腸系膜下動脈周圍淋巴結及自主神經分布在直腸癌根治術中的意義

王大巍　孫立輝　樊　毅　申　申　任　甫

(遼寧醫學院附屬第三醫院普外科，遼寧　錦州　121001)

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腸系膜下動脈周圍淋巴結及自主神經分布在直腸癌根治術中的意義

王大巍孫立輝樊毅申申任甫

(遼寧醫學院附屬第三醫院普外科，遼寧錦州121001)

〔摘要〕目的為直腸癌根治術合理選擇腸系膜下動脈(IMA)周圍淋巴結清掃范圍及把握手術徹底性。方法按淋巴結清掃范圍將100例接受直腸癌根治術的患者分成5組，分別摘取淋巴結行免疫組化(IHC)檢測CK20以統計腫瘤轉移情況；對5組患者進行排尿、性功能、排便和左側結腸運動等自主神經相關功能評價隨訪。結果術后淋巴結轉移率：A組B組>C組>D組>E組，C組Qmax和逼尿肌收縮壓與D、E組比較有統計學差異(P<0.001)，殘尿量：A組0.05)，術后6個月的國際前列腺癥狀評分問卷(IPSS問卷)：A組>B組>C組>D組>E組無統計學意義(P>0.05)；術后6個月和12個月的勃起功能國際指數(IIEF)問卷：A組>B組>C組>D組>E組，且C組與D、E組比較有統計學差異(P<0.05)；5組患者術前均有不同程度慢性便秘，但無統計學意義(P>0.05)，術后6個月的左側結腸運動功能：A組

〔關鍵詞〕腸系膜下動脈；自主神經；直腸癌；根治術

第一作者：王大巍(1971-),男,副主任醫師,主要從事大腸癌復發與轉移的研究。

直腸癌根治術是目前直腸癌治療的主要手段，近年來，在保證手術徹底性的基礎上，如何最大程度地保留自主神經功能，成為直腸癌根治術主要的發展方向之一〔1〕。目前廣泛開展的直腸癌根治術多為不進行擴大化淋巴結清掃的全直腸系膜切除術(TME)〔2〕，而腸系膜下動脈(IMA)根部周圍淋巴結的清掃是該術式的重要組成部分。本研究旨在通過對不同IMA根部自主神經分布特點的淋巴結清掃進行分組，統計其術后3年的轉移情況，進一步結合對自主神經功能評價和隨訪，以期為術中合理選擇與把握淋巴結清掃范圍提供臨床依據。

1資料和方法

1.1臨床資料及分組選擇我院2012年4月至2014年6月收治的100例進展期直腸癌且行直腸癌根治術的患者。納入標準：年齡≤75歲；TNM分期為Ⅱ期或Ⅲ期；術前排尿和性功能正常。排除標準：急診手術病例；隨診期間死亡或腫瘤復發的病例；術中發現存在明確解剖變異者，如左結腸動脈缺如。本研究依據自主神經分布將IMA、腸系膜下靜脈(IMV)，根部及鄰近淋巴結進行分組，同時結合國內、外文獻報道常用手術方式的差別，且依據淋巴結清掃范圍及自主神經切斷水平不同進行分組：A組20例，不進行主淋巴結清掃，即D2清掃于左結腸動脈分支以遠端切斷直腸上動脈，保留腹下神經叢及左結腸所有神經分支；B組20例，于直腸上動脈根部結扎切斷，清除IMA右半側淋巴和脂肪組織，同時清掃IMAR，保留腹下神經叢向左結腸的所有神經分支；C組20例，于IMA起始部1.5 cm處遠端切斷結扎血管，于十二指腸水平切斷IMV，清除N253A、N232、N232h，完全切斷腹下神經叢向左結腸的神經分支，避免損傷IMA起始部的腹下神經叢；D組20例，于IMA腹主動脈起始部切斷并清除其周圍脂肪組織，清除N253A，N253B，N232，N232h，腹下神經叢于IMA根部的部分分支及IMA根部神經叢被完全切除；E組(20例)，部分或全部清掃N216，腹主動脈前方腹下神經叢不同程度損傷。

1.2方法

1.2.1術后免疫組化CK20檢測各組患者的納米示蹤劑檢測淋巴結切除標本均由手術醫師進行統一處理，將新鮮標本固定于彎盤之上，依本研究所劃分的組別分別摘取并標記送檢，將摘取的各組淋巴結行免疫組化(IHC)檢測CK20。按細胞染色強度：0分，無著色；1分，淺黃色；2分，棕黃色；3分，棕褐色。按陽性染色百分比：0分，陰性；1分，陽性細胞數≤10%；2分，10%<陽性細胞數≤50%；3分，50%<陽性細胞數≤75%；4分，陽性細胞數>75%。最后按染色強度得分和陽性染色百分比得分的乘積結果分四個等級：“-”，0~2分；“+”，3~5分；“”，6~8分；“”，9~12分；其中≥3分為陽性。分組記錄陽性結果，統計各組患者的轉移率(陽性病例數/總病例數)和平均轉移度(每例的陽性淋巴結數/每例的總淋巴結數)，求各組平均值。

