膽道術后膽漏ERCP內鏡治療與常規開放手術治療的對照分析

蔡海泉

膽道術后膽漏ERCP內鏡治療與常規開放手術治療的對照分析

蔡海泉

目的研究經內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)在膽道術后膽漏中的臨床應用價值。方法88例行膽道手術后膽漏患者,隨機分為治療組和對照組,各44例。對照組采用常規手術治療,治療組采用ERCP下內鏡治療。對比兩組的治療效果。結果治療組患者腹腔引流管拔除時間、膽漏愈合時間、住院時間均短于對照組,且再次手術率低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論ERCP下內鏡治療在膽道術后膽漏治療中具有療效確切、創傷小、術后恢復快的優點,值得在臨床治療中推廣應用。

膽道手術；膽漏；經內鏡逆行性胰膽管造影

膽漏是膽道手術后常見的一種嚴重并發癥,過去多采用開放手術方法治療,但是手術對患者的創傷較大,患者術后恢復較慢［1］。近些年來隨著內鏡等技術的發展,膽漏的處理也開始朝著微創方向發展,ERCP內鏡下治療已成為膽漏早期介入處理的有效方法［2］。本次研究就ERCP內鏡下治療與常規手術方法治療膽漏的效果進行對比分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對象均為本院2012年1月～2015年7月收治的膽道手術患者,患者術后均出現膽漏,選出88例作為觀察對象。88例患者隨機分為治療組和對照組,各44例。對照組中男24例,女20例,年齡38～69歲,平均年齡(47.4±12.3)歲；治療組中男26例,女18例,年齡40～68歲,平均年齡(48.2±12.1)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有臨床可比性。

1.2 方法 對照組：均行常規手術治療,在發現膽漏的征兆后立即對患者進行腹腔引流管的通暢處理,確保引流管通暢,并給予陰陽支持、抗感染以及并發癥的對癥治療。接著對患者行開腹探查,尋找膽漏的原因,并給予針對性處理。本組44例研究對象中,17例患者為腹腔鏡膽囊切除術(LC)后膽道損傷,對患者行膽道修補術和膽總管T管支撐引流；7例患者為術后膽囊床毛細膽管漏,對患者行膽囊管結扎；6例患者為術后T管拔除后膽漏,行竇道結扎；8例患者為膽囊管的可吸收夾脫落,對患者行縫扎引流；6例患者為膽腸吻合口的膽漏,行漏口縫合修補術。對所有患者留置腹腔引流管,術后給予抗感染治療和營養支持治療。治療組：確診后先采用ERCP檢查,確定膽漏的位置、大小、范圍以及是否有殘留的結石、是否合并有膽管狹窄等,接著根據ERCP檢查結果選擇合適的手術治療,本次研究中治療組44例患者中18例行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST),16例行內鏡下鼻膽汁引流術(ENBD),10例患者行內鏡下膽汁內引流術(ERBD)治療。對于有殘留結石的患者,行EST并網籃取石術；合并有膽管狹窄的患者,在膽漏愈合后在膽管狹窄處放置內支架支撐引流。內鏡治療后禁食24～48 h,予以抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組患者術后腹腔引流管拔除時間、膽漏愈合時間、再次手術率、住院時間。膽漏愈合標準：腹痛、黃疸、發熱等癥狀完全消失,B超檢查顯示無上腹局限性積液,腹腔引流管內3 d以上時間未出現膽汁。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

治療組患者腹腔引流管拔除時間、膽漏愈合時間、住院時間均短于對照組,且再次手術率低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后指標對比［±s,n(%)］

表1 兩組患者術后指標對比［±s,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別 例數 腹腔引流管拔除時間(d) 膽漏愈合時間(d) 再次手術 住院時間(d)治療組 44 7.3±1.7a 8.9±2.2a 1(2.27)a 10.2±1.8a對照組 44 9.6±1.5 11.4±2.5 6(13.64) 12.8±2.0t/χ2 6.729 4.980 3.880 6.410P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膽漏是膽管遭到破壞造成的膽汁外漏,多為手術中醫源性損傷導致,常見于膽管手術后,在臨床上表現為腹脹腹痛、發熱、腹腔鏡引流物為膽汁或腹腔穿刺抽出膽汁等［3］,在膽道手術后引發膽漏的原因主要有：①膽道T管引流術后竇道形成缺陷。T管竇道的形成是人體中一種增生性組織的修復過程,一般而言,膽道手術后6～8 d會出現膠原纖維的增生,至術后11～12 d會形成竇道,術后14 d拔除引流管,一般不會出現膽漏。但是對于有合并癥的患者,如患者自身體質較差,有貧血、肝硬化、糖尿病等合并癥,或是長期使用激素類藥物,那么都會影響到術后T管竇道的順利形成,從而在術后拔除T型引流管后出現膽漏。②手術中未對膽管予以結扎或是結扎不牢等情況,術后也可能引發膽漏。③手術對膽管造成一定損傷,而術中卻未及時發現。如手術醫生對于膽囊三角區域的解剖結構認識不透徹,缺乏手術經驗,在手術中未清楚顯露膽囊三角區域的情況下即強行切除膽囊,或是在膽囊切除中遇到困難時仍然按照常規方法處理,造成膽管的損傷,最終導致術后膽漏的出現。④膽總管術中縫合不牢固或是選用的縫合線不恰當,如縫合線太粗,導致膽汁在T管附近通過針眼滲出。

