較差異有統計學意義（P<0.01），三組T1、T2的SBP值均顯著低于T0（P<0.01），Ⅱ、Ⅲ組T1、T2的SBP值均顯著低于Ⅰ組（P<0.01）。見表1。表明三種誘導方案對心率有一定抑制作用，增加咪達唑侖的用量對于患者的血壓及心率有一定影響。

2.2三組肌陣攣發生率的比較 三組肌陣攣發生率比較差異有統計學意義（P<0.01），進一步兩兩比較發現，Ⅱ、Ⅲ組的發生率顯著低于Ⅰ組（P<00167），Ⅲ組的發生率顯著低于Ⅱ組（P<0.0167），Ⅲ組的肌陣攣發生率最低。見表2。

表1三組HR、SBP不同時間點的比較（n=35，±s）組別HR（次/min）T0T1T2SBP（mmHg）T0T1T2Ⅰ76.7±8.167.8±7.8a63.4±5.4a127.6±11.3118.2±9.8a116.6±8.8aⅡ77.3±8.566.7±7.4a64.6±5.6a132.2±8.9104.3±8.8ab102.5±6.5abⅢ75.8±7.468.5±8.6a65.3±5.8a128.2±7.3103.6±11.2ab105.3±9.4abF0.310.461.032.5223.8228.12P0.73360.63510.36080.08520.00000.0000注：組內與T0比較，a P<0.01；組間與Ⅰ組比較，bP<0.01。

表2三組肌陣攣發生率的比較（n=35）組別未發生

肌陣攣數發生肌

陣攣數肌陣攣

發生率（%）Ⅰ211440.00Ⅱ251028.57Ⅲ3325.71ab注：χ2=11.4508，v=2，P=0.0033；與Ⅰ組比較，aP=00006<0.0167；與Ⅱ組比較，bP=0.0112<0.0167。

3討論目前對于阿片類藥物及咪達唑侖抑制依托咪酯引起的肌陣攣機理有不同解釋。趙曉紅等[3]認為阿片類藥物引起的內源性阿片肽釋放增強麻醉效果可有效地抑制依托咪酯所致的肌陣攣，SatorKatzenschlager等[4]則認為這可能是由于阿片類藥物對下行網狀激動系統的抑制有關。無論何種看法，目前普遍認為阿片類藥物以及咪達唑侖均能對依托咪酯引起的肌陣攣反應有一定抑制作用。而咪達唑侖和芬太尼等阿片類藥物同時亦是全麻誘導的常用藥，因此我們認為通過調整全麻誘導中咪達唑侖及芬太尼用量抑制依托咪酯引起的肌陣攣反應具有可行性。

在本研究中，婦科手術全麻誘導使用咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg可明顯抑制依托咪酯所致的肌陣攣。而給予0.05 mg/kg復合芬太尼2 μg/kg對肌陣攣抑制作用與單純應用芬太尼2 μg/kg對肌陣攣的抑制無明顯差異，可能與咪達唑侖對于肌陣攣抑制作用呈劑量相關性有關，結果與廖朝輝等[5]研究一致。本研究結果提示增加咪達唑侖的用量對于患者的血壓有一定影響，在臨床應用中需加以注意。本研究對象僅限于女性病人，但廖朝輝等[5]研究表明咪達唑侖對于肌陣攣抑制作用與性別無明顯關系，因此在全麻誘導中使用咪達唑侖（0.1 mg/kg）復合芬太尼（2 μg/kg）可以作為抑制依托咪酯引起的肌陣攣的常用方案。參考文獻[1] 黃格，譚冠先，陳峻，等.不同給藥順序預防依托咪酯全麻誘導肌震顫的觀察[J].中國醫藥指南，2012，10（8）：435436.

[2] 鄧信林.不同方法預防依托咪酯誘導時肌陣攣的臨床觀察[J].實用醫學雜志，2010，26（5）：888889.

[3] 趙曉虹，趙建華，高成杰，等.舒芬太尼與芬太尼預處理預防依托咪酯全身麻醉誘導后肌陣攣的效果比較[J].上海醫學，2009，32（11）：10111013.

[4] SatorKatzenschlager SM，Oehmke MJ，Deusch E，et al.Effects of remifentanil and fentanyl on intraocular pressure during themaintenance and recovery of anaesthesia in patients undergoing nonophthalmic surgery[J].Eur J Anaesthesiol，2004，21（2）：95100.

[5] 廖朝輝，幸標，沈嫻文，等.咪唑安定和芬太尼對依托咪酯所致肌陣攣的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：129131.

（收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-11-24）

（編輯：梁明佩）

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