瑞芬太尼復合丙泊酚用于緊急氣道管理時抑制老年患者喉罩置入反應的95%病人滿意度

馬艷雙　顧曉營　王　楠　段宗生　王虎山　麻海春

(吉林大學第一醫院麻醉科，吉林　長春　130021)

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瑞芬太尼復合丙泊酚用于緊急氣道管理時抑制老年患者喉罩置入反應的95%病人滿意度

馬艷雙顧曉營王楠段宗生王虎山麻海春

(吉林大學第一醫院麻醉科，吉林長春130021)

〔摘要〕目的探索瑞芬太尼復合1 mg/kg丙泊酚在老年患者用喉罩進行緊急氣道管理時抑制喉罩置入反應時95%病人滿意度(ED95)。方法65~85歲患者36例。麻醉采用1 mg/kg丙泊酚進行誘導，在大約30 s后確定患者意識消失后，輸注預先設定好的瑞芬太尼。瑞芬太尼的用量測定采用Dixon上下浮動法(上下浮動的間距0.05 μg/kg)，初始劑量為0.5 μg/kg。在意識消失60 s后置入LMA型喉罩，此時Narcotrend值在40~60,在無肌松藥使用的前提下，觀察患者喉罩置入時是否出現嗆咳、吞咽、體動等反應，若發生喉罩置入反應則下一例患者把瑞芬太尼調高0.05 μg/kg，反之則下調0.05 μg/kg的量。結果36例患者中成功置入喉罩的ED95的量為(0.30±0.05)μg/kg。結論瑞芬太尼(0.30±0.05)μg/kg聯合1 mg/kg的丙泊酚可以在緊急氣道管理時使得95%的老年患者在置入喉罩時獲得良好的麻醉狀態而不會引起心血管反應的劇烈波動。

〔關鍵詞〕丙泊酚;喉罩通氣;無肌松;瑞芬太尼;Narcotrend

第一作者：馬艷雙(1988-)，女，碩士，主要從事圍術期腦保護研究。

近年來全身麻醉中進行氣道管理時喉罩的使用率逐漸增加。喉罩在緊急氣道管理時使用方便、快捷，尤其是在困難氣道或者急診手術時。此方法對麻醉深度的要求相對寬松，無需喉鏡，血流動力學影響小〔1〕。但仍需恰當的麻醉深度可使喉罩成功置入從而避免一些不良麻醉事件發生例如咳嗽和喉痙攣。研究表明瑞芬太尼聯合丙泊酚可以提供恰當的LMA喉罩置入環境〔2〕。采用序貫法測定瑞芬太尼用于抑制老年患者喉罩置入反應的95%病人滿意度(ED95)的量，麻醉深度采用Narcotrend進行深度監測〔3，4〕。老年患者的就診率在醫療和衛生保健中逐年增加且這些患者除了基礎疾病外還時常帶有多種并發癥〔5〕。老年患者由于藥效學和藥代動力學的不同導致其對麻醉藥的反應不同，使得老年患者對藥物敏感性上出現差異較大，因此麻醉時使用最低有效劑量的藥物可以減少不良心血管事件的發生率。至今為止老年患者緊急氣道管理置入喉罩時復合使用丙泊酚的瑞芬太尼ED95的相關報道鮮見。本文探索老年患者喉罩置入反應使用瑞芬太尼的ED95。

1資料與方法

1.1一般資料我院2015年1~5月美國麻醉師學會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡65~80歲，體重50~70 kg，身高(168.3±5.5)cm，心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者36例。均為擬行全麻下擇期手術的患者，并且在緊急氣道管理時均適合置入喉罩進行通氣支持。若該患者有未控制的高血壓、長期服用鎮痛藥物或鎮靜藥物史，阿片類藥物過敏史、氣道反應性疾病、體重指數(BMI)≥30 kg/m2或者懷疑有困難氣道者(Mallampati 分級Ⅲ或Ⅳ級)，頭頸部活動受限，張口度<2.5 cm者被排除。8例排除，其中2例拒絕參加，1例BMI>30 kg/m2，2例喉罩置入失敗，2例因狀態太差不適合喉罩而改為插管，1例對位不好勉強維持通氣而排除在外。

