早產兒機械通氣呼吸道感染病原學及易感因素的分析研究

李舉 郝曉廣

早產兒機械通氣呼吸道感染病原學及易感因素的分析研究

李舉 郝曉廣

目的通過對機械通氣早產兒呼吸道病原學及感染易感因素的分析,為臨床診療提供臨床依據。方法對71例新生兒科機械通氣早產兒的臨床資料進行分析。結果機械通氣早產兒呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率為50.7%,其中86.1%呼吸道病原體培養陽性,革蘭陰性菌感染占73.6%,單因素分析發現機械通氣患兒胎齡、感染、機械通氣時間及再插管等因素對呼吸道病原體培養陽性有影響(P<0.05)。結論機械通氣早產兒呼吸道病原體感染的發生率高,以革蘭陰性菌為主。VAP高危因素有胎齡、感染、機械通氣時間及再插管次數等。

機械通氣早產兒；下呼吸道感染；易感因素

隨著呼吸機在新生兒重癥監護室的應用日益廣泛,呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)成為影響危重新生兒特別是早產兒搶救成功率的重要因素之一。鄧籌芬等［1］報道新生兒VAP的發病率46.94%,于鳳琴等［2］報道機械通氣并下呼吸道感染的發生率71.4%。早產兒住院需要機械通氣呼吸支持比例更高,了解其呼吸道病原學特征及發生的高危因素、防治措施,對臨床上預防感染的發生、降低死亡率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年3月本院新生兒科符合新生兒機械通氣指征,采用呼吸機持續治療>48 h的71例早產患兒為研究對象。其中,女20例,男51例；胎齡<34周24例,34～36+6周15例,36+6～37周15例,>37周17例；體重<1500 g 24例,1500～2000 g 23例,2000～2500 g 12例 ;≥2500 g12例。機械通氣時間48～168 h 52例,≥168 h 19例；新生兒呼吸窘迫綜合征46例、新生兒呼吸暫停5例、新生兒胎糞吸入綜合征3例、新生兒持續性肺動脈高壓6例、新生兒休克4例、肺出血1例。住院期間進行再插管14例；母親分娩前有感染12例；胎膜早破11例。VAP診斷標準參考《實用新生兒學》第4版［3］：①持續機械通氣48 h后發生肺部炎癥；②體溫>37.5℃,呼吸道有膿性分泌物,肺部可聞及濕性哆音,外周血白細胞計數增多(>10×109/L)；③胸片提示肺部有陰影浸潤；④下呼吸道分泌物培養出病原菌；⑤己有肺部感染者,上機前和上機48 h后取呼吸道分泌物培養,病原菌不同可考慮診斷VAP。

1.2 方法 研究對象均使用瑞士菲萍Fabfian型呼吸機,經口氣管導管插管,采用SIMV模式。當患兒呼吸道出現明顯分泌物時,使用無菌吸痰管采集下呼吸道分泌物送檢或直接送檢脫管的氣管導管末端。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 71例早產兒中VAP患兒有36例,占50.7%,其中31例病原體培養陽性,陽性率為86.1%。31例VAP病原體培養陽性者,培養出細菌53株,前5位分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿、肺炎鏈球菌。其中革蘭陰性菌39株,占73.6%,革蘭陽性菌及其他共14株。主要細菌藥敏試驗見表1。

表1 主要細菌敏感菌株藥敏試驗結果(n,%)

