容易導致誤診的暴發性1型糖尿病一例

郭星榮++黃承專++王民登

【關鍵詞】暴發性1型糖尿病；誤診

中圖分類號：R587.1文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.033

對于大部分臨床醫生來說，1型和2型糖尿病均不陌生，但提到暴發性1型糖尿病（FT1DM）就未必熟悉了，FT1DM實際上是1型糖尿病（T1DM）一個新的亞型，2000年首次由日本學者Imagawa報道[1]，臨床上比較罕見，但因其起病急驟，進展快，易進展為嚴重的代謝紊亂、多器官功能衰竭，預后差，易導致誤診和漏診，故應引起臨床醫生重視。現將近期我院收治的1例FT1DM病例報告如下。

1病例介紹患者，男，學生，24歲，因惡心、嘔吐2天入院。患者訴2天前進食酸辣粉及奶茶后出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐頻繁，具體次數不詳，遂入我院急診科就診，考慮急性胃腸炎，并予禁食、補液、護胃等治療1天半，癥狀無好轉，急查血生化發現血淀粉酶明顯升高（淀粉酶：1030 U/L），隨機血糖輕度升高（8.1 mmol/L），診斷考慮急性胰腺炎轉到消化內科住院治療，在消化內科按照急性胰腺炎給予禁食、補液、抑制胰酶、抗感染等治療半天病情加重，出現呼吸困難、血壓下降，再次復查血糖升至56 mmol/L，考慮并有1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒轉到內分泌科，轉入后追問病史發現病前5天有多飲、多尿、體重下降等現象。既往身體健康，否認糖尿病史及家族史，入院查體：T 37°C ，P 120次/分，R 27次/分，BP 88/40 mmHg，精神差，脫水外貌。心肺查體未見異常。腹平軟，未見皮疹，腹部無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。入院后檢查結果如下：尿常規：酮體：+2；急診血淀粉酶：1030 U/L；血清葡萄糖：60.68 mmol/L；尿淀粉酶：1870 U/L；動脈血氣分析：血液pH值：7.068；二氧化碳分壓：15.7 mmHg；氧分壓：146.4 mmHg；PCO2TC：15.7 mmHg；剩余堿：-23.0 mmol/L；標準碳酸氫鹽：4.6 mmol/L；血清電解質4項：鉀：6.6 mmol/L（↑），鈉：126 mmol/L，氯：79 mmol/L。HbA1c：7.5%；OGTT：C肽釋放試驗：0.13 ng/ml（空腹）、0.18ng/ml（餐后2小時），抗人胰島素抗體、谷氨酸脫羧酶抗體陰性，上腹部CT示：①重度脂肪肝；②膽囊結石；③雙腎小結石。頭顱CT平掃未見明顯異常。根據患者以下特點：①糖代謝紊亂癥狀（口干、多飲、多尿、體重下降），1周內發生酮癥或酮癥酸中毒；②首診時血漿葡萄糖水平≥16.0 mmol/L，且HbA1c <8.5%；③空腹血清C肽<0.3 ng/ml或進餐刺激后的血清C肽<0.5 ng/ml，確診為暴發性1型糖尿病，給予小劑量胰島素控制血糖、補液、適量補堿糾正酸中毒、降低血鉀等治療，病人病情逐步好轉，最后病情穩定出院。

2討論自從首例FT1DM報道以來，受到國內外學者廣泛關注，但對于FT1DM 的診斷，目前國際上尚無統一的標準，主要參考2012年日本糖尿病協會提出的標準[2]：①糖代謝紊亂癥狀（口干、多飲、多尿、體重下降），1周內發生酮癥或酮癥酸中毒；②首診時血漿葡萄糖水平≥16.0 mmol/L，且HbA1c<8.5%；③空腹血清C肽<0.3 ng/ml或進餐刺激后的血清C肽<0.5 ng/ml，符合上述3條即可診斷。另外可有其他特征，如：①絕大多數患者胰島自身抗體陰性[3]；②在給予胰島素治療之前病程僅為1～2個星期；③可出現胰酶、肌酸激酶、轉氨酶升高，甚至有可能發生橫紋肌溶解癥、急性腎衰竭、病毒性腦炎、心律失常等；④70%的患者起病前出現流感癥狀（發熱、上呼吸道感染癥狀）或胃腸道癥狀（上腹痛、惡心、嘔吐等）；⑤可發生在妊娠期或分娩后。該例患者符合FT1DM診斷標準中的①～③和其他特征中的①～④的特點，可以說是典型的FT1DM，診斷該病成立。

該病例主訴惡心、嘔吐，合并高胰酶、高血糖，如果僅僅依賴這些臨床表現及實驗室檢查，容易樹立錯誤診斷思維，誤診為急性胃腸炎或急性胰腺炎。患者以消化道癥狀為主訴，血淀粉酶明顯升高，考慮為急性胰腺炎，因胰腺受損繼發糖尿病并酮癥，一元論似乎可以解釋，但是治療后病情加重，且血糖惡性升高，再看看糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%，它反映了3個月的平均血糖，這說明患者的高血糖狀態至少已有3個月，而并非目前的急性胰腺炎所致，隨著進一步的檢查，患者胰腺CT未見異常，至此，急性胰腺炎的診斷是可疑的，患者發病年齡輕，體型消瘦，酮癥起病，OGTT、C肽釋放試驗符合1型糖尿病的特點，糖尿病相關抗體胰島素自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體等陰性，綜合以上，“真兇”現形——FT1DM，一元論的觀點，它可以解釋患者出現的所有臨床表現。研究發現，FT1DM患者胰腺外分泌組織中有巨噬細胞和淋巴細胞浸潤可以解釋其血清淀粉酶、轉氨酶、肌酶等升高的原因。

FT1DM發病機制尚不清楚，國內的流行病學調查僅見2篇報道[4，5]，結果提示在以酮癥或酮癥酸中毒起病的1 型糖尿病患者中約10%為FT1DM，比較少見，但病情兇險，隱蔽性強，危害性大，如不能得到及時診治，可出現急性腎衰竭、橫紋肌溶解癥等多系統損害，甚至休克、死亡。這就要求我們在臨床診治中不僅要熟悉嘔吐、腹痛的鑒別診斷及相關診治指南，還提示對于臨床表現為惡心、嘔吐、腹痛伴有血淀粉酶、血糖升高者，需考慮FT1DM的可能，應常規篩查血糖和血酮、尿酮，從而減少FT1DM的漏診和誤診。參考文獻[1] Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype oftype 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetesrelatedantibodies.Osaka IDDM Study Group[J].N Engl J Med，2000，342（5）：301307.

[2] Imagawa A，Hanafusa T，Awata T，et al.Report of the Committee of the Japan Diabetes Society on the Research of Fulminant and Acuteonset Type 1 Diabetes Mellitus：New diagnostic criteria of fulminant type 1 diabetes mellitus （2012）[J].J Diabetes Investig，2012，3（6）：536539.

[3] Hanafusa T，Imagawa A.Fulminant type 1 diabetes：a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J].Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3（1）：3645.

[4] 黃知敏，黎鳳珍，陳月英，等.1型糖尿病起病過程的臨床異質性分析[J].中華糖尿病雜志，2011，3（4）：309313.

[5] 鄭超，林健，楊琳，等.暴發性1型糖尿病的患病狀況及其特征[J].中華內分泌代謝雜志，2010，26（3）：188191.

（收稿日期：2015-10-08修回日期：2015-12-28）

（編輯：梁明佩）

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