阿加曲班聯合銀杏達莫治療腦梗死的臨床療效觀察

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阿加曲班聯合銀杏達莫治療腦梗死的臨床療效觀察

鄭曉明

(內蒙古呼倫貝爾市人民醫院，021008)

腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區的腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死軟化，并伴有相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經功能缺失的證候。目前尚無特效治療方法,超早期溶栓治療有效,但絕大部分患者就診時已經超過溶栓時間窗,此類患者如何控制病情進展成為近年來探討的熱點。我院應用阿加曲班聯合銀杏達莫治療腦梗死58例，現報道如下。

一般資料

2013年1月—2015年3月就診于我院神經內科被確診為急性腦梗死(半球腦梗死及腦干梗死)患者114例，男61例，女53例，年齡19～81歲，平均(58.3±9.3)歲。所有患者都做頭顱CT或MRI檢查、血化驗、血管超聲等輔助檢查。

入組標準：①發病6～48 h；②年齡≥18歲；③住院治療的腦梗死患者；④頭顱MRI證實并排除顱內出血；⑤入組時mRS≤4分；⑥患者知情同意。

排除標準：①年齡<18歲；②妊娠；③發病超過48 h；④輔助檢查已證實本次卒中是由于外科或血管介入操作引發，如頸動脈內膜剝脫術、血管造影術或心臟手術引發的患者；⑤發病時合并其他嚴重的心、肺、腎功能不全，嚴重的肝、腎功能損害、凝血功能異常、惡性腫瘤等；合并各種類型癡呆，需要監護者持續護理的患者；⑥入組時mRS>4分；⑦不同意使用阿加曲班者。

治療方法

對照組(56例)：在開始的48 h內阿加曲班20 mg加0.9%生理鹽水50 mL，24 h持續勻速靜脈泵入，每天阿加曲班總劑量60 mg；之后的5 d阿加曲班20 mg+0.9%鹽水250 mL，每日2次，靜脈滴注。

觀察組(58例)：在上述治療基礎上加用銀杏達莫25 mL+0.9%葡萄糖250 mL，每日2次，靜脈滴注，療程14 d，阿加曲班治療結束后予阿司匹林100 mg，每日1次口服。均給予降脂、控制血糖、酌情降壓治療，酌情使用甘露醇。

治療結果

療效評定：按照第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度NIHSS評分標準以及Barthel指數進行評估。兩組分別于入院時及治療14 d進行神經功能缺損評分，根據神經功能缺損評分及病殘程度分級進行療效判斷：基本痊愈、顯效、有效、無效，總有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總數，詳細記錄治療過程出現的不良反應。

結果：兩組治療前NIHSS評分無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組NIHSS評分較前均不同程度降低，差異有統計學意義，且觀察組的評分改善情況明顯較對照組好，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　觀察組與對照組患者治療前后NIHSS評分比較±s)

兩組治療前后Barthel指數比較：兩組治療前Barthel指數無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組Barthel指數較前均不同程度提高，差異有統計學意義，且觀察組的評分改善情況明顯較對照組好，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　觀察組與對照組患者治療前后Barthel指數比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05

兩組臨床療效比較：治療后觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3　觀察組與對照組患者臨床療效比較[例]

注：與對照組相比，#P<0.05

討論

腦細胞對缺血缺氧耐受性最差，超過5 min的缺血即形成腦梗死。急性腦缺血后觸發缺血級聯反應[1]，ATP合成受阻，能量衰竭，細胞膜去極化而膜內外離子平衡紊亂，繼而興奮性氨基酸和神經遞質釋放、細胞內鈉、氯、鈣離子超載，激活細胞蛋白酶、磷脂酶和過氧化系統，促發興奮性氨基酸遞質大量釋放，形成大量自由基及脂質過氧化物，從而損傷神經組織。這些改變幾乎是同時或在極短的時間內次序發生。缺血中心區和缺血周邊區的腦血流量是不同的，在一定時間內在周邊區血流下降而氧和葡萄糖代謝仍保留，這部分受影響而仍存活的區域為缺血半暗帶。如治療合理，則可能恢復或緩解，使腦梗死區不在擴大，有利于神經功能的代償與康復。

阿加曲班是國內唯一獲得國家食品藥品監督管理局批準的用于腦梗死治療的直接凝血酶抑制劑，治療腦梗死療效明確，已經納入中國急性缺血性腦卒中診治指南[2]和新AHA/ADA[3]指南，且發病24 h內不同時間應用對臨床療效無影響[4]。通過與凝血酶的催化活性位點結合，全面阻斷凝血酶催化或誘導的反應，滅活已與纖維蛋白結合的凝血酶；協同增強體內t-PA的活性，激活纖溶酶，促進纖維蛋白溶解；調節內皮細胞功能，抑制血管收縮，加速血流，下調各種導致炎癥和血栓的細胞因子，從而溶解血栓，減少血栓形成。但不干預凝血酶的調節過程，對凝血酶的產生沒有直接作用。在肝臟代謝，不受腎功能影響。合并腎功能不全的腦梗死患者亦可獲益，一項阿加曲班在腎臟替代治療中應用的Meta分析[5]發現在死亡率和出血發生率方面，阿加曲班治療組與對照組間差異均無統計學意義；在肝素誘導的血小板減少患者的腎臟替代治療中，阿加曲班可明顯降低血栓形成的發生率；阿加曲班治療組的管路凝血發生率明顯低于對照組。結論：在腎臟替代治療中應用阿加曲班可明顯減低血栓及管路凝血發生，不增加死亡率與出血風險。

銀杏達莫是銀杏總黃酮和雙嘧達莫的復方制劑，銀杏總黃酮可以擴張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血產生的癥狀和記憶功能。雙嘧達莫通過抑制血小板、上皮細胞和紅細胞攝取腺苷，抑制各種組織中的磷酸二酯酶；抑制血栓烷素A2形成；增強內源性前列腺素2的作用等途徑，抑制血小板聚集。

二者聯合應用，通過兩種途徑同時抑制血栓形成：一方面通過抑制凝血酶活化抑制纖維蛋白原凝集，一方面抑制血小板聚集，減少血小板釋放血栓烷A2、5-羥色胺等促進血栓形成的活性物質，進一步減少血小板的第一相、第二相聚集，減少繼發腦神經元死亡，拯救缺血半暗帶，從而降低腦梗患者的致殘率、致死率。本研究中治療兩周后，NIHSS評分表明觀察組較對照組神經功能缺損恢復明顯，日常生活能力亦較對照組提高明顯，阿加曲班聯合銀杏達莫治療腦梗死的療效高于對照組，所有患者均未發生出血現象，提示聯合用藥能夠改善預后，且安全性較好。阿加曲班聯合銀杏達莫將成為治療急性腦梗死的一種合理方案，值得在臨床上廣泛的推廣和應用。

參考文獻

[1]郭玉璞.缺血性腦損傷的病理生理進展和腦梗死的防治建議[J].中華老年心腦血管病雜志,2000，2(6)：368-371.

[2]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43(2)：146-153.

[3]Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et a1.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44(3)：870-947.

[4]趙智江,張微微,趙秀欣,等.阿加曲班治療急性缺血性腦卒中療效及應用時機的臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(2)：181-182.

[5]曹芳芳，張海濤，馮雪，等.阿加曲班在腎臟替代治療中應用的Meta分析[J].中國醫學科學院學報，2013，35(6)：667-671.

(收稿日期2015-05-08)