經尿道輸尿管鏡下2μm激光膀胱部分切除術治療小兒膀胱嗜鉻細胞瘤1例*

解放軍252醫院泌尿外科 （河北 保定 071000）

韓 剛 張軍勇 陳宇東 王領軍 王志鵬 王 強 史建國 劉同偉 殷曉松苑海波 白旭青 喬 剛 張 倩

經尿道輸尿管鏡下2μm激光膀胱部分切除術治療小兒膀胱嗜鉻細胞瘤1例*

解放軍252醫院泌尿外科 （河北 保定 071000）

韓 剛 張軍勇 陳宇東 王領軍 王志鵬 王 強 史建國 劉同偉 殷曉松苑海波 白旭青 喬 剛 張 倩

輸尿管；膀胱

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.020

膀胱嗜鉻細胞瘤臨床罕見，開放手術為主要治療方法。我們為1例患兒實施了經尿道輸尿管鏡下2μm激光膀胱部分切除術，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

男性患兒，11歲。因間斷肉眼血尿1周入院，無明顯排尿相關發作癥狀。無高血壓病史。查體：HR88次/分，血壓110/75mmHg，膀胱區無明顯壓痛。CT示膀胱右后壁見一約1.5cm×1.0cm大小腫物。超聲提示膀胱內低回聲富血供腫物。連續3次尿脫落細胞學檢查未見腫瘤細胞。患方拒絕行膀胱鏡檢查，遂直接行手術治療。

手術所見：采用小兒喉罩全身麻醉，截石位。生理鹽水持續沖洗，德國WOLF8/9.8F輸尿管鏡經尿道緩慢進入膀胱。觀察膀胱右后壁隆起一約1.2cm×1.0cm×0.8cm半球形腫物，廣基無蒂，表面粘膜光滑，血管紋理清晰，分布正常。啟動RevoLix 2μm激光手術系統，功率30W，經工作通道置入550μm光纖。低壓沖洗，保持視野基本清晰，距腫瘤基底部1.0cm左右環形逐層切開粘膜、粘膜下層及全部肌層，直到環基底一周切口底部均可見疏松結締組織，鈍性剝離與激光切割結合，在纖維膜水平分塊切除瘤體及基底部肌層組織，組織塊最大徑＜0.5cm，檢查創面無腫瘤殘留，無膀胱穿孔，徹底止血，以活檢鉗將組織塊分次取出。術畢置入F10硅膠尿管持續引流。

結果：過程順利，手術歷時80min，幾乎無出血。術中血壓、心率平穩，未見明顯波動，術后患兒清醒后即逐步添加飲食，鼓勵飲水，給予預防感染及對癥治療，1周后拔管，自行排尿通暢，尿色清亮。術后常規病理檢查證實為膀胱嗜鉻細胞瘤。現己隨訪15月，未見肉眼血尿等癥狀。術后1周、6月、12月查尿兒茶酚胺正常，超聲顯示未見膀胱內腫物復發。

2 討 論

膀胱嗜鉻細胞瘤來源于膀胱壁嗜鉻細胞的殘余胚胎組織，發病率較低，約占膀胱腫瘤的0.5%。排尿動作時膀胱平滑肌收縮，刺激腫瘤一過性釋放大量兒茶酚胺入血，常表現為排尿時或排尿末的陣發性高血壓、突發頭痛、心悸、出汗、面色蒼白，頭暈甚至暈厥，多于數分鐘后自行緩解[1]。因瘤體血運豐富，亦可表現為反復肉眼血尿。該病根據臨床表現可分為癥狀型、隱匿型和無功能型。尿兒茶酚胺測定是定性診斷重要依據。但隱匿型、無功能型以及部分癥狀性病例亦可無尿兒茶酚胺水平升高。超聲、CT和MRI可用于定位診斷[2]。膀胱鏡檢查意義重大，鏡下多表現為膀胱內半球形腫物，廣基無蒂，表面光滑，血管紋理基本正常。此外，因嗜鉻細胞瘤多于膀胱壁內生長，又富血供，故活檢陽性率低，且極易出血，亦可能刺激腫瘤誘發高血壓、頭痛、頭暈等，所以膀胱鏡檢查是否應取活檢仍有待商榷。手術切除是治療該病最有效的方法。術前充分準備和術中血壓控制極為重要。傳統的膀胱部分切除術可基本避免刺激腫瘤，但創傷大、恢復慢，且易發生漏尿、切口感染等并發癥。有學者嘗試經尿道膀胱腫瘤電切術，但效果不佳。原因包括：⑴術中鏡體觸碰腫瘤，誘發血壓、心率劇烈波動，被迫停手術；⑵腫瘤主要位于膀胱壁內，電切術很難切除干凈，造成腫瘤殘留、復發；⑶采用不含鈉的沖洗液，手術時間延長發生電切綜合癥；⑷處理膀胱側壁腫瘤時誘發閉孔神經反射，導致大出血、甚至膀胱穿孔等并發癥。

