損傷控制手術在老年癌性結直腸梗阻患者手術治療中的應用

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損傷控制手術在老年癌性結直腸梗阻患者手術治療中的應用

鄧修民

(百色市人民醫院普通外科，廣西百色533000)

〔關鍵詞〕損傷控制手術；傳統手術；結直腸癌；腸梗阻

第一作者：鄧修民(1975-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事肝膽胃腸道疾病研究。

損傷控制手術(DCS)理論于1993 年由Rotondo等〔1〕提出形成，主要針對嚴重創傷患者的救治，其宗旨是把患者的存活作為手術的最終目的，首先以快捷、簡單的操作，維護患者的生理機制，控制傷情的進一步惡化，使遭受嚴重創傷的患者獲得復蘇的時間和機會，然后再進行完整、合理的手術或分期手術。DCS 的實施包括快速控制病情、復蘇、確定性手術三個階段，這一理念已得到臨床醫生的認同并在腹部外科獲得良好療效〔2〕。本文旨在探討損傷控制(DC)理念及DCS在老年結直腸癌并腸梗阻患者手術治療的應用價值。

1資料與方法

1.1 一般資料2007年5月至2012年5月74例老年結直腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，梗阻時間>3 d，腹脹明顯，出現不同程度的電解質紊亂、代謝性酸中毒、低體溫及呼吸急促等表現，均由同一組外科醫師團隊完成手術，術前均經纖維結腸鏡及病理活檢確診，并排除良性病變及合并其他惡性疾病患者。將行DCS術的38例患者納入DCS組，男24例，女14例；年齡60～78〔平均(69.3±8.8)〕歲；腫瘤位于結腸20例，直腸18例；行回腸末段造口術10例，橫結腸造口術3例，降結腸或乙狀結腸造口術25例。二期手術行左半結腸癌切除術8例，右半結腸癌切除術12例，直腸癌Dixon術13例，miles手術4例，有1例直腸癌患者因考慮有腹腔內廣泛種植轉移，未再行確定性手術；Duke分期為A期7例，B期20例，C期11例。另外同期進行根治性手術或姑息性腫瘤切除手術的36例患者納入對照組，男25例，女11例；年齡60～76〔平均(68.4±7.5)〕歲；腫瘤位于結腸19例，直腸17例；行左半結腸癌切除術9例，右半結腸癌切除術10例，直腸癌Dixon術13例，miles手術4例；Duke分期為A期8例，B期21例，C期7例。兩組年齡、性別、腫瘤部位、切除方式及病理分期及并存疾病等比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組并存疾病情況〔n(%)〕

1.2手術方法觀察組和對照組在手術前都給予心電、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等監測，保持氣道通暢，吸氧，建立靜脈通路，迅速補充血容量，維持血壓，積極術前準備。DCS組行損傷控制性治療，治療過程主要分為三個階段，①行梗阻近端腸管減壓造口，解除消化道梗阻；②術后轉入重癥監護室進行復蘇治療，改善患者體溫下降、凝血功能障礙、代謝性酸中毒的情況，密切觀察生命征。在手術后的24～72 h后，患者病情穩定，各項生命征、體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒也得到改善后進行確定性治療；③確定性手術，進行結直腸癌根治性術或姑息性腫瘤切除手術。對照組首先經過快速的補液，做好上述術前準備，進行根治性手術或姑息性腫瘤切除手術，術后轉入重癥監護病房，加強抗感染和預防休克，改善凝血障礙、代謝性酸中毒和低體溫等癥狀。

1.3觀察項目體溫恢復時間、凝血酶原時間(PT)、乳酸清除時間、ICU 住院日數、治療費用及并發癥發生率。

1.4統計學處理采用SPSS13.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結果

2.1兩組各項觀察指標比較DCS組體溫恢復時間、PT、乳酸清除時間、ICU住院日數、死亡例數均明顯低于或少于對照組(P<0.05，P<0.01)，兩組治療費用無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組各項觀察指標比較±s)

2.2兩組并發癥比較DCS組行DCS治療后均順利渡過危重期，腸梗阻解除后，腹脹、呼吸困難癥狀緩解，炎癥反應得到有效控制，水電解質紊亂、低血氧、代謝性酸中毒得以糾正，患者病情趨于穩定，均能順利行二期手術，DCS組二期手術發生傷口感染1例，吻合口瘺1例，吻合口出血1例，無死亡病例，并發癥發生率為7.89%(3/38)；對照組發生傷口感染3例，腸粘連腸梗阻3例，吻合口瘺2例，死亡4例，并發癥發生率為33.33%(12/36)，兩組比較差異顯著(χ2=7.402，P=0.007)。

3討論

結直腸癌患者部分合并有腸梗阻，而由于回盲瓣的單向閥門作用，常表現為“閉袢性腸梗阻”，呈進行性發展，長時間的梗阻使腹內壓增高，易出現腹腔間隙綜合征(ACS)，導致水電解質紊亂、呼吸困難、低血氧、代謝性酸中毒、低蛋白血癥及多器官衰竭等嚴重并發癥，而且老年患者功能儲備下降、免疫力低下、并存疾病多，重要臟器功能減退或不同程度障礙，再者老年患者因生理或自身原因，就診時病情多已較重，難以承受長時間麻醉及手術的打擊，風險大、死亡率高。因此，更需要以DCS理念去指導其救治過程〔3，4〕。

采取DCS治療老年結直腸癌并腸梗阻患者也存在一些問題，如DCS方案治療時間長，患者需再次行確定性手術治療，再次手術和麻醉風險增高，患者及其家屬心理壓力大，所以必須嚴格把握DCS治療的適應證。目前外科公認的DCS適應證是致死三聯征，對老年結直腸癌腸梗阻時間較長、一般情況較差的患者應用DCS治療，本研究中符合以下情況即納入DCS范圍：①年齡≥60歲；②體溫≥38.5℃或≤35.0℃；③pH≤7.2，(BD)≤15 mEq/L；④經胃腸減壓腹脹癥狀無明顯好轉，且腹脹明顯影響呼吸；⑤慢性缺氧，阻塞性或限制性通氣障礙；⑥心功能Ⅳ級者，其中①至④為必備項，同時滿足⑤或⑥中任何一項即要考慮行DCS方案治療，因此，強調術前充分評估患者病情，選擇合理的手術方式，重視老年并發癥的處理，可減少并發癥的發生，提高療效〔10〕，手術力求簡單、有效，既治愈疾病，又降低手術風險。對于重癥病例，早期行確定性手術必然會加重病人的繼發性損傷，加重生理功能內環境嚴重紊亂，降低重癥患者的存活率〔11〕。DCS治療在重癥老年癌性腸梗阻病例中顯示出其優越性，其原則首先是解除梗阻，預防ACS的發生，因為ACS的發生所致的多器官功能不全比腫瘤在圍術期更能危及患者生命；其次才是去除病因，因此，行DCS方案治療時先不行腫瘤切除，目的是縮短手術及麻醉時間，降低手術及麻醉風險。

4參考文獻

1Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，etal.'Damage control'：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury〔J〕.J Trauma，1993；35(3)：375-82.

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〔2015-03-17修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R592

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)03-0712-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.03.090