1.2.2排尿功能評價

1.2.2.1尿流動力學指標采用丹麥生產的尿流動力學測定儀檢測各組患者的最大尿流率(Qmax，正常參考值：>15 ml/s)、排尿量(正常參考值：150~400 ml)、殘尿量(正常參考值：0~5 ml)和逼尿肌收縮壓(正常參考值：72.7±5.07)，分別在術前和術后3個月進行記錄。

1.2.2.2國際前列腺癥狀評分(IPSS)問卷采用國際通用的IPSS問卷對排尿功能障礙的癥狀進行評價。IPSS問卷包括排尿不清，尿頻、排尿斷續、尿急、排尿無力、排尿費力和夜尿情況及一個滿意度(目前排尿情況對生活質量的影響，共7個問題，總分5~35分)。分別在術前和術后6個月進行IPSS問卷調查。

1.2.3性功能評價本研究采用國際通用的評價方法，即問卷勃起功能國際指數(IIEF)，包括勃起功能、達到性高潮功能、性欲情況、性交滿意度、總滿意度五個方面，總分5~75分。分別在術前、術后6個月和術后12個月進行IIEF隨訪問卷。≥42.9分為無性功能障礙，<42.9為有性功能障礙。

1.2.4術前排便功能評價采用羅馬Ⅱ標準對慢性便秘進行診斷：具備在過去12個月中至少12 w連續或間斷出現以下2個或2個以上癥狀，①>1/4的時間有排便費力；②>1/4的時間有糞便呈團塊或硬結；③>1/4的時間有排便不盡感；④>1/4的時間有排便時肛門阻塞感或直腸梗阻；⑤>1/4的時間排便需要用手協助；⑥>1/4的時間每周排便小于3次。同時不存在稀便，也不符合腸易激綜合征(IBS)的診斷標準。

1.2.5術后左側結腸運動功能評價采用X線結腸傳輸試驗觀察吻合口上方至結腸脾曲的腸道通過時間。評價方法：依據傳統方法行結腸運輸試驗，為排除肛門功能及吻合口因素的影響，自服用標志物24 h起每天記錄左側髂嵴水平以上腸道標志物殘留，分別記錄左側髂嵴水平以上標志物總數及左側髂嵴至結腸脾曲標志物殘留數，計算T值T=左側髂嵴水平至結腸脾曲標志物數目/左側髂嵴水平以上結腸標志物殘留數目，分別在術前和術后6個月隨訪記錄。

1.3統計學方法采用SPSS11.5軟件進行方差分析進行秩和檢驗、t檢驗和χ2檢驗。

2結果

2.1術后淋巴結轉移情況術后淋巴結轉移率：A組(15.0%，3例)

2.2術前和術后排尿功能評價術前5組患者的排尿功能各項指標及IPSS問卷評分比較均無統計學差異(P>0.05)。術后3個月Qmax、排尿量和逼尿肌收縮壓：A組>B組>C組>D組>E組，C組Qmax和逼尿肌收縮壓與D、E組比較有統計學差異(P<0.01)，殘尿量：A組0.05)，術后6個月的IPSS問卷評分：A組>B組>C組>D組>E組，但無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3術前和術后性功能評價術前5組患者的性功能IIEF評分比較無統計學差異(P>0.05)。術后6個月和術后12個月的IIEF問卷評分：A組>B組>C組>D組>E組，C組與D、E組比較有統計學差異(P<0.05)。

2.4術前排便和術后左側結腸運動功能評價見表2。5組患者術前均有不同程度慢性便秘，但無統計學差異(P>0.05)；

表1　術后排尿功能評價及IPSS問卷評分

與D組比較:1)P<0.01；與E組比較:2)P<0.01；下表同

表2　術前排便及術后左側結腸運動功能評價±s，n=20)

