蔣益蘭教授治療肝癌經驗

曾瀚，蔣益蘭*，簡小蘭，榮悅含

（1.湖南中醫藥大學，湖南長沙410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南長沙410006）

蔣益蘭教授治療肝癌經驗

曾瀚1，蔣益蘭2*，簡小蘭1，榮悅含1

（1.湖南中醫藥大學，湖南長沙410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南長沙410006）

肝癌病因病機錯綜復雜，尚未明確。蔣益蘭教授認為脾腎虧虛乃肝癌發病之本，痰、郁、毒、痰、瘀乃致病之標。蔣益蘭教授臨證治療肝癌中西醫學結合，辨病辨證論治；扶正祛邪靈活運用，整體局部全面兼顧；善補氣血陰陽，注重護腎保肝；未病先防，既病防變。提出健脾補腎、化瘀解毒、疏肝解郁的肝癌基本治法，臨證運用，獲得良好療效。

肝癌；健脾補腎；化瘀解毒；疏肝解郁；蔣益蘭

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC），是肝細胞及肝膽管細胞內發生的癌，是常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高，進展快，預后差是其主要特點［1］。蔣教授從醫30余載，致力于惡性腫瘤中西醫結合防治，不斷從臨床實踐和實驗研究中探尋中醫藥防治惡性腫瘤的經驗與特色，見解獨到，頗有造詣。筆者有幸跟師學習，聆聽教誨，收獲頗豐，現將其治療肝癌的臨床經驗闡述如下。

1　病因病機

肝癌屬于中醫學“肝積”、“肥氣”、“積聚”、“臌脹”、“黃疸”、“脅痛”等范疇。《醫宗必讀·積聚》載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”

肝癌病因病機錯綜復雜，各醫家認識角度不同，因而治療各有偏倚。李佩文教授［2］認為肝癌的病因病機乃肝郁脾虛血瘀，肝脾腎三臟同病，濕、熱、氣、血、毒結聚成塊，形成肝積；我院潘敏求教授［3］將肝癌病因病機總結為瘀、毒、虛三個方面。《醫宗必讀·積聚》載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。脾主運化，脾失健運，或氣血化源枯竭，臟腑失養，功能失調；或痰濕內生，或水液內停，日久氣滯血瘀，蘊熱化毒，痰瘀毒結于肝；故脾虛是肝癌發病之本。腎為五臟之本，肝腎同源，腎氣虧虛可累及肝，致肝失疏泄，或氣滯血瘀；或水濕內停，痰濁內生；或氣郁化火，煉液為痰，灼血為瘀血；或木旺克土，脾失健運；故腎氣虧虛也是肝癌發病重要病機。此外，情志久郁，肝失疏泄，氣機不利，氣滯血瘀，也是肝癌形成的主要因素之一。六淫邪毒入侵，與內生痰濁、水濕、瘀血、熱毒相合，痰、郁、瘀、毒互結而成肝癌。因而蔣教授認為肝癌病因病機以脾腎兩虛為正虛之本，肝郁、毒聚、痰濕、血瘀為標，虛實夾雜。

