人工關節置換術治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮療效觀察

鄔予儉，徐彩潔，譚江海，陳興棣，李夢幻，林寶舉，劉榮

(1.玉林市第二人民醫院骨科，廣西 玉林 537000；2.玉林市中醫院骨科，廣西 玉林 537000)

人工關節置換術治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮療效觀察

鄔予儉1，徐彩潔2，譚江海1，陳興棣1，李夢幻1，林寶舉1，劉榮1

(1.玉林市第二人民醫院骨科，廣西 玉林 537000；2.玉林市中醫院骨科，廣西 玉林 537000)

目的 探討人工關節置換術治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮的臨床療效。方法選取玉林市第二人民醫院及玉林市中醫院2012年6月至2014年6月收治的60例股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮患者作為研究對象，所有患者均行全髖關節置換術，回顧性分析患者手術治療過程、手術療效、術后并發癥等情況。結果所有患者術后6個月隨訪的Harris評分為(92.4±2.9)分，較術前[(43.0±4.7)分]明顯升高，差異有統計學意義(P＜0.05)；末次隨訪的Harris評分為(91.8±4.3)分，與術后6個月的Harris評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；與術前比較，患者術后的髖關節外旋、內旋、屈曲角度均明顯增加，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后3個月復查均達到骨性穩定。52例患者術后雙下肢等長，5例患肢短縮不足1 cm，3例患肢短縮1～2 cm。結論人工全髖關節置換術治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮能夠有效松解髖關節囊及周圍攣縮軟組織，療效顯著。

頭頸吸收短縮；股骨頭壞死；人工關節置換術；療效

股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮多由感染和外傷引起，患者除了存在髖臼和股骨頭頸骨性結構異常外，髖關節周圍軟組織還伴有嚴重攣縮與粘連[1]。臨床治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮多采用人工關節置換術，但是假體植入后髖關節復位困難和手術暴露是該療法面臨的一大難題，因此臨床對本病的臨床分類及處理還存在較大爭議。我院在股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮的臨床治療中，采用了全髖關節置換術，并在髖關節復位后對周圍軟組織及髖關節囊行梯次松解術，最終取得了較為滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院及協作單位2012年6月至2014年6月收治的60例晚期股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮患者。患者的臨床表現以活動受限、髖部疼痛、跛行為主，其中男性36例，女性24例，年齡20～65歲，平均(44.3±4.8)歲。致病原因：股骨頸骨折保守治療10例，股骨頸骨折螺絲釘固定14例，股骨頭骨折并脫位閉合復位5例，類風濕性關節炎7例，髖關節發育不良14例，陳舊性髖關節感染10例。髖關節感染患者的感染靜止期平均為(10.2±3.5)年，感染菌株、治療情況不明，均有髖部手術史。排除活動性感染者。所有患者均行人工全髖關節置換術，術前均行C反應蛋白、紅細胞沉降率檢查和核素掃描。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 術前進行骨盆正位、患側髖關節正側位X線攝片，為明確患者髖臼骨性結構的破壞及磨損情況，個別患者需行髖關節CT檢查。在影像學檢查過程中，測量健側及患側股骨頭頂點到小粗隆上緣之間的相對距離，將測量到的數值進行比較，以明確有無股骨頭頸短縮，測出短縮長度。按照頭頸短縮長度進行分級，包括輕度(不足2 cm)、中度(2～3 cm)、重度(超過3 cm)。本組患者中，頭頸短縮輕度、中度、重度分別有10例、41例、9例。股骨上移程度評價通過骨盆正位X線片下的小粗隆近端與兩側坐骨結節下端水平連線的垂直距離進行判定，分級標準為：＜2 cm為輕度，2～4 cm為中度，＞4 cm為重度。本組患者股骨輕度上移6例，中度上移47例，重度上移7例。

