Solitaire支架取栓治療復雜性前循環遠端超急性腦梗死一例

李成王舒婷朱國慶施昌盛施振靜虞希祥

Solitaire支架取栓治療復雜性前循環遠端超急性腦梗死一例

李成1王舒婷2朱國慶3施昌盛4施振靜4虞希祥1

機械取栓； 急性腦梗死； 前循環

急性腦卒中是臨床上一類嚴重的腦血管事件，具有高致死率及致殘率，在所有死亡原因中高居第三位，并且有繼續上升的趨勢，其中缺血性腦卒中占80%以上[1]。在3～4.5 h時間窗內采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死已經證實能使患者獲益[2]，但靜脈溶栓時間窗短、再通率較低，且為全身用藥，有導致出血的風險。機械取栓是另一種治療急性腦梗死的方法，多項臨床研究已經證實機械取栓的安全有效性，尤其在時間窗8 h內的前循環大血管近端栓塞中有著越來越廣泛的應用[3-5]。Solitaire支架是現在臨床上較好的取栓工具，具有自膨可回收性等優點，目前Solitaire支架取栓主要被推薦用于直徑大于2 mm的血管，雖有文獻報道Solitaire支架在前循環遠端中的應用[6]，但對于合并動脈瘤這一類的復雜性前循環遠端閉塞，尚無報道。本文針對此類復雜性前循環遠端的急性腦梗死，采用Solitaire支架進行血管內取栓再通治療1例，效果較好，報告如下。

1 臨床資料

患者男，83歲，因“突發右側肢體無力伴口齒不清20 min”入院。有“高血壓、糖尿病、房顫”病史，檢查患者意識清楚，完全性失語，雙側瞳孔直徑0.3 cm，左側對光反射遲鈍，雙眼左側凝視，右側鼻唇溝淺，伸舌不合作，左側肢體肌力5級，肌張力正常，右側肢體肌力2級，肌張力正常，雙側病理征（-）。血壓188/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），格拉斯哥昏迷評分(GCS)：4+失語+6分。頭顱CT未見明顯出血及低密度灶，CTA顯示大腦中動脈遠端未顯影。常規檢驗排除禁忌后考慮：（1）超急性腦梗死診斷明確；（2）顱內前循環大血管閉塞可能性大；（3）患者處于靜脈溶栓及機械取栓時間窗內；（4）無機械取栓禁忌證。與家屬溝通后決定進行動脈內機械取栓治療，并簽署知情同意書，溝通期間先予rt-PA靜脈溶栓（10%靜脈推注，余90%微泵維持1 h內完成）。術前及術后神經系統查體及功能評估均由同一名神經內科醫生獨立完成，且為雙盲設計。

即刻造影顯示：腹主動脈及雙側髂總動脈可見多個寬頸動脈瘤，范圍大，右側髂總動脈動脈瘤最大直徑4.2 cm（圖1A），術中暫不處理，在導引導絲的引導下精準快速地通過6F導引導管至左側頸總動脈造影，顯示左側頸內動脈通暢，左側大腦中動脈M3段閉塞（圖1B）。然后超選擇至頸內動脈（ICA）高位，期間維持肝素水滴注，插入微導絲，在微導絲導引下將Rebar微導管超選擇穿過M3段血栓遠端，手推造影顯示遠端血管通暢，然后將Solitaire支架輸送至血栓遠端放置，完全釋放覆蓋閉塞段后停頓5 min，再次造影顯示前向血管顯影（圖1C），最后略收緊微導管連同支架緩慢撤出導引導管，撤出至M2段時出現血管痙攣（CVS），經導引導管灌注適量法舒地爾后CVS消失，撤退過程中停止肝素水注射，同時助手用50 ml注射器在導引導管端抽吸形成負壓。本次手術共取栓2次至閉塞血管血流分級達到TICI2b級（圖1D），最后對左側椎動脈、右側頸內動脈、右側椎動脈進行造影顯示血管通暢。術后1 d復查頭顱CT提示無明顯出血。治療上予常規營養神經、擴容、管理血壓、血糖、抗凝等治療。

圖1 Solitaire支架行血管內取栓治療巨大動脈瘤手術前后造影圖

術后即刻神經功能評估：術后淺昏迷，完全性失語，雙瞳孔0.3 cm，左側對光反射消失，右側對光反射遲鈍，右側鼻唇溝淺，右側肢體肌力2級，肌張力正常，雙側病理征（-），GCS評分4+失語+6分。

術后轉入急診重癥監護室（EICU）進行監護，2 d后轉入神經內科普通病房常規治療，2周后出院。出院時查體：神智清楚，口齒不清，雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，雙眼左側凝視，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右，左側肢體肌力5級，肌張力正常，右側肢體肌力3級，肌張力正常，右側病理征陽性。

術后3個月神經功能及生活自理能力評估：口齒不清，雙瞳孔等大等圓，雙眼活動正常，對光反射靈敏，飲水試驗（-），伸舌偏右，右側鼻唇溝淺，左側肢體肌力5級，肌張力正常，右側肢體肌力4級，肌張力正常，右側病理征陽性，見表1。

