不同內固定術入路方式治療尺骨冠狀突骨折臨床效果比較

文宏為，劉芬

（松滋市第三人民醫院外科，湖北 松滋 434200）

不同內固定術入路方式治療尺骨冠狀突骨折臨床效果比較

文宏為，劉芬

（松滋市第三人民醫院外科，湖北 松滋 434200）

目的 比較內側入路、前正中入路及后正中入路治療尺骨冠狀突骨折的臨床療效及安全性。方法回顧性分析2012年10月至2014年10月在我院外科治療的56例尺骨冠狀突骨折患者的臨床資料，其中內側入路組19例(A組)、前正中入路組18例(B組)和后正中入路組19例(C組)，比較三組患者術中情況、術后恢復及并發癥發生情況，以及肘關節功能恢復情況。結果A組患者的手術時間[(88.7±20.6)min]、術中出血量[(313.4±36.7)mL]、術后引流量[(169.7±21.9)mL]及骨折愈合時間[(14.5±2.1)周]明顯多于B組[(63.5±18.4)min，(192.5±25.2)mL，(91.8±15.6)mL，(12.8±2.7)周]和C組[(65.4±13.2)min，(200.5±31.5)mL，(195.9±24.5)mL，(10.0±1.6)周]；C組與B組相比，其手術時間、術中出血量、術后引流量略多于B組(P＞0.05)，但及骨折愈合時間顯著少于B組(P＜0.05)。A組、B組和C組術后發生并發癥為4例、4例、2例，A組、B組和C組術后3個月肘關節功能Mayo評分系統，其優良例數分別為14例、15例和17例，A組顯著低于B組及C組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論后正中入路法治療尺骨冠狀突骨折，安全性高，術后并發癥少，療效更好。但在具體治療中手術入路的選擇還應根據患者骨折分型及合并其他結構損傷具體而定。

尺骨冠狀突骨折；內固定術；內側入路；前正中入路；后正中入路

尺骨冠狀突是肱尺關節穩定性的重要結構，對肘關節應力起到關鍵性作用，大多數肘關節結構均附著于冠狀突及附近，該部位的骨折多伴有肘關節復合性損傷及關節脫位現象[1]。因此影響著愈合效果，以往多采用保守方法治療，但常常因為治療時間較久，患者基礎疾病較多，治療過程中易引起關節僵直、畸形愈合等多種并發癥，其死亡率較高，遠遠大于手術治療[2]。因此，目前臨床上多采用手術治療。尺骨冠狀突骨折的手術方式較多，在實際的臨床治療中應當根據冠狀突骨折的類型，是否合并其他骨性結構及韌帶上尋找合適的手術治療及入路方式[3]。近年來，內固定術已經較為成熟的應用于該部位的固定治療，包括尺骨鷹嘴解剖鋼板內固定和克氏針張力帶鋼絲內固定等。但是內固定術入路方式同樣對治療效果產生一定的影響[4]。筆者回顧性分析了近年來在我院治療的58例尺骨冠狀突骨折患者的臨床資料，比較內側入路、前正中入路和后正中入路3種不同方式的治療效果，旨在為臨床工作提供更好的選擇方案，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月至2014年10月在我院治療的尺骨冠狀突骨折患者56例，其中，男性30例，女性28例；年齡25～70歲，平均45.4歲。其中內側入路組19例(A組)、前正中入路組18例(B組)和后正中入路組19例(C組)。A組患者中男性10例，女性9例；年齡28～69歲，平均44.6歲；按Regan-morrey分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型11例。B組患者中男性10例，女性8例；年齡27～70歲，平均46.2歲；按Regan-morrey分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型8例。C組患者中男性8例，女性11例；年齡79～89歲，平均85.9歲；按Regan-morrey分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型9例。三組患者的性別、年齡及骨折類型比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前輔助檢查 術前對患者進行常規的輔助檢查，包括麻醉風險及手術分先評估，檢查主要的生化指標及影像學檢查定位。對于肘關節疼痛不能外翻等情況出現時，注意觀察外側副韌帶的損傷情況，必要行MRI檢查，在術前行肘關節CT成像。

1.2.2 不同入路手術治療 選擇靜脈吸入復合麻醉或臂叢麻醉。然后把C型臂X線機對準患肢肘部，并在線機的監控下，調整到合適角度進行牽引復位。根據患者的骨折情況及是否有肘關節其他結構損傷來選擇入路方式，對于單純冠狀突骨折的患者采用內側入路方法(圖1)，對于側面冠狀突骨折采用前正中入路法(圖2)，對于冠狀突骨折褐斑病肘關節符合損傷的采用肘后側正中切口(圖3)。冠狀突RagenⅠ型、Ⅱ型骨折直視下復位，以巾鉗或克氏針臨時固定，采用直徑2 mm拉力螺釘1～3枚，自前向后或自后向前固定，修補前方關節囊。Ⅲ型骨折以克氏針固定或不吸收縫線修補前方關節囊。橈骨頭MasonⅠ型、Ⅱ型骨折，以直徑2 mm拉力螺釘或克氏針固定。如果骨折粉碎、壓縮，關節軟骨損傷嚴重或合并橈骨頸骨折無法實行復位固定，則行橈骨頭切除。若仍有肘關節不穩，則行外側副韌帶修復。內固定方式均采用螺釘固定方法，守住中探查修復尺側副韌帶前束的情況，手術完成之后透視觀察，滿意無誤后逐層縫合切口，留置引流管，術后采用石膏固定兩周。