1.2.2 人工髖關節置換術 手術選擇髖關節后外側入路方式，均由同一組手術經驗豐富的醫師實施手術。將關節囊和外旋肌群切開，使髖關節充分暴露出來，脫出股骨頭，注意動作要輕柔。注意觀察髖臼及股骨頭形態，按照預定平面截取股骨頸并取出股骨頭。牽引下肢的同時查看髖關節囊及軟組織攣縮情況，由深及淺地松解關節囊及攣縮組織。繼續對下肢進行牽引，明確股骨下移到真髖臼平面的距離，刮除髖臼內增生組織，確定真性髖臼的位置并銼磨髖臼(同心圓方向)。對于存在骨缺損或呈橢圓形的髖臼，要在修整股骨頭后將植骨填塞進髖臼窩中，以克氏針固定，再根據真性髖臼位置繼續銼磨髖臼，然后將髖臼置入生物型髖臼杯中。使用錐形擴髓鉆經股骨髓腔近端開口鉆通髓腔，依次增加鉆頭直徑直至髓腔直徑達到計劃尺寸。以前傾角逐級打入不同型號的髓腔銼，確定頭頸長度、假體型號。若髖關節周圍組織攣縮嚴重，在松解后仍未達到滿意的關節復位，就在髓腔中置入小1#的股骨試模，然后安裝短頸股骨頭試模，牽引下肢復位髖關節，獲得滿意復位效果后恢復髖關節張力，并在直視下進一步對髖關節周圍的軟組織、攣縮部位進行松解。操作中，對于髂腰肌過度緊張者，可部分切斷延長，對于臀中肌，可使用電刀點狀切斷法對肌肉內緊張的纖維條索進行松解、延長。對股骨頭頸試模長度做梯次延長，在髖關節間隙逐漸增大的過程中松解周圍軟組織，然后對股骨柄和股骨頭試模進行安裝，安裝后向多個方向活動一下，以確定關節穩固與否。最后對下肢長度、股骨偏心距進行測量，待髖關節松緊度調試滿意后，置入對應的股骨頭柄假體，復位。

1.3 療效評價 采用Harris髖關節功能評分標準評價療效。骨-假體界面骨愈合根據術后隨訪的X線片表現進行評估。骨長入明顯，未見透光或硬化帶者，判定為骨性固定；X線片有部分不穩定表現但無明顯臨床癥狀，判定為纖維性穩定；假體進行性下沉或內翻，有廣泛性硬化或透光帶，判定為松動。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后隨訪情況 術后隨訪時間12～36個月，平均(17.6±3.1)個月，無失訪病例。本組患者手術用時57～93 min，平均(70.8±6.4)min，術中出血量245～388 mL，平均(336±50)mL。術中無血管、神經損傷和劈裂骨折，術后未發生感染、骨溶解、磨損、假體移位、斷裂等并發癥。

2.2 患者手術前后的Harris評分和髖關節活動度比較 本組患者術前的Harris髖關節評分為(43.0±4.7)分，術后6個月為(92.4±2.9)分，術后6個月的Harris評分較術前顯著升高(P＜0.05)。末次隨訪的Harris評分為(91.8±4.3)分，與術后6個月比較差異無統計學意義(t=0.896，P＞0.05)。與術前比較，本組患者術后的髖關節外旋、內旋、屈曲角度均明顯增加(P＜0.05)，見表1。

表1 患者手術前后的Harris評分和髖關節活動度比較(±s)

表1 患者手術前后的Harris評分和髖關節活動度比較(±s)

時間Harris評分 髖關節活動度(°)外旋 內旋 屈曲術前術后6個月t值P值43.0±4.7 92.4±2.9 69.287＜0.05 21.7±2.6 40.0±2.7 37.817＜0.05 19.8±2.0 31.9±1.9 33.976＜0.05 75.4±4.7 128.7±5.4 57.671＜0.05

2.3 患者對手術效果滿意情況 本組患者術后即實現了股骨柄及髖臼的生物性壓配，患者對手術效果滿意。術后3個月復查顯示，所有患者均達到骨性穩定。股骨柄假體下沉0～2.3 mm，平均(0.5±0.1)mm。股骨頭頂點到小粗隆上緣的水平距離變短判定為繼發性股骨頭頸短縮，小粗隆下緣與坐骨結節連線距離為股骨上移程度(圖1)。術后雙下肢等長52例，患肢短縮不足1 cm者5例，患肢短縮1～2 cm者3例。

