婦科手術(shù)中不同劑量咪達(dá)唑侖對依托咪酯所致肌陣攣的影響

韋曉東++張生職++楊元山++閉厚輝

【關(guān)鍵詞】咪達(dá)唑侖；芬太尼；依托咪酯；肌陣攣

中圖分類號：R714.21 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.030

非苯巴比妥類鎮(zhèn)靜藥依托咪酯具有對呼吸循環(huán)抑制小、起效快、蘇醒早等特點，目前廣泛用于麻醉誘導(dǎo)以及短小手術(shù)的麻醉維持。但在使用依托咪酯過程中易出現(xiàn)肌陣攣，使機(jī)體能量的消耗相對增加，對相應(yīng)的肌纖維具有一定損傷作用并引起術(shù)后肌痛等不適，嚴(yán)重者甚至增加反流誤吸的概率，造成危險。采用維庫溴銨[1]、咪達(dá)唑侖[2]預(yù)處理降低肌陣攣雖有一定效果，但在臨床使用中較為煩瑣且存在一定風(fēng)險，能否通過直接調(diào)整麻醉誘導(dǎo)用藥劑量減少肌陣攣？基于此，本研究主要觀察婦科手術(shù)麻醉誘導(dǎo)中不同劑量咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼對依托咪酯所引起的肌陣攣的影響，希望找到一個可行的麻醉誘導(dǎo)方案。

1資料與方法1.1一般資料選擇2014年3月至2015年3月擬全麻下行婦科手術(shù)且需氣管插管者105例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、感染性休克、腎上腺皮質(zhì)功能低下、脂肪乳過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組各35例。

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，術(shù)前30 min予肌注阿托品0.5 mg。入室后采用Philips mp 90監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP），開放上肢靜脈通道。待患者生命征平穩(wěn)后給予誘導(dǎo)藥物。Ⅰ組予芬太尼2 μg/kg靜脈推注。Ⅱ組予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg靜脈推注。Ⅲ組予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg靜脈推注。注射后三組均予依托咪酯03 mg/kg靜脈推注，120 s后三組予靜注維庫溴胺0.15 mg/kg，3～5 min后予經(jīng)口明視氣管插管術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)記錄各組誘導(dǎo)前（T0）、靜注依托咪酯完畢后1 min（T1）、靜注依托咪酯完畢后2 min（T2）的HR、收縮壓（SBP）。靜注依托咪酯完畢后開始記錄各組發(fā)生肌陣攣的患者例數(shù)及肌陣攣強(qiáng)度。肌陣攣強(qiáng)度的分級標(biāo)準(zhǔn)：未出現(xiàn)肌陣攣者為0級；僅有腕部顫動者為輕度肌陣攣，視為1級；僅有單個肢體顫動視為中度肌陣攣，視為2級；多于1個肢體者為重度肌陣攣，視為3級；1～3級視為發(fā)生肌陣攣。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)不同時間點比較采用單因素重復(fù)測量資料的方差分析，組間比較采用成組設(shè)計的單因素方差分析，計數(shù)資料以百分率表示，三組間比較采用行×列表χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.0500，進(jìn)一步分割檢驗所用的檢驗水準(zhǔn)為：α′=0.0167。

2結(jié)果2.1三組HR、SBP不同時間點的比較三組T1、T2的HR值均顯著低于T0（P<0.01），三組不同時間點的HR值組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組不同時間點的SBP值組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），三組T1、T2的SBP值均顯著低于T0（P<0.01），Ⅱ、Ⅲ組T1、T2的SBP值均顯著低于Ⅰ組（P<0.01）。見表1。表明三種誘導(dǎo)方案對心率有一定抑制作用，增加咪達(dá)唑侖的用量對于患者的血壓及心率有一定影響。

2.2三組肌陣攣發(fā)生率的比較 三組肌陣攣發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ組的發(fā)生率顯著低于Ⅰ組（P<00167），Ⅲ組的發(fā)生率顯著低于Ⅱ組（P<0.0167），Ⅲ組的肌陣攣發(fā)生率最低。見表2。