2μm激光兼具汽化、切割和止血功能，組織穿透深度僅0.3mm，尤其適于精細操作。基于以上特點，楊勇等提出了經尿道2μm激光膀胱部分切除術的概念[3]。本研究借鑒了這一術式：經尿道汽化切開腫瘤周圍膀胱壁全層，在纖維膜水平切除全部瘤體組織，達到了與傳統膀胱部分切除術相同的效果。術中患者生命體征平穩，無明顯血壓、心率波動，究其原因可能包括：⑴術中觀察腫瘤形態與常見尿路上皮癌明顯不同，考慮到了異位嗜鉻細胞瘤可能，操作中盡量避免觸碰腫瘤；⑵距腫瘤基底部1.0cm左右，環形逐步切開膀胱壁各層組織，直達纖維膜，汽化切割的同時凝閉腫瘤周圍全部滋養血管，避免兒茶酚胺釋放入血；⑶瘤體較小，局限于膀胱壁內，在纖維膜水平切除全部瘤體，無腫瘤組織殘留；⑷激光能量無電場效應，避免了閉孔神經反射，沖洗液應用生理鹽水，不會發生電切綜合癥，手術操作從容不迫；⑸腫瘤性質為可能為無功能型。

本例研究對象為小兒患者，尿道內徑小，無法通過成人電切鏡等設備(大于20F)，強行進入易損傷尿道黏膜。WOLF8/9.8F輸尿管鏡前端直徑8F部分長約25cm，可順利通過患兒尿道并完成操作。但視野相對狹小，出血極易干擾操作，反復止血則手術時間延長，亦增加觸碰腫瘤及副損傷的風險。而2μm激光可在切開組織的同時完成止血，術野清晰，避免了副損傷；且光纖直徑僅550μm，可順利通過輸尿管鏡工作通道且操作靈活。

雖然該病發生率低，但無充分準備的手術死亡率極高，需引起臨床醫生的重視。該患兒因無痛性肉眼血尿就診，缺乏典型臨床表現及體征，輔助檢查亦無特殊發現，且在患方要求下未先行膀胱檢查，故未能在術前明確診斷。盡管治療過程中未發生意外，但對于膀胱腫瘤仍應強調術前明確病理診斷，盡量在術前完成膀胱鏡檢查+活檢術。對于形態特殊且活檢結果為良性病變者要考慮到該病的可能。本研究采用的經尿道2μm激光膀胱部分切除術操作相對簡便，最大限度降低了手術風險，且創傷小、出血少、恢復快，為該疾病提供了新的治療方式。對于小兒患者，在缺乏小兒專用手術器械時，輸尿管鏡可作為替代選擇。

[1] 施學進.膀胱嗜鉻細胞瘤長期誤診1例[J].罕少疾病雜志,2002,9(6):50.

[2] 蔡曉晴,趙建新.膀胱嗜鉻細胞瘤的診斷和治療[J].罕少疾病雜志,2001,8(1):15-16.

[3] 楊勇,魏志濤,張旭,等. 經尿道2μm激光膀胱部分切除術治療膀胱腫瘤的初步探討[J].中華外科雜志,2009, 47(2): 143-145.

R737.14

D

解放軍252醫院院管課題基金資助項目(YY2012-12, 2014252YY01)

2016-04-08

韓 剛，男，泌尿外科專業，主治醫師。主要研究方向：微創泌尿外科。

陳宇東