圖1 股骨頭頸短縮（a'-a）與股骨上移程度判定示意圖

3 討論

股骨頭頸短縮為股骨近端畸形，股骨頭壞死合并頭頸短縮是髖部感染或外傷引起的并發癥。股骨頭頸短縮患者多合并股骨頭壞死和缺損，由于股骨頭形狀不規則，對髖部造成長時間磨損，就容易引起髖臼骨性缺損、髖臼杯變形，從而導致股骨頭明顯移位[2]。此外，伴頭頸短縮的股骨頭壞死患者，髖關節周圍組織多存在廣泛性攣縮、粘連，尤其是是髖關節囊及其周圍軟組織在縱向更存在著嚴重的緊張與攣縮。人工關節置換術治療股骨頭壞死合并頭頸短縮，在恢復股骨頭頸長度以后，對髖關節周圍軟組織進行常規松解和下肢牽引都很難將股骨頭下移到真性髖臼的水平，髖關節復位往往不甚理想[3]。此外，股骨頭壞死合并頭頸短縮還常伴有股骨前傾角異常、股骨近端髓腔結構及形態變化，所以更增加了人工關節置換手術的難度。

由于股骨頭壞死合并頭頸短縮的解剖特殊，所以其手術治療比普通的全髖關節置換術更為復雜，除了要讓髖關節旋轉中心恢復正常外，還需要將關節囊及其周圍攣縮、粘連的組織進行充分松解，并正確選擇、安放股骨頭柄假體。股骨頭壞死合并頭頸短縮的髖臼缺損是因股骨頭磨損造成的，多為上緣結構性骨缺損，軟骨面硬化、骨化明顯。因此，重建髖臼不僅要恢復髖關節的旋轉中心，還要恢復髖臼結構的完整性，同時還要為人工髖臼杯提供有力的支撐[3]。股骨頭明顯上移者行高位髖臼重建，其優點在于無需植骨且操作簡單，同時還不會過度牽拉坐骨神經，但有術后松動率高的缺陷[4-6]。所以為降低術后髖臼松動發生風險，就需要在植骨的同時選用生物型假體，通過重建髖臼來保持髖關節的生物學穩定性，并且髖臼植骨也能修復骨缺損，為髖臼環提供一定的支撐力。本組患者中，存在髖臼上緣結構性缺損者，均進行了結構性植骨，再置入髖臼杯假體，有效地實現了生物壓配[7]。保留有效股骨距，同時根據股骨髓腔形態選擇合適的股骨假體是頭頸短縮伴股骨頭壞死行股骨重建術的關鍵。假體的置入可使短縮頭頸的長度恢復正常，但因髖關節周圍組織的攣縮、粘連較嚴重，所以要實現髖關節復位有較大難度，再加上肢體過度延長(＞5 cm)也容易牽拉、損傷坐骨神經，因此術前需要精確測量股骨頭頸短縮距離，以及髖關節置換后可恢復的長度，如有必要可使用短頸股骨頭以利于關節復位[8]。股骨頭壞死合并頭頸短縮引起的攣縮、粘連集中在髖關節囊周圍，關節囊以外的股骨粗隆下截骨無法讓股骨頭部有效下移，所以必須徹底松解髖關節囊及周圍組織攣縮，才能夠讓股骨頭移至真臼水平，但在松解過程中要盡可能保留關節周圍肌肉功能，以防止因過度松解而發生關節脫位[9-10]。在本次研究中，我們使用了逐層、梯次松解法使關節周圍軟組織攣縮、粘連得到了充分松解，使髖關節有效復位。本組患者經手術治療后Harris評分較術前顯著升高，術后髖關節活動度明顯增加，術后3個月復查均達到骨性穩定，手術治療效果滿意。

綜上所述，人工全髖關節置換術治療股骨頭壞死合并頭頸吸收短縮，通過術前測量、評估，術中定位測量來選擇合適的假體，關節復位后進行梯次松解，能夠有效松解髖關節囊及周圍攣縮軟組織，成功治愈合并頭頸吸收短縮的股骨頭壞死，值得推廣。

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R739.41

B

1003—6350（2016）14—2355—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.041

2016-01-23)

鄔予儉。E-mail：wyujian@126.com