圖1 內側入路法

圖2 前正中入路法

圖3 后正中入路法

1.2.3 術后處理 術后常規監測患者生命體征，抗生素預防感染3～5 d，術后2～3 d拔除引流管，兩周后拆線，其余情況對癥處理。從術后第1天起，患者即開始進行患肢功能鍛煉，逐漸主動或被動活動肘關節、腕關節；1～2周傷口無疼痛，即可進行輕微負重鍛煉，兩周后根據患者的愈合情況予以出院，囑患者進行主動功能鍛煉，定期回醫院復查。

1.3 觀察指標[5]觀察并記錄三組患者的手術時間、手術出血量、術后引流量、骨折愈合時間、術后并發癥等情況，術后3個月進行肘關節功能Mayo評分。Mayo評分標準：90分以上為優秀，80～89分為良好，70～79分為尚可，70分以下為差。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數資料比較采用檢驗，三組計量資料比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的術中和術后恢復情況比較 三組患者術中和術后恢復情況比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。A組手術時間、術中出血量、術后引流量及骨折愈合時間明顯多于B組和C組；C組與B組相比，其手術時間、術中出血量、術后引流量略多于B組(t=0.862，0.759，0.874，P＞0.05)，但骨折愈合時間顯著少于B組(t=3.395，P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者術中/術后恢復指標比較(±s)

表1 三組患者術中/術后恢復指標比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05，bP＜0.01，C組與B組比較，cP＜0.05。

骨折愈合時間(周) 14.5±2.1 12.8±2.7a10.0±1.6ac組別A組(n=19) B組(n=18) C組(n=19)手術時間(min) 88.7±20.6 63.5±18.4a65.4±13.2a術中出血量(mL) 313.4±36.7 192.5±25.2b200.5±31.5a術后引流量(mL) 169.7±21.9 91.8±15.6a95.9±24.5

2.2 三組患者術后并發癥比較 A組、B組和C組術后并發癥分別為4例、4例和2例，C組顯著低于A組及B組，差異具有統計學意義(χ2=3.254，P＜0.01)，但A組與B組比較差異無統計學意義(χ2=1.395，P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的術后并發癥比較(例)

2.3 三組患者的肘關節功能恢復情況比較 術后3個月，三組患者分別進行肘關節功能Mayo評分，A組患者的肘關節功能優良率明顯低于B組及C組，差異具有統計學意義(χ2=3.563，P＜0.05)，但B組與C組患者的肘關節功能優良率比較差異無統計學意義(χ2=1.036，P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者術后肘關節功能比較(例)

3 討 論

尺骨冠狀突骨折是常見的肘部損傷，除了少數尺骨鷹嘴骨折尖端撕脫骨折之外，多數患者骨折均涉及關節內，影響著肘關節的屈伸和肌肉收縮功能。隨著醫療水平的不斷提高，尺骨冠狀骨折受到越來越多的重視，由于該部位骨折是肱尺關節的重要組成，因此對肘關節應力的影響較大[6-8]。大量的研究表明冠狀突的修復對肘關節穩定性具有關鍵性作用。尺骨冠狀突是肘關節前柱和內側柱的重要組成結構，因此很多重要的肘關節附件均在此匯集。大量的生物力學和解剖學研究表明尺骨冠狀突對于肘關節穩定性的維持具有重要的作用[9]。隨著該結構研究的不斷深入，分型也越來越細致。根據骨折塊占尺骨冠狀突的比例對骨折分型，即Regan-Morrey分型法是目前臨床上主要用于指導治療的方案，對骨折分型后手術治療方案的確定具有重要的指導意義[10-12]。