術后6個月的左側結腸運動功能(T值)：A組

3討論

我國結直腸癌發病率約為3.1/10萬~10.7/10萬，其中直腸癌占比可達70%，其中中低位直腸癌可達70%~80%，隨著手術及多學科綜合治療的發展，在保證根治徹底性基礎上最大限度保證直腸癌患者術后生活質量成為當前直腸癌治療的研究方向〔1〕。有學者提出，在IMA根部結扎并剪斷IMA后，在其遠端沿腹主動脈前神經叢、骶前神經和下腹神經的前面進行分離，對于DUCK B、C期患者可加做主動脈前淋巴、IMA部周圍淋巴結(N253)，Cahill等〔2〕研究表明IMA部淋巴結轉移是影響直腸癌根治術后存活率的主要因素，如能高位結扎可降低局部復發率，提高5年存活率。目前有學者通過對腸管周圍的筋膜分布、層次結構、盆腔筋膜外間隙，淋巴管、動態淋巴流向和動靜脈走行差異等研究提出：一般的主淋巴結清掃原則是存在動脈周圍主淋巴結群的動脈起始部切斷，即和淋巴結一起切除。存在動脈切斷的不可能情況、伴有大的并發癥危險情況或時考慮急性保留各段動脈的主淋巴結清掃術。為改善患者預后，可以實施幾種IMA主淋巴結清掃的操作〔3~6〕：(1)首先觀察不進行主淋巴結清掃的情況。這在大腸癌處理規約上，到第二站淋巴結的切除，清掃程度D2，在左結腸動脈分支出末梢部位切斷IMA；IMA上，在保留左結腸靜脈后在其末梢被切斷。所有的操作都在后腹膜下筋膜前方進行，因此自主神經主干和后腹膜下筋膜被完全保留，確認保留自主神經左結腸支。(2)伴IMA起始部切斷的標準清掃。在IMA起始部切斷，擴大包括IMA起始部周圍腹主動脈前面淋巴結清掃范圍；腸系膜下靜脈當然應在更高位置切斷，為了完全清掃分散淋巴流向，在腹主動脈前面廣泛切除后腹膜下筋膜、切斷腹下神經叢和腰內臟神經到達IMA起始部。(3)標準清掃中保留自主神經干的清掃。在IMA起始部切斷，進行分散流向的腹主動脈前面清掃，在這個清掃范圍內，顯露出并保留左右數條腰內臟神經和其合為一起組成的腹下神經叢。(4)標準清掃中保留自主神經和左結腸支。從左側腰內臟神經分出，沿左結腸分布自主神經支。根據左結腸支距IMA起始部以一定距離走行的情況，可以考慮在保留自主神經主干基礎上加以保留左結腸支；在左側腰內臟神經的剝離點，探明左結腸支的走行，剝離走行部位和IMA根部之間到達左結腸動脈；在這里切斷左結腸動脈，在左結腸支的左側發現IMA后切斷或左結腸動脈交叉的末梢處切斷。(5)在保留自主神經操作基礎上，保留IMA根部的清掃。首先在標準清掃范圍內，保留自主神經系統的主干。這時從左右腰內臟神經分出到腹主動脈前面合為主體，在腹主動脈前形成一“V”字形間隙，在這個“V”字形間隙內可以找到腸系膜動脈起始部；保持原來剝離層次不變，沿IMA周圍向末梢進行清掃，顯露出很厚的呈白色平滑的血管鞘，同時到達左結腸動脈分支點，動脈左側有自主神經系統左結腸支纏繞著切除其一部分；IMA切斷和標準清掃以同樣高度進行。(6)僅剝離血管鞘右側。保留IMA根部的清掃，在腸系膜下動脈根部左側，血管鞘也同樣延伸到左方，有時和自主神經左結腸支連續，在這種情況為了保留左結腸支，僅剝離右側血管鞘，將左側血管鞘和左結腸支加以保留；確認左結腸支發白色的纖維并追尋這個纖維到末梢。

淋巴結轉移是判斷結直腸癌患者預后的重要指標，也是決定術后輔助治療的重要依據。傳統指壓觸診法容易遺漏轉移淋巴結，而前哨淋巴結(SLN)活檢一直存在爭議〔7~9〕。結腸癌的預后與區域淋巴結的轉移密切相關，即使在沒有淋巴結轉移的Ⅱ期結腸癌，仍有大約25%的患者最終死于腫瘤遠處轉移和局部復發〔10〕。本研究采用的納米碳混懸注射液是一種較為理想的淋巴示蹤劑，具有較高的淋巴趨向性和特異性，其示蹤結直腸癌淋巴結的染色率為52.7%～74.6%。分析納米碳示蹤劑檢測可以發現異常的淋巴引流通路，異常淋巴引流通路的發現概率為0～36%〔11,12〕，而這些通路很可能是在傳統根治手術淋巴清掃范圍之外的，包括這些SLN在內的擴大淋巴結清掃也可能導致收獲更多的淋巴結。細胞角蛋白(CK)是目前國內外臨床和基礎研究上檢測結直腸癌淋巴微轉移的重要指標，腺上腺主要表達Ⅰ型細胞角蛋白(CK7、8、18、19、20)，實驗證實了在以腺癌為常見的結直腸癌中Ⅰ型CK表達明顯增多且以CK20最為明顯。因而，納米示蹤劑檢測淋巴結的CK20表達可能是檢測結直腸癌患者腫瘤細胞存在的重要依據。

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〔2015-10-27修回〕

(編輯郭菁/滕欣航)

基金項目：遼寧省科技廳自然科學基金資助項目(No.2015020327)

〔中圖分類號〕R735

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0641-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.057