表1 手術前后NIHSS評分和mRS評分比較 （分）

2 討論

機械取栓治療急性腦梗死是近幾年興起的神經介入新技術，MR-CLEAN[3]、SWIFT-PRIME[4]、ESCAPE[5]等多項臨床研究均證實了支架機械取栓的安全有效性，能使患者明顯獲益。Solitaire支架是一種新型機械取栓裝置，具有自膨脹性，能完全釋放于血栓段，且能完全回撤，臨床上起初用于動脈瘤的支架輔助彈簧圈栓塞術中，后來證明其在急性腦梗死的機械取栓中比MERCI及PENUMBRA等裝置更安全有效[7]。對于ICA及大腦中動脈（MIC）近端的栓塞，8 h時間窗內用Solitaire支架機械取栓80%能達到即刻血流恢復[8]，但其在前循環大血管遠端（如MIC M2、M3段）的應用鮮有報道。國內方亦斌等[6]報道9例前循環遠端機械取栓獲得良好療效，為前循環遠端的支架取栓提供了積極的參考價值。

本病例有以下特點：主動脈弓迂曲延長，弓上分支與弓的夾角變小，分型上屬于Ⅲ型主動脈弓，導管進入弓上分支不易；栓塞位置位于大腦中動脈M3段；合并腹主動脈及兩側髂動脈瘤，范圍大，瘤腔廣，是臨床上一類極其嚴重且手術難度大的腦血管閉塞事件?？偨Y本病例特點及手術經過，筆者有以下體會：（1）本患者合并腹主動脈及兩側髂動脈瘤，動脈瘤范圍大，瘤體呈臘腸形，導引導管通過瘤腔段時應使用導引導絲引導，精準推送，避免導管頭擺動貼壁引發動脈瘤破裂，從而縮短穿刺到支架釋放的時間。（2）血壓的控制對合并有動脈瘤的腦梗塞患者至關重要，血壓過高有動脈瘤破裂的風險，過低導致腦灌注不足影響預后，本患者術中血壓控制在150～180/90～110 mmHg效果良好。（3）導引導管頭盡量置于頸內動脈高位，支架回撤過程中應略微收緊微導管覆蓋支架近端標記，同時輕輕頂住導引導管，這樣有以下考慮：（1）選擇高位能縮短支架在血管內回撤的距離，盡量減少支架網孔血栓脫落。（2）輕輕頂住導管刺激血管壁能使血管處于輕度收縮狀態從而減慢血流，在負壓抽吸過程中減少微栓子向遠端移位。（3）前循環大血管遠端管腔小于2 mm，Solitaire支架回撤過程中容易造成血管痙攣，可灌注適量法舒地爾緩解血管痙攣，使手術順利進行。（4）支架撤回過程中助手應持續不間斷抽吸注射器，利用負壓使血栓充分取出，這個過程應持續到支架完全撤出，然后迅速取下Y閥抽吸導管內血栓及殘留血液，清理Y閥后才能進行下一步操作。（5）患者從癥狀發作到支架釋放共5 h，時間較短，為搶救大腦缺血半暗帶提供了有利條件，積極挽救了缺血損傷的神經元。整理分析此患者術后即刻、術后2周、術后3個月的神經功能評分（NIHSS評分）均較術前明顯降低，生活自理能力（mRS評分）恢復良好（≤2分），安全有效性獲得肯定。

綜上所述，Solitaire支架機械取栓對于時間窗內的復雜性前循環遠端的腦梗塞患者也能提供有效的治療，使患者獲益，但考慮到這類患者病情復雜、位置特殊等特點，仍需要進一步臨床研究提供更多的證據。

1 魯海濤,李明華,趙俊功，等.機械取栓在急性血栓性腦卒中中的應用[J].介入放射學雜志,2008,17（8）:601-604. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2008.08.020.

2 Bluhmki E, Chamorro A, Davalos A, et al.Additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol, 2009, 8:1095-1102.

3 Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med, 2015, 372:11-20.

4 Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. SolitaireTM With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke (SWIFT PRIME) trial:protocol for a randomized, controlled, multicenter study comparing the Solitaire revascularization device with IV tPA alone in acute ischemic stroke[J].In J Stroke, 2015, 10:439-448.

5 Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al.Randomized assment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J].N Engl J Med, 2015, 372:1019-1030.

6 方亦斌, 婉玲, 張永巍，等.Solitaire AB在前循環遠端動脈急性閉塞取栓治療中的初步應用[J].中國腦血管病雜志, 2015，(8):430-434.. doi:10.3969/j.issn.1672-5921.2015.08.008.

7 Almekhlafi MA, Menon BK, Freiheit EA, et al.A meta-analysis of observational intra-arterial stroke therapy studies using the merci device, penumbra system, and retrievable stents[J].Am J Neuroradiol, 2012.[Epub ahead of print].

8 Casta C, Dorado L, Guerrero C, et al.Mechanical thrombectomy with the Solitaire AB device in large artery occlusion of the anterior circulation:a pilot study[J].Stroke,2010,41:1836-1840.

2016-09-24）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.04.015

325000，溫州，溫州市人民醫院介入血管外科1；310000，杭州，浙江省中醫院介入科2；200000，上海，上海東方肝膽醫院介入二科3；325200，瑞安，溫州醫科大學附屬第三醫院介入科4

虞希祥，Email：yudsa@126.com

（本文編輯：王劍鋒）

李成，虞希祥，王舒婷，等. Solitaire支架取栓治療復雜性前循環遠端超急性腦梗死[J].中華介入放射學電子雜志，2016,4 （4）：246-248.