1.2研究方法麻醉前8 h禁食、4 h禁飲，所有患者在術前0.5~1 h給予阿托品0.5 mg,麻醉誘導之前給予0.03 mg/kg的咪達唑侖。在手術室內均進行心電(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)及無創血壓(NIBP)監測并且采用Narcotrend進行麻醉深度監測〔6〕。開放上肢外周靜脈，輸注醋酸林格液10~15 ml·kg-1·h-1,且在局麻下行右側橈動脈的監測，連續監測血壓變化。在預吸氧5 min后開始麻醉誘導。誘導采用1 mg/kg的丙泊酚，然后在確定患者意識消失30 s后經靜脈注射預先設定好的瑞芬太尼，且同時觀察Narcotrend值。面罩輔助通氣采用100%的純氧，吸氧去氮5 min，維持呼氣末CO2(PETCO2)在35~45 mmHg。在瑞芬太尼注入后的60 s置入LMA喉罩。喉罩置入則是由一名有經驗的單盲于本實驗的麻醉醫生(成功操作喉罩100例以上)使用90°旋轉法潤滑后插入。喉罩選擇：女性患者選擇3或4號LMA型喉罩，男性則一般選擇4或5號喉罩。

瑞芬太尼ED95量的測定采用Dixon上下浮動法〔7〕。起始時采用推薦設定初始劑量為0.5 μg/kg。如果前一例患者沒有發生喉罩置入反應，則下一例患者則下調0.05 μg/kg的瑞芬太尼，反之如果該患者無法置入喉罩則給予0.2 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨，5 min后給予氣管插管放棄喉罩，下一例患者則調高0.05 μg/kg的瑞芬太尼。

LMA喉罩置入按照3分法進行分級。1級：良好，喉罩置入無反應，2級：可接受，喉罩置入時有輕微的惡心和吞咽，3級：差，喉罩置入時患者無法張口，咬住喉罩或者頭部和四肢有大幅度的運動，喉痙攣。只有1級才被視為成功〔2,5〕。在手術間內連續記錄平均動脈壓(MAP)和HR。在麻醉誘導前監測的數值為基礎值(Base)，各時間點設定為再注射丙泊酚后(Pro),喉罩置入前即刻(PLMA)、喉罩置入后1、3、5 min分別記錄為LMA1,LMA3,LMA5，并記錄這些時刻的MAP和HR數值。HR變慢(HR<50次/min或者突然下降)給予阿托品0.5 mg，血壓下降(收縮壓<90 mmHg或者收縮壓下降>20%)時，給予輸液、血管活性藥對癥處理。注意術后隨訪有無咽喉痛及術中知曉等不良事件的發生。

1.3統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件進行χ2、t檢驗。

2結果

2.1使用不同劑量的瑞芬太尼置入喉罩時所收集的成功和失敗的數據成功置入喉罩分級為1級時所使用瑞芬太尼的量的ED95為(0.30±0.05)μg/kg，瑞芬太尼所提供的喉罩置入情況分級1級17例(分別使用瑞芬太尼0.50、0.45、0.40、0.35、0.30、0.30、0.25、0.30、0.30、0.30、0.25、0.30、0.30、0.30、0.20、0.25、0.20 μg/kg)為成功組，2級8例和3級3例(分別為0.25、0.20、0.25、0.25、0.25、0.20、0.25、0.25、0.25、0.20、0.15 μg/kg)為失敗組。

2.2成功組和失敗組各時間點HR、MAP比較兩組各時間點HR無明顯差異(P>0.05)，在PLMA、LMA1、LMA3、LMA5各時間點有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1　成功組、失敗組不同時間點采集的±s)

與成功組比較：1)P<0.05

2.3兩組喉罩置入的不良事件在喉罩置入時，2例患者因誘導后血壓降低(每一組成功和失敗對照的2例患者)需要使用多巴胺進行糾正。兩組術后麻醉蘇醒室(PACU)出來后主訴喉嚨痛。但無患者發生術中知曉。兩組喉嚨痛例數差異明顯。見表2。