2.2 通氣時間48～168 h呼吸道病原體培養陽性率77.8% (14/18),≥168 h呼吸道病原體培養陽性率94.4%(17/18),比較差異具有統計學意義(P<0.01)；有再插管者呼吸道病原體培養陽性率94.4%(17/18),無再插管者呼吸道病原體培養陽性率77.8%(14/18),比較差異具有統計學意義(P<0.05)；入院時有感染者呼吸道病原體培養陽性率94.4%(17/18),無感染者呼吸道病原體培養陽性率77.8%(14/18),比較差異具有統計學意義(P<0.05)；胎齡<34周,呼吸道病原體培養陽性率93.8%(15/16),胎齡34～36+6周16呼吸道病原體培養陽性率90.0%(9/10),胎齡≥37周呼吸道病原體培養陽性率70.0%(7/10),比較差異具有統計學意義(P<0.05)； 出生體質量<1500 g呼吸道病原體培養陽性率91.7%(11/12), 2000～2449 g呼吸道病原體培養陽性率83.3%(10/12),≥2500 g呼吸道病原體培養陽性率83.3%(10/12),比較差異具有無統計學意義(P>0.05)。機械通氣時間、再插管、感染及胎齡等因素對病原體培養陽性有影響(P<0.05),為發病高危因素；出生體質量對病原體培養陽性無影響(P>0.05)。

2.3 VAP患兒孕母有感染,呼吸道病原體陽性率88.9% (16/18),孕母無感染組呼吸道病原體培養陽性率83.3%(15/18),有感染組呼吸道病原體培養陽性率較高,但比較差異無統計學意義(P>0.05)。胎膜早破組呼吸道病原體培養陽性率88.9%(16/18),無胎膜早破組呼吸道病原體培養陽性率83.3%(15/18),胎膜早破組呼吸道病原體培養陽性率較高,但比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 病原學分析 新生兒由于免疫功能不完善易發生感染,而早產兒、低出生體重兒免疫功能更差,在進行侵入性治療時感染率更高。呼吸機輔助通氣作為一種侵入性的治療手段,使正常呼吸道的屏障功能遭到破壞,通氣患兒抵抗力低下,加上無菌操作意識及手衛生觀念差,更易導致病原體入侵引起呼吸道感染。孫健偉等［4］報道早產兒機械通氣合并下呼吸道感染的病原菌以革蘭陰性菌桿菌為主,本研究中,早產兒VAP發生率50.7%,患兒下呼吸道分泌物病原體培養陽性率86.1%,其中革蘭陰性菌占73.6%,與綜合文獻［1,2,4］報道相符。

經統計,本組呼吸機輔助通氣患兒病原菌分布排名前三位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。其中大腸埃希氏對碳青霉烯類、含酶抑制劑的復合制劑較敏感。肺炎克雷伯對碳青霉烯類、三代頭孢霉素、氨基糖苷類及奎若酮類敏感性較好。銅綠假單胞菌對復合制劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類及喹諾酮類敏感性較好。該組病例培養腸桿菌科比例較高(55.6%),可能與早產兒、低出生及極低出生體重等有基礎疾病的新生兒吞咽功能差,開始喂養時間遲,胃酸分泌少,胃腸蠕動差,胃液及胃內容物易返流誤吸入有關。有學者認為腸桿菌科細菌可經胃-肺途徑引起下呼吸道感染。有研究表明［5］,通過降低胃腔內病原菌定植,降低院內肺炎感染率。

3.2 高危因素的分析

3.2.1 胎齡及出生體質量因素 早產低出生體重兒,特別是極低出生體重兒或超低出生體重兒,由于血中補體水平低,趨化因子缺乏,IgA和IgM均不能通過胎盤,呼吸道纖毛運動差,更易致呼吸道感染。行氣管插管后破壞了正常呼吸道的屏障功能,更易致病原菌入侵并繁殖。有研究發現,早產及低體質量為發生呼吸機相關性肺炎的易感因［1］,但本研究結果顯示不同出生體質量早產兒的細菌培養陽性率差異無統計學意義(P>0.05),可能受本研究樣本量限制所致。

3.2.2 機械通氣時間及再插管因素 鄧籌芬等［1］發現,發生新生兒VAP的危險因素還包括機械通氣時間、插管次數等。機械通氣時間長及反復氣管插管使局部氣道乳膜損傷,屏障破壞,更易導致呼吸道病原體感染。本組研究結果表明,械通氣時間越長,插管次數越多,呼吸道病原體培養陽性率越高,越容易引起VAP。

