包皮環切縫合器臨床應用技巧

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包皮環切縫合器臨床應用技巧

蔡文波(河北省衡水市第四人民醫院泌尿科，河北 衡水 053000)

[關鍵詞]包皮環切術，男性；手術技巧；病人滿意度

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.033

包皮過長和包莖是泌尿科常見病癥，包皮環切術是治療包皮過長和包莖的有效方法，剪切式環切術作為傳統手術歷史悠久，近十幾年隨著材料科學的發展，相繼出現套環式環切術、環切縫合器手術，目前與腸吻合器類似原理的環切縫合器備受泌尿外科醫師的青睞。我院采用“狼和牌”一次性包皮環切縫合器共行包皮環切術360例，效果良好，并總結出各環節的操作技巧，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇我院2013年2月—2015年10月收治的包皮過長和包莖患者360例，年齡8~78歲，平均(27.6±6.8)歲。包皮過長328例(其中包括并發糖尿病慢性龜頭包皮炎26例)，包莖32例。所有患者術前凝血4項(血漿凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶時間、凝血因子)正常，包皮炎患者均行糖尿病、性病檢測，糖尿病者空腹血糖控制在9.0 mmol/L以下。

1.2方法

1.2.1器械應用江西源生狼和醫療器械有限公司提供的“狼和牌”一次性包皮環切縫合器，有6種型號可供選擇。主要部件為鐘形龜頭座手、訂倉環、縫合釘、環形切割刀、調節旋鈕、保險扣、擊發手柄、捆扎帶。

1.2.2包皮環切縫合器型號選擇利用公司提供配套的陰莖周徑測量套孔，按照孔徑大小，測量患者自然未勃起狀態下冠狀溝處的周徑，根據陰莖周徑大小選擇切割縫合器型號，寧大勿小，以安全保護龜頭為原則。

1.2.3手術步驟碘伏消毒，鋪無菌孔巾，1%利多卡因陰莖根部環形阻滯浸潤麻醉。外翻包皮，有粘連者鈍性分離，檢查系帶及包皮長度。于包皮口3、6、9、12點處分別鉗夾并均勻充分提起包皮，距系帶包皮側遠端0.5 cm、陰莖背側正中距冠狀溝0.5~1.0 cm分別以組織鉗夾痕內外板，形成對稱的兩點，然后以血管鉗通過兩點再次夾痕，形成一線。鐘形龜頭座套入包皮內板內，鐘罩罩住并緊貼龜頭，保證鉗夾標記痕跡兩點一線位于龜頭座外沿。包皮固定在拉桿上，再次確認標記夾痕在鐘沿外，扎帶扎緊，助手固定。旋入吻合器，與龜頭座契合并緩慢旋緊。取下保險扣，用力握合吻合器，按下擊發手柄，停頓約10 s，隨即旋出調節旋鈕，輕柔取出器械和切下的包皮，如有少許粘連未完全切斷者可用剪刀剪斷。用準備好的紗布條平穩均勻包扎式壓迫止血，壓迫時間不少于3 min。停止壓迫后如有活動出血縫扎1~2針即可。術后自黏彈力帶扎緊包扎，門診觀察30 min。

1.2.4術后處理教會患者或家屬根據陰莖龜頭的脹感調節彈力帶松緊度，術后注意事項以紙質方式交給患者，并留有醫生聯系電話。慢性龜頭包皮炎患者口服抗生素7 d，一般患者口服抗生素3 d。勃起疼痛影響睡眠者，睡前服乙烯雌酚0.5 mg，3 d。術后3 d換藥，7 d包皮無水腫者停止包扎，自行涂抹碘伏。結扎釘脫落不全、有扎痛感者，隨時來醫院處理。術后1個月，結扎釘未能自行脫落者來醫院拆除。

1.3觀察指標手術時間：麻醉顯效后至包扎完畢時間；術中出血量：指手術過程中以1塊5 cm×5 cm紗布,吸血5 mL計算；觀察術后滲血、血腫、切口裂開、包皮水腫、切口感染發生情況，以及結扎釘完全自然脫落時間。疼痛評分指術后至結扎釘完全脫凈整個過程的總體疼痛評分，采用視覺模擬評分法標準。患者滿意度分整個治療過程滿意度和術后包皮口外觀滿意度，以滿意或不滿意表示。

1.4結果手術時間為5.22~16.30 min，平均(8.43±1.64) min；術中出血量0.00~6.42 mL，平均(1.61±1.13) mL；術后滲血發生率1.67%(6/360)，血腫發生率0.28%(1/360)，切口裂開發生率0.56%(2/360)，包皮水腫發生率3.89%(14/360)，無切口感染發生；結扎釘自然脫落時間6~40 d，平均(18±5) d，疼痛平均評分(1.36±0.92)分；整個治療過程滿意度：不滿意3.33%(12/360)，滿意96.67%(348/360)，術后包皮口外觀滿意度：不滿意1.39%(5/360)，滿意98.61%(355/360)。

