早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療老年急性胰腺炎患者的療效及預后

丁　梅　耿文真　劉曉英

(濱州市人民醫(yī)院消化內(nèi)一科，山東　濱州　256600)

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早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療老年急性胰腺炎患者的療效及預后

丁梅耿文真1劉曉英2

(濱州市人民醫(yī)院消化內(nèi)一科，山東濱州256600)

〔摘要〕目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對老年急性胰腺炎(AP)患者的臨床療效及預后影響。方法將該院收治的120例老年AP患者隨機分為三組：基礎治療組(n=40)行綜合治療，72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組在基礎治療組治療基礎上，于患者入院72 h內(nèi)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，72 h后腸營養(yǎng)組在基礎治療組治療基礎上，于患者入院>72 h后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。監(jiān)測血清白蛋白(ALB)水平、血清淀粉酶(AMS)水平、C反應蛋白(CRP)含量、AMS恢復正常的時間，12~14 d后評價療效，觀察并分析并發(fā)癥、不良預后。結(jié)果72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組臨床治療的總有效率顯著高于基礎治療組(P<0.05)；治療后72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組、72 h后腸營養(yǎng)組ALB、AMS、CRP含量均顯著優(yōu)于基礎治療組(均P<0.05)，且三組AMS恢復正常的時間均有顯著差異(均P<0.05)，基礎治療組時間最長，72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組時間最短。基礎治療組并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)手術(shù)率均高于72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組和72 h后腸營養(yǎng)組，72 h后腸營養(yǎng)組的并發(fā)癥發(fā)生率高于72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組(均P<0.05)。結(jié)論腸內(nèi)營養(yǎng)是治療老年AP患者的有效營養(yǎng)支持方式，而且早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善患者預后情況。

〔關(guān)鍵詞〕急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營養(yǎng)

1濱州市人民醫(yī)院心內(nèi)一科2濱州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科

第一作者：丁梅(1974-)，女，主管護師，主要從事內(nèi)科護理研究。

老年急性胰腺炎(AP)患者病情有急速發(fā)展成重癥的可能性，常導致嚴重的并發(fā)癥。年齡是影響AP預后的獨立危險因素，此外，肥胖、低蛋白血癥、高血糖、高血脂、慢性肺病等諸多因素也是影響老年AP患者預后的重要原因〔1〕，準確評估病情并及時治療，才能減少老年AP患者的并發(fā)癥并降低死亡率。目前，臨床治療主張已經(jīng)從單一的手術(shù)治療逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆中g(shù)-非手術(shù)”同時進行的雙軌體系〔2〕。營養(yǎng)支持是臨床綜合治療措施的重要組成之一，分為腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。本文旨在探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對老年AP患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013年5月至2014年12月收治的120例老年AP患者，年齡60~75歲，其中男78例、女42例；均符合《中國急性胰腺炎診治指南》〔3〕；發(fā)病后24 h內(nèi)入院治療。發(fā)病原因：膽源性97例、酒精性12例、手術(shù)后引發(fā)6例、暴飲暴食5例；本次研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情本次研究并簽署同意書。按照隨機數(shù)字表法分為三組，每組40例，對比三組患者的年齡、性別、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)資料，均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　三組患者的一般資料對比

1.2治療方法基礎治療組患者采用綜合治療，膽源性AP用內(nèi)鏡輔助治療，內(nèi)科治療包括禁食、胃腸減壓、補液、抗感染治療、抑制胃酸分泌、糾正電解質(zhì)紊亂等措施，營養(yǎng)支持方法采用全腸外營養(yǎng)，經(jīng)中心靜脈導管或外周靜脈置管輸注營養(yǎng)，適當補充碳水化合物、復方氨基酸、脂肪乳劑、維生素及電解質(zhì)等，持續(xù)至可經(jīng)口進食。72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組在基礎治療組治療基礎上，于患者入院72 h內(nèi)應用螺旋型鼻腸管進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，置管后第1天輸注50 g/L葡糖糖鹽水，如果患者沒有不適反應，第2天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，劑量由少到多，開始500 ml/d逐漸遞增至1 000~1 500 ml/d，速度由20~40 ml/h開始，之后每日視情況遞增至20~30 ml/h及100~120 ml/h，連續(xù)治療3~7 d后逐漸改為經(jīng)口進食。72 h后腸營養(yǎng)組在基礎治療組治療基礎上，行腸內(nèi)營養(yǎng)的時間為患者入院>72 h，步驟同72 h后腸營養(yǎng)組。所以患者均進行12~14 d治療。

1.3觀測指標根據(jù)治療前、治療12~14 d后臨床指標變化評價療效，評估患者癥狀及體征分級量化、Balthazar CT分級，檢測血清白蛋白(ALB)、血清淀粉酶(AMS)、C反應蛋白(CRP)含量、AMS恢復正常的時間。預后分析包括并發(fā)癥及不良預后兩方面，并發(fā)癥主要有消化道出血、呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙等，疾病的不良預后包括中轉(zhuǎn)手術(shù)、死亡。