2　論治特色

2.1病證結合，分期論治，衷中參西

（1）手術后患者宜補益氣血，輕解余毒。手術是早期肝癌治療首選，可明顯延長患者生存期，降低復發轉移幾率［4］。術后患者，元氣損傷，氣血虧虛，癥見神疲乏力，少氣懶言，面色無華，易汗出，頭暈，納呆，舌質淡胖，苔薄白，脈細等。蔣教授認為：此類患者可以歸結于“氣血虧虛，余毒未盡”，治以補益氣血，輕解余毒。方以八珍湯加減。（2）肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是中晚期肝癌非手術治療首選方法［5］，配合中醫藥治療可增效減毒，但介入后綜合癥難以避免，介入后患者往往出現肝區疼痛、乏力、食欲不振、腹脹、發熱、黃疸、舌紅、苔黃、脈弦等。蔣教授認為：此類患者，往往“肝郁脾虛，毒瘀互結，濕熱內蘊”，治以疏肝健脾，化瘀解毒，利濕退黃。方以柴芍六君子湯合茵陳蒿湯加減。（3）放化療對于肝癌敏感性較差［6］，臨床應用較少，但不失為補充治療手段。化療患者往往出現惡心、嘔吐、腹瀉、納呆、畏寒肢冷、面色蒼白、自汗、盜汗、心慌、舌質淡胖、苔薄、脈沉細等癥狀；此類患者因化療導致脾腎虧虛，氣血不足，以健脾補腎為主，治以健脾補腎，益氣養血。方以柴芍六君子湯合二至丸加減［7］；放射線屬于“熱毒”范疇，易耗氣傷陰，損傷肝腎功能。肝癌放療者易出現腹痛，腹瀉，身熱夜甚，尿灼熱，乏力，咽干口燥，皮膚干燥瘙癢，舌紅少津，脈細數等癥狀；此類患者，熱毒為患，傷陰耗氣，損傷肝腎，治以補益肝腎，滋陰降火。方以柴芍六君子湯合沙參麥冬湯加減。（4）帶瘤穩定患者：病情穩定，蔣教授通常從肝癌總體病因病機出發，治以健脾益腎，適當予以疏肝解郁，軟堅散結，活血化瘀，清熱解毒等以穩定瘤體，延長生存期，常以柴芍六君子湯加減。（5）晚期肝癌全身轉移者宜大補脾胃，顧護正氣，佐以疏肝解郁，化瘀解毒。晚期肝癌患者，全身轉移者多見，往往合并多種危重并發癥：如肝性腦病，消化道出血，惡性腹水等，西醫治療多以對癥治療為主。蔣教授認為:此類患者元氣虧虛，氣血陰陽耗竭；應靈活運用方藥，隨時對癥處理。

2.2補為主，伐為輔，兼顧全面

蔣益蘭教授治療肝癌充分考慮患者個體差異、病期早晚及合并癥情況。年輕患者，往往新陳代謝活躍，疾病發展相對迅速，正氣尚足，可耐受攻伐，故蔣教授常加強祛邪攻毒之藥，拮抗疾病進展；而年老體弱者，疾病發展相對緩慢，攻伐太過反而傷其正氣，得不償失，往往以扶正為主，適當增量補益之藥，減量甚至去除攻伐之藥，通過調節患者自身免疫力，提高其自身抗癌能力。大量研究表明［8］：癌癥發生與人體免疫力低下密切相關，正氣虛弱是癌癥發生最根本的原因，中藥可以通過其有效成分提高機體免疫功能［9］；蔣教授認為扶正乃治病之根本，始終堅持扶正抗癌的基本原則。正如《內經》所云“正氣內存，邪不可干”。同時病情有緩急，急則治其標，緩則治其本。肝癌患者處于穩定或者好轉階段時，蔣教授往往固守一方，扶正為主，在細微變化處隨證加減用藥；當疾病處于進展或者出現急證時，蔣教授往往加大扶正之力度，同時適當加味或加量祛邪之藥，但是攻補兼施之時，仍堅守補為主，伐為輔基本原則。同時遣方用藥還要充分考慮疾病分期、肝癌合并癥、治療意愿、家庭經濟狀況、西醫治療狀況等，靈活把握扶正祛邪的力度，協調統一整體與局部的關系。