2討論

最早包皮環切術的記錄來自古埃及，公元2400年左右。當時切割的目的是在多沙環境中更衛生、更舒適。不同宗族、不同地域、不同時間包皮環切的目的意義不同，割禮是男人成熟的標志，也可稱為男子成人禮[1]。近代通過包皮環切術幫助戒斷手淫不良習慣，延長陰莖勃起時間治療早泄等。現代研究證實包皮環切術能顯著降低人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency viruses， HIV)、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)、單純皰疹病毒(herpes simplex virus, HSV)及其他性傳播疾病(sexually transmitted diseases,STDs)的傳播與感染[2]。因此，包皮環切術被認為是預防HIV感染和促進生殖健康的外科疫苗[3]。一次性包皮環切縫合技術借鑒了腸道吻合器的切割縫合原理，將包皮切割縫合一次性完成，較傳統剪切式包皮環切術及環切器切除術有明顯優點，即操作簡單、手術時間短、出血量少、外觀滿意度高、疼痛輕、切口愈合快、美觀[4-6]，但實現這些優點也需要用心操作和掌握一定的手術技巧，也有人建議低年資醫師不宜單獨使用環切縫合器[7]。 我們總結如下技巧。

3.1確定兩點一線切除標識兩點指腹側系帶止點以遠0.5 cm和背側中線距冠狀溝0.5~1.0 cm，分別以組織鉗夾痕包皮內外板為兩標志點，再以止血鉗過兩點夾痕形成一線，放置龜頭座時，保證兩夾痕點及包皮環線在龜頭座外沿，這樣按“點”沿“線”切除，可保證操作的方向性和安全性，實現理想的切除和系帶保留，提高手術質量和患者滿意度，我們認為比以龜頭座軸與陰莖呈30~45 °角[4-6,8]更能保護系帶。

3.2強力、快速切割縫合該手術特點是切割縫合同時完成，切、縫不僅靠刀、釘的“刃”，更關鍵是憑強力快速擊發手柄的“剪切”。手術初期有的醫生有恐懼心理，按下擊發手柄力量較小、速度慢，造成組織不能被切斷，因牽拉造成出血，進行補救性縫合。切忌一次切縫不到位而動作反復，這樣容易造成手術失敗。

3.3創面要平整、穩定、充分壓迫切割縫合完畢，退出龜頭座后，迅速以紗布條平整、穩定、充分壓迫包皮創緣。平整：即包皮無皺褶，均勻，否則結扎釘打折易出血和血腫形成；穩定：即紗布壓迫要牢、穩、持續，不易間斷松開窺視；充分：指壓迫時間要足夠，不低于3 min，即不低于正常的出凝血時間，有人建議壓迫3~10 min[7]。我們認為除了釘合止血外，這種規范壓迫是該手術止血的關鍵，可以提高無血手術效果；也明顯減少補救性縫合止血的概率，開展該手術初期往往壓迫不規范造成出血，導致手術不順利。

3.4術后自黏彈性帶包扎， 適時、松動拆釘術后包扎有多種方式，膠布固定是傳統的固定方式，但松緊度難掌握，松者易脫落，過緊易導致陰莖血液回流障礙,龜頭缺血；縫扎雖然固定牢靠，但也有過緊之虞；自黏彈力帶包扎，松緊度隨陰莖體積變化，患者及家屬可以自行調節，既能充分壓迫止血，也不至于導致瘀血，一旦出現繼發性血腫彈力帶會自動壓緊，避免血腫增大，是該手術的最佳包扎方式。無論哪種包皮環切術，彈力帶這種持續張力壓迫，對預防出血、血腫及包皮水腫都有較好的預防作用[8]。

本組術后血腫、切口裂開、感染等主要并發癥發生率為0.83%(3/360)，明顯低于傳統包皮環切術2%~10%[9]的發生率，應用一次性包皮環切縫合器行包皮環切術具有安全、簡單、易掌握、適合各級醫療機構等優點，值得推廣。但掌握重點環節的一些技巧對減少并發癥、提高術后美觀和患者滿意度是至關重要的。

[參考文獻]

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[9]Walsh PC. Campbell-Walsh Urology[M]. 11th ed. Saunders:An Imprint of Elsevier，2011:3893-3937.

(本文編輯：許卓文)

[中圖分類號]R699

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)01-0104-03

[作者簡介]蔡文波(1963-)，男， 河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫院主任醫師，醫學學士，從事泌尿外科疾病診治研究。

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-09-09