表2　置入喉罩期間發生的不良事件〔n(%)〕

3討論

無論是使用氣管插管還是喉罩，都應該有合適的麻醉深度。有文獻〔2〕記載短效的麻醉藥例如阿芬太尼可以改善喉罩的置入結果并且避免喉痙攣等的發生。瑞芬太尼是超短效的麻醉藥，由于代謝迅速既可以快速為喉罩置入提供良好的環境而且不延長其蘇醒時間，這一點對緊急氣道管理非常有益。良好且恰當的麻醉深度可以避免麻醉深度偏淺而引發術中知曉，也可以避免麻醉深度過深而引起心血管不良事件的發生。本研究患者麻醉深度是較理想的鎮靜麻醉深度。

Lee等〔8〕建議0.25 μg/kg的瑞芬太尼聯合2.5 mg/kg的丙泊酚可以為成人提供良好的環境。曾有文章〔2，9〕估計成人成功置入喉罩的瑞芬太尼的ED95的劑量為1.2~1.4 μg/kg的瑞芬太尼并進行研究證實這一結果。一般來說，老年人對麻藥更敏感并且由于其藥代動力學和藥效動力學發生變化，單次注射更容易有更高的血藥濃度。由于老年患者的藥物清除率和分配速率改變，所以注入負荷量的瑞芬太尼更容易引起持續的高血藥濃度。另有文獻〔2〕報道，老年患者ED50的瑞芬太尼的量為(0.2±0.05)μg/kg，而推薦初始劑量為0.5 μg/kg，所有的患者置入情況分級為1級瑞芬太尼的劑量均未超過0.3 μg/kg，其推薦的初始劑量為0.5 μg/kg，因此本研究選擇瑞芬太尼的初始劑量也為0.5 μg/kg〔2，9〕。

根據Ryu等〔2〕研究，患者一般在30 s左右失去意識，并且在注入丙泊酚和置入喉罩的間隔少于90 s。這就是本文置入喉罩在瑞芬太尼誘導完成意識消失后的60 s內，這是不引起血液稀釋的最大時間。然而達到瑞芬太尼峰效應的時間是大概1.6 min，老年人藥物分布緩慢所以達到峰值的時間大概為2~3 min〔2〕。如果置入喉罩之前等待更長時間達到峰值效應，那么結果會有所不同。即使本實驗是在緊急氣道管理的過程中做出來的，但是這也適用于平穩的環境中，而不會減少喉罩置入成功率。瑞芬太尼在注射丙泊酚意識消失后給予，且本研究中幾乎沒有患者丙泊酚使用量超過此量。丙泊酚的量在本研究中比預期的少，可能瑞芬太尼的使用量會影響丙泊酚的用量并且導致丙泊酚的用量使用減少。僅僅把1級視作成功，這符合之前的研究，但是區分結果好壞時受主觀性的影響。而且2級喉罩置入情況下會在置入喉罩時發生輕微的反應，然而這在臨床上可能會被接受。另外置入喉罩的技巧也會影響成功率，有研究〔2〕顯示與傳統的喉罩置入技術相比90°旋轉法有更高的首次置入成功率，并且喉嚨痛發生率及咽喉部的損傷更少。除此之外，提前注入的咪達唑侖可能影響瑞芬太尼劑量和喉罩置入結果。瑞芬太尼在誘導時會引起細微的血流動力學的變化，也會導致血壓下降、心率減慢，但本研究大部分的老年患者都維持著心血管血流動力學的相對穩定。在28例患者中2例低血壓，給予多巴胺治療而得以糾正。

4參考文獻

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8Lee MP,Kua JS,Chiu WK.The use of remifentanil to facilitate the insertion of the laryngealmask airway〔J〕.Anesth Analg,2001；93(2):359-62.

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〔2014-11-19修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者：王虎山(1967-)，男，副主任醫師，碩士生導師，主要從事圍術期腦保護研究。

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0672-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.071