1.4療效評價標準參考文獻報道〔4〕，將療效分為5個不同級別，①治愈：APACHEⅡ評分為0，癥狀及體征分級量化計分為0，Balthazar CT為A級；②顯效：APACHEⅡ評分為1~3分，癥狀及體征分級量化計分為0~2分，Balthazar CT分級為B級；③有效：APACHEⅡ評分為4~7分，癥狀及體征分級量化為2~4分，Balthazar CT分級為C級；④無效：APACHEⅡ評分為8~9分，癥狀及體征分級量化為4~6分，Balthazar CT分級為D級；⑤惡化：達不到上述標準者。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件行χ2檢驗、t檢驗。

2結(jié)果

2.1療效分析治療后72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組組總有效率顯著高于基礎治療組、72 h后腸營養(yǎng)組(P均<0.05)。見表2。

表2　三組患者臨床療效對比〔n(%),n=40〕

與B組比較：1)P<0.05

2.2臨床檢測指標治療前，各組的檢測指標均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。治療后，各組ALB水平均較治療前上升，72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組、72 h后腸營養(yǎng)組上升幅度相比于基礎治療組更為明顯，72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組與72 h后腸營養(yǎng)組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。各組治療后AMS均較治療前下降，72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組、72 h后腸營養(yǎng)組下降相比于基礎治療組更為明顯(P<0.05)，72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組與72 h后腸營養(yǎng)組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。各組治療后CRP含量均顯著下降，B組、C組下降相比于基礎治療組更為明顯(P<0.05)，72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組與72 h后腸營養(yǎng)組之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。各組AMS恢復正常的時間均有顯著性差異，基礎治療組時間最長，72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組時間最短組見比較差異顯著。見表3。

表3　三組患者臨床檢測指標對比

與基礎治療組比較：1)P<0.05；與72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組組比較：2)P<0.05

2.3預后分析基礎治療組的并發(fā)癥發(fā)生率〔8例(20.0%)〕、轉(zhuǎn)手術(shù)率〔6例(15.0%)〕均顯著高于72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組〔均為1例(2.5%)〕，且基礎治療組的轉(zhuǎn)手術(shù)率高于72 h后腸營養(yǎng)組〔2例(5.0%)〕，72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于72 h后腸營養(yǎng)組(均P<0.05)；72 h內(nèi)腸營養(yǎng)組和72 h后腸營養(yǎng)組之間的轉(zhuǎn)手術(shù)率、死亡率(均為0)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。A組死亡1例(2.5%)

3討論

AP的病情兇險，開始時在胰腺局部發(fā)病，繼而炎癥涉及全身多個系統(tǒng)，發(fā)病機制復雜，病情多變。老年患者尤為危險，因其自身臟器儲備功能低下，而且常合并慢性疾病，胰腺一旦發(fā)生感染或壞死，病情將迅速惡化。加之老年AP的腹痛癥狀相對不明顯，部分表現(xiàn)為隱痛、無腹痛，極易造成誤診和漏診，增加危險性〔5〕。老年AP患者的常見死亡原因有休克、上消化道大出血、多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征〔6〕。對于AP的治療，應考慮發(fā)病原因、病情、患者個體情況等，膽源性AP是膽道疾病引起的AP，除了內(nèi)科綜合治療，臨床上還需要結(jié)合內(nèi)鏡進行治療〔7〕。

AP早期表現(xiàn)為糖代謝、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)大量丟失，繼而發(fā)展成低蛋白血癥、嚴重營養(yǎng)不良以及免疫功能紊亂，各種因素作用導致腸道內(nèi)細菌、內(nèi)毒素通過腸黏膜吸收入血，繼發(fā)腸源性感染。傳統(tǒng)治療理念認為，禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑酸可讓胰腺得到休息，熱量供給應完全通過腸外營養(yǎng)支持〔8〕。完全腸外營養(yǎng)治療應用已久，但是越來越多的研究證實，其存在以下幾個缺點：置管操作輔助、長期應用感染率高、可導致代謝并發(fā)癥〔9〕。相比于完全腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療更接近生理，在降低腸源性感染等并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。腸內(nèi)營養(yǎng)治療機制主要體現(xiàn)在保護腸黏膜的完整性、糾正營養(yǎng)代謝異常、提供營養(yǎng)底物、維持腸道蠕動功能等〔10〕。腸內(nèi)營養(yǎng)支持由小腸直接吸收營養(yǎng)，能夠快速恢復臟器功能，增強患者自身免疫功能。相關(guān)研究指出〔11〕，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療不刺激胰腺組織分泌消化液，對AP的自然病程無不良影響。但具體應該在何時開始實行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，目前仍無統(tǒng)一的標準。何文華等〔12〕報道，AP應在發(fā)病的48 h內(nèi)對嚴重程度進行分級，根據(jù)個體情況不同選擇營養(yǎng)支持治療，大部分情況下，中度和重度AP均應盡早腸內(nèi)營養(yǎng)。

本研究結(jié)果提示腸內(nèi)營養(yǎng)臨床療效優(yōu)于腸外營養(yǎng)，它能夠最大程度恢復老年患者的機體狀況，此外，在發(fā)病72 h內(nèi)機體允許的情況下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)大大縮短了AMS恢復正常的時間，胰腺臟器功能恢復得更快，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床進一步觀察及治療爭取了時間。

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〔2015-04-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R57

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0653-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.062