3.2.3 感染因素 孕晚期的母親感染可經胎盤傳播,導致早產、胎膜早破及新生兒感染等不良后果。田曉利等［6］研究發現胎膜早破與新生兒病原菌感染關系密切。本組研究結果顯示,孕母感染組較非感染組呼吸道病原體培養陽性率高,有胎膜早破組較無胎膜早破組呼吸道病原體培養陽性率高,認為孕母感染及胎膜早破對機械通氣新生兒呼吸道病原體培養陽性有影響。

3.2.4 其他 胎齡越小、出生體質量越低,機械通氣新生兒越容易發生呼吸道感染,一旦發生,將增加治療難度,增加死亡率,因此,綜合管理,爭取能夠早日成功撤機,降低感染率預防VAP發生尤為重要,應做到以下幾點：①醫務人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑,嚴格洗手指征；②盡量早撤機；③加強呼吸管路的管理,及時排空收集瓶,防治冷凝水倒流。可采用加溫濕化管路；④適度吸痰,吸痰時嚴格無菌操作,動作輕柔,深度適宜,先氣道后口腔的順序吸痰；⑤機械通氣患兒常規留置胃管,增加了胃食管反流的機會,增加VAP的發生,應少量多餐,減少胃容量,使腸道細菌上行遷移減少,半臥位可減少胃食管反流至肺內的機會將早產兒上身抬高30～40°,可以減少VAP的發生。

3.3 抗生素的選擇 抗生素在臨床上廣泛應用導致了耐藥菌株出現,根據藥物敏感試驗應用抗生素是避免耐藥菌株產生的重要手段。本研究提示,肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌對喹諾酮類及氨基糖苷類較敏感。但相關資料顯示,喹諾酮類對肌骨骼系統有影響,而氨基糖苷類有耳、腎毒性［7］,這兩類藥物均不推薦新生兒使用。結合本院新生兒科用藥情況,根據藥敏結果,臨床上大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌感染可首選哌拉西林/他唑巴坦,嚴重感染時選用美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素。

本文研究結果顯示：①機械通氣早產兒呼吸道病原體培養陽性率高,以革蘭陰性菌為主；②VAP組呼吸道病原體感染率高,主要高危因素有早產、感染、機械通氣時間及再插管次數等,孕母有感染及胎膜早破會增加早產嬰兒的感染幾率；③機械通氣新生兒合并感染時,根據藥敏結果及經驗用藥情況進行抗感染治療,選擇合適的抗生素。

［1］鄧籌芬,吳玉宇,鐘紅磊,等.新生兒呼吸機相關性肺炎的高危因素和防治.中國實用兒科雜志,2006,21(4):283-285.

［2］于鳳琴,郭在晨,徐淑玲.新生兒機械通氣并下呼吸道感染分析.中華實用兒科臨床雜志,2002,17(4):428-429.

［3］邵肖梅,葉鴻帽,丘小汕.實用新生兒學.第4版.北京:人民衛生出版社,2011; 405.

［4］孫健偉,于鳳琴,孫巖,早產兒機械通氣并發下呼吸道感染分析.中國婦幼保健,2005,20(23):3184.

［5］李華茵,何禮賢,胡必杰,等.胃腔定植菌在機械通氣相關性肺炎發病機制中的作用.中華內科雜志,2004,43(2):112-116.

［6］田曉利,黃麗芬,程雅潔,等.胎膜早破引起新生兒感染的病原菌分析.中華醫院感染學雜志,2014,24(12):3064-3066.

［7］江載芳,申昆玲,沈穎.諸福棠實用兒科學.第8版.北京:人民衛生出版社,2015:352.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.20.118

2016-09-28］

273300 山東平邑縣人民醫院兒科(李舉),神經外科(郝曉廣)