2.3個性化用藥，善補氣血陰陽，注重護腎保肝

藥有四氣五味，升降浮沉及歸經屬性之別，蔣教授用藥往往四診合參，全面考慮。肝癌是消耗性疾病，肝癌日久，氣血虧虛，陰陽失調。蔣教授尤善用參補益氣血、調整陰陽；人參偏溫，大補元氣，適于虛寒體質，病情危重者；西洋參偏涼，補氣養陰，適用于氣陰兩傷、陰虛火旺者；黨參性味甘平，益氣補血，適用于氣血虧虛、神疲乏力、面色萎黃者；太子參清補脾胃、生津潤肺，適用于脾胃虛弱、胃陰不足、口干舌燥者；沙參益氣養陰，適用于肝癌放療后傷陰耗氣者。同時常常配伍黃芪、白術、山藥、大棗、阿膠、首烏藤、麥冬、百合補益氣血陰陽。肝癌患者往往出現轉氨酶、黃疸指數偏高等肝功能異常之表現，晚期患者，腎功能隨之異常，因而蔣教授用藥尤為注重護腎保肝。淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂補腎助陽，菟絲子補腎養肝，枸杞子、旱蓮草、女貞子滋補肝腎為其常用隨癥加減之藥；蟲類藥物軟堅散結，活血化瘀解毒，是肝癌以毒攻毒之藥，在治療同時損傷肝腎功能。因而蔣教授治療肝癌慎用蟲類藥物，肝癌早期，患者體質尚可，無明顯并發癥，肝腎功能無明顯異常，往往適當加味全蝎、土鱉蟲、水蛭等藥，肝癌中晚期，患者體質虛弱，并發癥明顯，蔣教授往往慎用或者去除此類藥物，以免肝腎損害。通過個性化用藥，達到扶正祛邪之目的。2.4注重預防，未病先防，既病防變

中國乙肝發病率高，蔣教授往往囑咐患者家屬及時預防接種、防止傳染，同時養性調神，加強體魄鍛煉，調攝飲食；乙肝患者應定期復查肝功能、乙肝血清免疫學檢查、HBV病毒數量、肝臟彩超等檢查，積極抗病毒治療，同時中醫藥預防肝炎也是行之有效的方法：如茵陳，貫眾預防肝炎。做到早發現、早診斷、早治療。

蔣教授認為穩定瘤體及抗復發轉移乃中醫藥防治肝癌之優勢。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，因而蔣教授治療肝癌尤為注重調補脾胃，自擬健脾消癌方加減預防肝癌之傳變，取得良好療效。郭宏華等［10］研究表明，積極抗病毒治療，可以提高乙型肝炎相關性原發性肝癌1年生存率，改善生活質量，延緩腫瘤生長，降低復發幾率。筆者跟隨蔣教授門診也深有體會：積極抗病毒治療的肝癌患者，癥狀和生存期上都有明顯改善和提高。因而蔣教授注重中西結合防變，積極抗病毒治療同時注重中醫中藥預防肝癌復發轉移。

3　病案舉隅

謝某，男，59歲。因“右腹部疼痛半月余”于2012年3月就診于湘雅附一并行肝臟病理檢查確診為中分化原發性肝細胞癌，遂行右肝腫塊切除術。既往乙肝病史。2013年3月5日復查CT發現右肝占位復發。AFP 16.3 ng/mL、CEA 5.07 ng/mL；彩超示：肝實質腫塊42 mm×35 mm，醫生建議再次手術，患者拒絕，遂來我院求中醫藥治療。2013年3月5日初診癥見：神疲乏力，精神一般，情緒抑郁，稍有腹脹腹痛，納差，稍有惡心嘔吐，厭油，夜寐差，難以入睡，易醒，舌暗淡，苔白厚，脈弦細。辨證屬：肝郁脾虛，瘀毒內結。治以健脾益腎、化瘀解毒、疏肝行氣。方以柴芍六君子湯加減。方藥：柴胡15 g，白芍10 g，明黨參15 g，茯苓15 g，甘草6 g，枳殼10 g，法半夏10 g，黃芪30 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，郁金15 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g，壁虎10 g，土鱉蟲6 g，麥芽15 g，山楂10 g，雞內金9 g，合歡皮15 g，酸棗仁30 g。15劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。同時自備恩替卡韋分散片口服抗病毒治療。2013年4月20日復診，患者服用上方30劑（外院按方抓藥15劑），自覺神疲乏力稍有好轉，腹脹腹痛減輕，納可，夜寐一般，無明顯惡心嘔吐，舌紅，苔白，脈弦。上方去酸棗仁、合歡皮、山楂，加靈芝15 g，生牡蠣30 g，莪術15 g，15劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。此后，患者堅持蔣教授門診用藥，每3月更換一次處方，同時配合我院肝喜片成藥，患者病情穩定，未行特殊西醫治療。2014年7月23日復查：患者一般情況尚可，未訴特殊不適，AFP 17.91 ng/mL；血常規，肝腎功能未見明顯異常，CT提示病灶穩定。2016年1月隨訪，患者無明顯特殊不適。