內固定手術是近年來臨床上的主流手術方式，采取內固定治療是最理想方法之一，對肘關節功能恢復有良好的治療效果[13-14]。同時手術入路方法的選擇對術后功能及肘關節活動度恢復有著同樣重要的作用，影響著內固定術的治療效果。由于尺骨冠狀突解剖部位的特殊性，對維持肘關節的穩定發揮著重要作用，手術治療的入路方法已經逐漸引起廣泛關注[3，15]。目前尺骨冠狀突骨折內固定術及手術入路方式的可選擇性很多，且存在一定的爭議并在不斷的實踐發展及改進中。肘關節前側入路：適于粉碎性或非粉碎性的Ⅱ、Ⅲ型骨折，尤其適于粉碎性骨折的固定。前側入路可更清楚顯露骨折，直視下復位、固定骨折。②肘關節內側入路：適于骨折塊較大、較完整的非粉碎性骨折。單純行冠狀突骨片摘除時，也可采用肘內側入路。采用肘內側入路時，注意先游離尺神經并向前牽開，因尺神經橫過內側副韌帶前束于尺骨的止點處。肘關節內側入路操作相對簡單，創傷相對較小，對肘關節功能干擾小。③肘外側入路：適于合并橈骨小頭骨折或肱骨外髁骨折，需行內固定，而冠狀突骨片較小，需行骨片摘除者。肘外側入路不適于冠狀突骨折復位、內固定。

因此本研究將比較內側入路、前正中入路及后正中入路在治療尺骨冠狀突骨折的臨床療效及安全性，旨在為臨床工作提供更好的選擇方案，研究結果顯示A組手術時間、術中出血、術后引流量以及術后并發癥均較B組高。B組在手術時間、術中出血、術后引流量均為三組中最少，但這種方法也存在一些缺陷：前正中入路直徑過大，手術中擴髓會增加骨量丟失；手術中X線暴露次數多，輻射量增加[3]。但是，前正中入路治療尺骨冠狀突骨折的優勢已經逐漸被臨床骨科醫生以及患者接受。C組患者骨折愈合最快，并發癥最少，肘關節功能評分最好，雖然該法存在一定的局限性和弊端，如創傷大、風險高、圍手術期出血量多、價格高等，但仍然是尺骨冠狀突骨折手術治療的替代方法之一。采用后正中入路術治療能降低術后并發癥的發生風險，促進患者肘關節功能的恢復，有利于關節的早期活動。

本研究結果顯示，三組患者術后3個月肘關節功能評價，C組與B組明顯優于A組。Mayo評分，A組、B組、C組分別為73.68%、83.33%和89.47%，C組、B組與A組比較，差異有統計學意義。這可能與尺骨冠狀突骨折，內側入路未能提供堅強內固定，導致患者早期不能進行功能鍛煉有關。三組術后并發癥發生率比較發現，C組顯著低于A組及B組，表明該入路方式在穩定性方面較內固定更有優勢。

綜上所述，三種方法在治療尺骨冠狀突骨折上各有優劣勢，但后正中入路術效果最好，臨床中應當根據患者的實際情況如身體狀況、骨折類型、尺骨冠狀突骨折及合并其他肘關節解剖結構損傷具體情況等方面綜合考慮，來選擇適合的手術入路方式。

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Clinical effect of different fixation approaches in the treatment of ulnar coronoid process fracture.

WEN Hong-wei,LIU Fen.Department of Surgery,the Third People's Hospital of Songzi City,Songzi 434200,Hubei,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical efficacy and safety of medial approach,anterior median approach and posterior median approach in the treatment of ulnar coronoid process fractures.MethodsA retrospective analysis was performed in 56 patients of ulnar coronoid process fractures in Department of Surgery in our hospital from October 2012 to October 2014,with medial approach in 19 patients(group A),anterior median approach in 18 patients (group B)and posterior median approach in 19 patients(group C).Intraoperative conditions,postoperative recovery and complications,as well as the recovery of elbow function were compared between the three groups.ResultsThe operation time,blood loss,postoperative drainage and fracture healing time in group A[(88.7±20.6)min,(313.4±36.7)mL, (169.7±21.9)mL,(14.5±2.1)weeks]were significantly more or longer than those in group B[(63.5±18.4)min,(192.5± 25.2)mL,(91.8±15.6)mL,(12.8±2.7)weeks]and those in group C[(75.4±13.2)min,(285.5±31.5)mL,(150.9±24.5)mL, (11.0±1.6)weeks].Compared with group B,the operation time,blood loss,postoperative drainage in group C were slightly more than group B(P＞0.05),but fracture healing time was significantly less(P＜0.05).The postoperative complication was found in 4 cases in group A,4 cases in group C,and 2 cases in group C.For Mayo elbow score system after 3 months,the numbre of cases reaching excellence of group A,group B and group C were 14,15 and 17,respectively, which was significantly less in group A than group B and group C(P＜0.05).ConclusionTreatment with posterior median approach has better efficacy in the treatment of ulnar coronoid process fracture,with high safety and less postoperative complications.However,in specific treatment situation,the selection of surgical approach should be based on type of fracture combined with other structural damage.

Ulnar coronoid process fracture;Internal fixation;Medial approach;Anterior median approach;Posterior median approach

R683.41

A

1003—6350（2016）11—1802—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.026

2015-12-04)

文宏為。E-mail：libin19800526@163.com