老年心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者行瓣膜手術療效的影響因素

常　新　李紅衛　趙根尚

(鄭州大學第二附屬醫院心臟外科，河南　鄭州　450014)

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老年心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者行瓣膜手術療效的影響因素

常新李紅衛趙根尚

(鄭州大學第二附屬醫院心臟外科，河南鄭州450014)

〔摘要〕目的探討老年心臟瓣膜病合并肺動脈高壓(PH)患者行瓣膜手術療效的影響因素。方法選取280例老年心臟瓣膜病合并PH行瓣膜手術患者，行手術前后左心室射血分數(LVEF)、肺動脈收縮(PASP)及術后相關并發癥、死亡率對比，探討性別、年齡、心功能分級、術前PASP分級對手術療效的影響。結果經瓣膜手術后，患者PASP與LVEF水平較術前明顯好轉(P<0.05)；年齡≥70歲組患者手術前后PASP變化值及LVEF變化值均小于<70歲組，而并發癥發生率及死亡率均顯著高于<70歲組(P<0.05)。性別在所有患者統計指標中差異均無統計學意義(P>0.05)；術后PASP值與心功能等級呈正比，手術前后PASP差值越小，LVEF值越低，手術前后LVEF差值越大，并發癥及死亡率也越大(P<0.05)。術前術后PASP值變化越大，術后并發癥及死亡率顯著增加(P<0.05)。結論老年心臟瓣膜病合并PH患者行瓣膜手術的治療療效與年齡有關，與性別無關；術前心功能越差，手術療效越差；術前PASP值越高，手術療效亦越差，因此，術前因注意和控制高危因素。

〔關鍵詞〕心臟瓣膜?。环蝿用}高壓；手術療效

第一作者：常新(1990-)，男，碩士，主要從事心血管疾病外科治療研究。

近年，老年心臟瓣膜病的發生率也逐年上升〔1〕,其病因組成大致為：老年退行性心臟瓣膜病、老年風濕性瓣膜病、感染性心內膜炎、先天性心臟病及缺血性心臟瓣膜病等〔2〕。心臟瓣膜病常并發肺動脈高壓(PH)，在瓣膜手術過程中，合并嚴重PH的患者手術風險、術后并發癥及死亡率的發生率均明顯增高，尤其是老年心臟瓣膜病合并PH的患者。本研究回顧性分析我院280例老年心臟瓣膜病合并PH的患者的臨床資料，研究影響其療效的因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院收治并行瓣膜置換術或瓣膜成形術的280例老年心臟瓣膜病合并PH〔肺動脈收縮壓(PSAP)≥35 mmHg〕的患者，男126例，女154例，年齡60~84〔平均(65.8±5.2)〕歲。280例患者中，風濕性瓣膜病215例，退行性瓣膜病37例，感染性心內膜炎8例，缺血性瓣膜病20例。本組二尖瓣病變62例，二尖瓣+三尖瓣病變115例，二尖瓣+主動脈瓣病變78例，二尖瓣+三尖瓣+主動脈瓣病變25例。紐約心功能分級(NYHA)Ⅱ級119例，Ⅲ級101例，Ⅳ級60例。所有患者術前均行輔助檢查證實有PH，通過超聲心電圖檢查估測PASP的大小，并依據PH診斷標準〔3〕將患者分為輕度PH組(PASP 35～50 mmHg)138例，中度PH組(PASP 51～70 mmHg)112例，重度PH組(PASP>70 mmHg)30例。

1.2方法

1.2.1術前準備所有患者術前均行強心、利尿、擴血管等改善以及抗凝等改善心功能等治療。對功能Ⅲ級以上以及重度PH的患者行尿量及血壓檢測，并維持尿量在1 200 ml/d以上，糾正水、電解質紊亂。重度PH患者給予間斷低流量吸氧，心功能較差患者給予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油以及硝普鈉對癥改善心功能。

1.2.2手術方法所有患者均于中低溫體外循環下手術，手術全程均使用膜肺，同時體外循環預沖液中加入白蛋白，心臟表面使用冰屑降溫。二尖瓣置換術時盡量保留瓣下結構，手術常規探查三尖瓣，若術中發現三尖瓣輕中度關閉不全時行De'Vega環縮術或Kay成形術，若術中發現重度關閉不全，予成形環處理〔4〕，心跳復跳后立即給予多巴胺、硝酸甘油或硝普鈉，并行注水試驗判斷患者三尖瓣關閉不全糾正程度。