表1三組HR、SBP不同時間點的比較（n=35，±s）組別HR（次/min）T0T1T2SBP（mmHg）T0T1T2Ⅰ76.7±8.167.8±7.8a63.4±5.4a127.6±11.3118.2±9.8a116.6±8.8aⅡ77.3±8.566.7±7.4a64.6±5.6a132.2±8.9104.3±8.8ab102.5±6.5abⅢ75.8±7.468.5±8.6a65.3±5.8a128.2±7.3103.6±11.2ab105.3±9.4abF0.310.461.032.5223.8228.12P0.73360.63510.36080.08520.00000.0000注：組內(nèi)與T0比較，a P<0.01；組間與Ⅰ組比較，bP<0.01。

表2三組肌陣攣發(fā)生率的比較（n=35）組別未發(fā)生

肌陣攣數(shù)發(fā)生肌

陣攣數(shù)肌陣攣

發(fā)生率（%）Ⅰ211440.00Ⅱ251028.57Ⅲ3325.71ab注：χ2=11.4508，v=2，P=0.0033；與Ⅰ組比較，aP=00006<0.0167；與Ⅱ組比較，bP=0.0112<0.0167。

3討論目前對于阿片類藥物及咪達(dá)唑侖抑制依托咪酯引起的肌陣攣機(jī)理有不同解釋。趙曉紅等[3]認(rèn)為阿片類藥物引起的內(nèi)源性阿片肽釋放增強(qiáng)麻醉效果可有效地抑制依托咪酯所致的肌陣攣，SatorKatzenschlager等[4]則認(rèn)為這可能是由于阿片類藥物對下行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的抑制有關(guān)。無論何種看法，目前普遍認(rèn)為阿片類藥物以及咪達(dá)唑侖均能對依托咪酯引起的肌陣攣反應(yīng)有一定抑制作用。而咪達(dá)唑侖和芬太尼等阿片類藥物同時亦是全麻誘導(dǎo)的常用藥，因此我們認(rèn)為通過調(diào)整全麻誘導(dǎo)中咪達(dá)唑侖及芬太尼用量抑制依托咪酯引起的肌陣攣反應(yīng)具有可行性。

在本研究中，婦科手術(shù)全麻誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg可明顯抑制依托咪酯所致的肌陣攣。而給予0.05 mg/kg復(fù)合芬太尼2 μg/kg對肌陣攣抑制作用與單純應(yīng)用芬太尼2 μg/kg對肌陣攣的抑制無明顯差異，可能與咪達(dá)唑侖對于肌陣攣抑制作用呈劑量相關(guān)性有關(guān)，結(jié)果與廖朝輝等[5]研究一致。本研究結(jié)果提示增加咪達(dá)唑侖的用量對于患者的血壓有一定影響，在臨床應(yīng)用中需加以注意。本研究對象僅限于女性病人，但廖朝輝等[5]研究表明咪達(dá)唑侖對于肌陣攣抑制作用與性別無明顯關(guān)系，因此在全麻誘導(dǎo)中使用咪達(dá)唑侖（0.1 mg/kg）復(fù)合芬太尼（2 μg/kg）可以作為抑制依托咪酯引起的肌陣攣的常用方案。參考文獻(xiàn)[1] 黃格，譚冠先，陳峻，等.不同給藥順序預(yù)防依托咪酯全麻誘導(dǎo)肌震顫的觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（8）：435436.

[2] 鄧信林.不同方法預(yù)防依托咪酯誘導(dǎo)時肌陣攣的臨床觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（5）：888889.

[3] 趙曉虹，趙建華，高成杰，等.舒芬太尼與芬太尼預(yù)處理預(yù)防依托咪酯全身麻醉誘導(dǎo)后肌陣攣的效果比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2009，32（11）：10111013.

[4] SatorKatzenschlager SM，Oehmke MJ，Deusch E，et al.Effects of remifentanil and fentanyl on intraocular pressure during themaintenance and recovery of anaesthesia in patients undergoing nonophthalmic surgery[J].Eur J Anaesthesiol，2004，21（2）：95100.

[5] 廖朝輝，幸標(biāo)，沈嫻文，等.咪唑安定和芬太尼對依托咪酯所致肌陣攣的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）：129131.

（收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-11-24）

（編輯：梁明佩）

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