按語：此患者肝癌術后復發，拒絕再次手術，中醫藥治療愿望強烈。體質虛弱，肝郁氣結，癌毒侵犯，瘀毒內結。故首診治療以疏肝解郁，健脾補腎，化瘀解毒為主，采用柴芍六君子湯加減為治。同時自備恩替卡韋分散片堅持抗病毒治療。方中明黨參為君，甘平益氣補血，臣以黃芪，加強益氣助運之力，佐以甘淡茯苓健脾滲濕，甘草益氣和中，共筑健脾益氣之功；女貞子、枸杞子補益肝腎；柴胡、白芍、枳殼、合歡皮疏肝解郁，郁金、石見穿、蛇舌草、壁虎、土鱉蟲化瘀解毒，山楂、麥芽、雞內金消食和胃化瘀，法半夏降逆止嘔，酸棗仁養心安神。二診時患者瘀毒內結，肝氣郁滯的癥狀有所緩解，正氣稍有恢復，故二診及以后的治療主要以健脾養血益氣為主，加強抗癌防止復發轉移，予以軟堅散結、清熱解毒、活血化瘀等藥物，同時配合中成藥扶正抗癌。

［1］周際昌.實用腫瘤內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2013:611-618.

［2］李園.李佩文教授治療肝癌的臨床經驗整理研究［D］.北京：中國中醫科學院，2012.

［3］潘博.潘敏求主任醫師治療肝癌經驗［J］.湖南中醫雜志，2011，27（3）:46-48.

［4］褚志強，吳向未，楊宏強，等.原發性肝癌手術治療的生存率分析及影響因素研究［J］.實用醫學雜志，2013，29（5）:787-789.

［5］陳耀庭，許林鋒.血管介入治療在肝癌綜合治療中應用與評價［J］.中國實用外科雜志，2014，34（8）:702-705.

［6］陳冬，王仁本.原發性肝癌外放療臨床應用現狀［J］.中華腫瘤防治雜志，2015，22（1）:76-80.

［7］簡小蘭，蔣益蘭，曾普華.蔣益蘭教授論治宮頸癌學術經驗拾菁［J］.湖南中醫藥大學學報，2015，35（7）:27-29.

［8］溫文，蔣筱.中醫非藥物療法對癌癥患者免疫力的影響［J］.大眾科技，2014，（10）：121-123.

［9］胡琦，朱克儉.中藥有效成分抗肝癌復發轉移的實驗研究進展［J］.湖南中醫藥大學學報，2015，35（2）:60-63.

［10］郭宏華，晁陽，李巖，等.抗病毒治療對乙型肝炎相關原發性肝癌患者生活質量及預后的影響［J］.肝臟，2012，17（2）:83-86.

（本文編輯賀慧娥）

Experience from Professor Jiang Yilan in Treating Liver Cancer

ZENG Han1，JIANG Yilan2*，JIAN Xiaolan1，RONG Yuehan1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410006，China）

The etiology and pathogenesis of liver cancer are complex and not clear.Professor Jiang Yilan supported that spleen-kidney deficiency is the root of liver cancer，and depression，poison，phlegm-stasis are the symptoms of the disease.The experience of Professor Jiang in treating liver cancer treatment based on syndrome differentiation by combination of Chinese and Western medicine.She flexibly use the method of strengthening body resistance to eliminate pathogenic factors and overall local comprehensive consideration.Nourising Yin-Yang and protecting the kidney-liver are also paid attention.We should prevent disease to control the development of disease.The basic treatment method of strengthening spleen and kidney，removing blood stasis and toxin，disperising liver and relieving depression on liver cancer are put forward. The methods show good effect in clinic.

liver cancer；strengthening spleen and tonifying kidney；detoxicating and dispersing blood stasis；soothing the liver and relieving depression；Jiang Yilan

R273

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.013

2016-03-27

國家重點中醫腫瘤臨床專科資助項目；湖南省中醫藥科研計劃項目。

曾瀚，男，在讀碩士研究生，研究方向:中醫藥防治惡性腫瘤的研究。

*蔣益蘭，女，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：tianshangren624@163.com。