1.2.3術后監護所有患者術后均轉入重癥監護室(ICU)，予鎮靜、止痛、輔助呼吸及呼吸道管理，繼續予擴血管、強心、利尿等改善心肺功能。

1.3觀察指標觀察患者術前、術后左心室射血分數(LVEF)、PASP以及術后并發癥發生率、死亡率。

1.4統計學方法采用SPSS19.0軟件進行t及χ2檢驗。

2結果

2.1患者手術前后PASP與LVEF比較所有患者術后PASP〔(34.10±5.31)mmHg〕與LVEF值〔(56.45±3.82)%〕均明顯優于術前〔(59.74±7.52)mmHg,(53.07±4.36)%〕(P<0.05)。

2.2年齡對手術療效的影響年齡≥70歲組手術前后PASP及LVEF均小于年齡<70歲組(P<0.05);年齡≥70歲組術后并發癥發生率及死亡率均高于年齡<70歲組(P<0.05)。見表1。

2.3性別對手術療效的影響男性與女性患者的手術療效，術后并發癥發生率與死亡率均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

2.4心功能等級對手術療效的影響術前心功能越差，術后LVEF值越低，PASP值越高，其并發癥發生率及死亡率明顯增加(P<0.05)。見表1。

2.5PH分度對手術療效的影響患者術前PASP值越大，術后PASP值及其與術前的差值越大。術后并發癥發生率及死亡率均越大(P<0.05)。見表1。

表1　不同年齡、性別、心功能、PH分度對手術療效的影響±s,n=280)

3討論

左心室前負荷增大及肺血管慢性被動重建是心臟瓣膜病導致PH的病理生理基礎〔5〕。相關文獻表明PH是心臟手術的高危因素之一，特別是心臟瓣膜病合并PH的手術風險顯著高于肺動脈壓力正常的心臟瓣膜病〔6〕。尤其在老年心臟瓣膜病合并PH的患者。60歲以上患者行心臟瓣膜手術并發癥及死亡率明顯上升〔7〕。本研究表明年齡是影響該組患者手術療效的重要因素，年齡越大，行瓣膜手術的風險越高，術后并發癥發生率及死亡率越高。且本研究還發現，心功能等級是影響心臟瓣膜病行瓣膜手術預后的重要因素。因此，對于老年患者更應在術前加強心肺保護，增強患者心功能。另外，長期的PH使右心負荷過重，導致右心擴大。因此，對于伴有PH的患者，應常規探查三尖瓣，若發現三尖瓣明顯關閉不全，應行三尖瓣成形術，糾正三尖瓣反流，這對術后右心功能的改善及提高遠期療效有重要意義〔8〕。

Parent等〔9〕發現，肺動脈壓力與瓣膜手術的風險及預后密切相關。肺動脈壓力與術后并發癥及死亡率呈正比關系。本研究可見，心臟瓣膜手術的預后與PASP等級密切相關，PASP值越高，術后并發癥及死亡率也越高。分析總結可能的原因是：患者肺血管長期處于淤血和水腫狀態，另外，體外循環中微栓、血栓的代謝產物、缺氧導致的肺血管收縮等均可導致術后肺動脈壓升高〔10〕。因此，該病術后肺部并發癥顯著多于其他心臟手術。然而，PH本身并非手術禁忌證〔11〕。同時有學者指出，重癥PH本身與死亡無直接關系，圍術期加強心肺保護，可有效降低肺動脈壓力，并增強患者心肺功能，對手術的成功起到至關重要的作用〔12〕。本研究顯示，充分完善的術前準備，術中嚴密的心肺保護，術后良好的監護并給予降動脈壓治療能較好的提高老年心臟瓣膜病合并PH的患者的手術療效〔13〕。

4參考文獻

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〔2014-06-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者：李紅衛(1974-)，男，碩士，副主任醫師，副教授，碩士生導師，主要從事心血管疾病外科治療研究。

〔中圖分類號〕R543.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0670-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.070