及時治療、加強圍術期感染治療、營養支持治療、處理低蛋白血癥是基本原則。膽漏的治療應根據患者的具體情況來選擇,一般來說必須保證引流的通暢,通過合理的處理保證預后,提高患者的生活質量。目前臨床上對于膽漏的治療主要有手術和非手術療法,后者包括保守治療、內鏡治療。過去,手術治療是治療膽漏的金標準,通過判斷是否出現膽管損傷,以及術中的膽管造影確定膽漏位置、大小、性質等,接著進行膽道、腹腔引流術,操作較為復雜,且若存在腹腔感染等情況,術后膽漏的再發以及各種并發癥發生率較高,需要行二次手術治療［4,5］。而二次手術給患者帶來更大創傷,并發癥發生率高,嚴重影響患者早日恢復健康。在本次研究中,治療組患者行ERCP下內鏡治療,對照組行手術治療,其中治療組患者出現1例(2.27%)再次手術,對照組出現6例(13.64%)再次手術,組間對比差異明顯。作者認為：在膽漏治療中,早期判斷膽漏的性質非常關鍵,及時確診并及時確定膽漏的位置、大小等,及時確定安全有效的治療方案,對于促進患者康復意義重大。在膽道術后應加強對患者生命體征的監測,加強對引流液顏色、性狀、量的記錄監測,及時發現異常情況,合理運用B超、CT等輔助檢查手段及早確診膽漏,并早期治療,促進患者康復。

ERCP是一種膽管內造影技術,能將膽道系統清晰完整的展示出來,是膽漏行內鏡微創治療的重要組成部分,對于膽漏的診治具有十分重要的臨床意義［6］。對患者行ERCP時具有創傷小的優點,對胃腸道的影響小,對膽漏部位、大小、范圍及是否有膽管殘留結石等的診斷具有十分獨特的優勢,有助于臨床醫生選擇合適的術式［7,8］。不少文獻報道顯示［3,5］：膽漏患者早期行ERCP檢查,由于此時膽漏滲出量不多,且局部炎癥反應不明顯,未出現繼發性細菌感染,及時使用內鏡等微創術式治療有助于促進膽漏愈合,并且有助于減少術后并發癥,促進患者早日康復出院。

開放性手術治療需要對患者進行開腹探查,確定膽漏的原因方行針對性手術療法,該方法對患者的損傷較大,術后恢復較慢,且容易感染,術后膽漏愈合慢［9］。ERCP下內鏡治療則是目前治療膽漏的主要微創方法,具有如下優點：①療效確切。內鏡治療能有效降低膽道系統的壓力,從而降低膽管與十二指腸之間的壓力梯度,減少膽汁從漏口流出,促進膽漏的愈合［10］。②對患者的創傷較小,且術后恢復快。內鏡是一種微創治療方法,對患者的創傷小,患者更易接受,且術后恢復較快。③對機體影響小。內鏡治療通過簡單的咽部麻醉就可開始,術前準備工作量小,對機體的影響較小,所以在年齡較大、合并有肺部疾病、有嚴重并發癥患者身上也適用,適用面廣。④行內鏡治療膽漏的同時還可以就部分合并癥進行處理。如對于有殘留膽管結石的,行內鏡治療時可以一并處理,合并有膽管狹窄的患者也可一并處理。

綜上所述,在膽道術后膽漏的臨床治療中,ERCP下內鏡治療療效確切,對患者的創傷較小,有利于患者術后早期康復,臨床上應加強對膽道手術患者的術后監測,及早發現膽漏的征兆,從而早期采取有效治療方案,結合患者的具體情況制定個性化治療方案,確保通暢的引流,加強對患者病情的監測,改善預后,有效減輕膽漏對患者術后恢復的影響,促進患者早日康復出院。

［1］原春輝,修典榮,蔣斌,等.肝移植術后膽道并發癥危險因素和診治分析.中華外科雜志,2013,51(6):499-503.

［2］謝斌輝,王小農,劉鳳恩,等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏10例臨床分析.實用醫學雜志,2012,28(18):3104-3106.

［3］鞠衛強,何曉順,邰強,等.內鏡下逆行胰膽管造影術在肝移植術后膽道并發癥中的應用.中華臨床醫師雜志(電子版),2011,5(6):1597-1600.

［4］匡矜衛,段世澤,袁義鴻,等.經ERCP鼻膽管引流術后行膽總管一期縫合治療膽總管結石.中國社區醫師(醫學專業),2011,13(36):49-50.

［5］尹飛飛,孫世波,李志鈺,等.雙鏡聯合膽總管探查膽道一期縫合術后膽漏的防治.中華肝膽外科雜志,2015,21(2):113-116.

［6］費凜,蘇樹英,肖修林,等.腹腔鏡膽道術后并發膽漏的內鏡治療.現代消化及介入診療,2011,16(3):186-187.

［7］梁志勇,李弼鵬,成亞農,等.膽道術后膽漏的原因分析和防治.中華肝膽外科雜志,2010,16(5):394-395.

［8］王愛東,陳志紅,季一鳴,等.膽道術后膽漏ERCP與手術治療的對照研究.肝膽胰外科雜志,2011,23(2):143-145.

［9］吳一飛,楊盡暉.膽道探查T管引流術后膽漏的原因分析與預防對策.醫學臨床研究,2011,28(2):347-349.

［10］倪全法,王曉光,陳徐艱,等.膽道術后膽漏內鏡治療與開放手術治療療效對比.浙江醫學,2011,33(8):1197-1198.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.037

2016-03-10］

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