甲狀腺癌術后乳糜漏綜合治療的臨床分析(附8例報告)

劉軍，李新蘋，姚永忠

(1.東南大學醫學院附屬南京江北人民醫院 普外科，江蘇 南京　210048； 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

甲狀腺癌術后乳糜漏綜合治療的臨床分析(附8例報告)

劉軍1，李新蘋1，姚永忠2

(1.東南大學醫學院附屬南京江北人民醫院 普外科，江蘇 南京210048； 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

普通外科，江蘇 南京210008)

[摘要]目的：評估甲狀腺癌術后乳糜漏綜合治療的效果，探討臨床上有效治療乳糜漏的方法。方法：我科2013年3月至2014年3月期間共收治426例行甲狀腺癌頸淋巴結清掃術的患者。對術后出現乳糜漏的患者先行低脂飲食、持續負壓吸引和局部加壓包扎等非手術治療，無效后行手術治療。觀察治療前后患者頸部引流量及切口愈合情況，并對這些患者的臨床資料進行總結分析。結果：共出現乳糜漏患者8例，占總數的1.9%，其中4例經非手術治療后治愈，另4例經非手術治療加手術治療后治愈。結論：靈活使用非手術治療及手術治療可快速有效治愈甲狀腺癌術后乳糜漏。

[關鍵詞]甲狀腺癌; 術后并發癥; 乳糜漏; 綜合治療

頸部具有豐富的淋巴回流，因此淋巴結轉移是甲狀腺癌最常見的轉移途徑。據報道，甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結轉移發生率可達30%～90%[1]。為了防止癌細胞種植或轉移至淋巴系統，頸部淋巴結清掃術已成為甲狀腺癌治療的常規手段。乳糜漏是頸部淋巴結清掃術后少見但有潛在嚴重性的并發癥，其發生率為1%～2.5%[2]，且大部分(75%～92%)發生在左側[3]。2013年3月至2014年3月，我科共行甲狀腺癌頸淋巴結清掃術426例，術后發生乳糜漏患者8例，其中4例行非手術治療后治愈，另4例行非手術治療加手術治療后治愈。現總結乳糜漏綜合治療的體會，報道如下。

1一般資料

426例甲狀腺癌患者術后共出現乳糜漏8例，占總數的1.9%。其中男性2例，女性6例；年齡33～65歲，平均42.5歲。8例患者均為甲狀腺乳頭狀癌，均行甲狀腺全葉切除術，其中6例行左頸部功能性頸部淋巴結清掃術，1例行左側鎖骨上窩腫大淋巴結活檢術，1例行左側中央區淋巴結清掃術。8例均于術后48～72 h出現頸部引流量明顯增多，引流量60～2 500 ml·d-1，其中1例術后4 h引流量即達1 300 ml。引流液最初為清亮淡黃色液體，繼而為乳白色米湯樣顏色，鎖骨上窩均消失，頸部及肩上部有不同程度的腫脹，患者自訴按壓后疼痛感明顯，病例均位于左側。

2治療及結果

8例患者發現乳糜漏后即采取非手術治療包括低脂飲食、局部加壓包扎、持續負壓吸引和靜脈營養等措施。4例患者經上述治療5～7 d后引流量從60～100 ml·d-1減少至10～20 ml·d-1，后治愈出院。另4例患者引流量較大，經上述方法處理5～7 d后引流量無明顯減少，行再次手術治療。其中 1例患者術后4 h引流量即達1 300 ml，最多達2 500 ml·d-1，術后第5天行再次手術治療，術中尋找漏口行局部縫扎并行肩胛舌骨肌填塞。3例患者術后48～72 h引流量達600～1 200 ml·d-1，保守治療7 d無效遂行再次手術治療，于術中尋找漏口，行局部縫扎。術后均加壓包扎及持續負壓吸引。患者術后1～2 d引流量明顯逐漸減少，3～5 d后痊愈。4例行再次手術的患者術后3 d內均出現發熱癥狀，予以抗生素處理后好轉。總的治療時間為13～21 d，平均18 d。8例患者于術后1、3個月進行門診隨訪，均未發生頸部腫脹及再次乳糜漏，但2例訴肩部活動偶有疼痛感，尚可耐受。

3討論

甲狀腺癌根治術須常規行頸部淋巴結清掃，以減少腫瘤復發、延長高危患者生存期[4]。但由于頸部復雜的解剖結構、術者的手術熟練程度不一及手術范圍較大等原因，有時難免會傷及頸段較大的淋巴管或胸導管，若術中未及時發現和處理，術后就會出現淋巴漏[5- 6]。如果處理不當，將會有嚴重的局部甚至全身影響[7]。患者因乳糜漏長期住院，不僅影響心理健康，且增加經濟及精神負擔[8]。因此，及早發現及正確處理乳糜漏非常重要。

乳糜漏的綜合治療措施分為非手術治療和手術治療，兩者的基本原則都是減少生成、充分引流、加強營養、避免感染。目前，雖然對于術后乳糜漏手術治療的時機及方法有一定的爭議，但有一點共識，對于初次出現乳糜漏、每日引流量尚不多(小于500 ml·d-1)、無明顯局部或全身并發癥的患者，非手術治療更有意義，治愈的可能性也較大[9]。本組4例患者引流量少于100 ml·d-1，經非手術治療后很快治愈。

3.1乳糜漏的非手術治療

3.1.1飲食控制強調低脂低鈉高蛋白高能量飲食，嚴重的病例可予禁食，提供胃腸外營養。有研究表明，胃腸外營養支持或與其他措施聯合應用可使約60%的病人乳糜腹水消退[10]。據報道，生長抑素及其類似物的使用也可提高乳糜漏的閉合率，縮短住院時間[11- 12]。飲食治療的最終目的是減少胃腸道的吸收及淋巴液的生成，同時加強靜脈營養，予漏口充分休息，促進漏口閉合。本組8例患者均采取飲食控制，具有一定的效果。

3.1.2局部加壓包扎局部加壓包扎可以促進創面與周圍組織的粘連，消滅腔隙，閉合淋巴管[5]。臨床多用紗布做成直徑約2 cm的紗布球，壓迫于鎖骨上窩和氣管旁的區域，再用彈力繃帶由背部斜向健側的胸前方及腋下固定一圈。本組8例患者均采取局部加壓包扎，效果尚可。

3.1.3持續負壓吸引充分引流是治療乳糜漏的關鍵環節。臨床實驗證實，持續負壓吸引的負壓維持在-70～-60 kPa之間可以達到真空效果，且患者感覺較舒適，引流管道不會塌陷閉合，對治療乳糜漏有一定的效果[13]。本組8例患者均采用了此方法，4例治愈，效果尚可。

3.2乳糜漏的手術治療

大部分乳糜漏患者經保守治療后可以治愈,但出現如下情況可行手術治療：(1) 長期丟失液體導致嚴重的代謝和營養并發癥；(2) 術中結扎效果不理想，術后引流量大于500 ml·d-1；(3) 無論一次手術中是否發現淋巴漏或結扎淋巴管，術后引流量大于1 000 ml·d-1，且有逐漸增加的趨勢；(4) 保守治療3 d后無明顯改善；(5) 出現疑似皮瓣壞死、乳糜胸等其他嚴重并發癥；(6) 患者及家屬強烈要求[14]。

再次手術不僅增加患者的住院費用，對患者的生理及心理也有較大的影響，因此，決定再次手術前要求我們必須面對以下問題：患者是否有足夠的經濟及心理生理承受能力，選用何種合理的手術方式，再次手術后的臨床恢復情況，有無三次甚至多次手術可能等。所以術前需全面評估患者的基本情況、手術耐受情況、術后可能恢復情況等，努力從術前、術中、術后幾個方面完善相關準備。

3.2.1術前準備(1) 積極的心理疏導，減輕患者的心理負擔，消除焦慮。(2) 評估患者的目前情況，包括重要臟器器官功能及營養電解質情況，使患者維持在較好的術前狀態。(3) 手術時機的選擇：有學者認為大部分乳糜漏均可通過非手術治療痊愈，主張先行非手術治療，對治療超過7～10 d或引流量500～1 000 ml·d-1才需手術探查；也有學者主張盡早手術，認為若非手術治療超過1周未愈，正是局部組織水腫高峰期，此時手術難度較大，容易縫扎失敗。我們認為，若術后出現嚴重的乳糜漏，有明確的手術指征，積極手術探查有助于及時封堵漏口，縮短治療時間。(4) 術中尋找漏口的術前準備：囑患者術前1 d高脂飲食，增加淋巴液的生成；術前鼻飼牛奶或脂溶性染料便于術中尋找；淋巴管造影術可精確地定位破裂的淋巴管。本組4例均于術前1 d給予高脂飲食，術中均順利找到漏口。

3.2.2術中準備(1) 切口的選擇：我們認為若原切口愈合良好，選擇原切口是合理的，不僅不影響美觀，還可以使術者熟悉解剖層次，并與第一次手術比較，便于尋找漏口。(2) 術中尋找漏口：術中見大量清亮色液體外溢處一般即為漏口；若術前已鼻飼牛奶或脂溶性染料，術中見白色液體溢出或染料溢出的地方即是。有報道稱，sosalfan藍可被淋巴系統選擇性吸收，故在手術中應用可顯示淋巴漏的位置而予以結扎治療，治療效果較佳[15]。本組4例患者術中均能看到漏口處有持續的清亮液體或淡乳白色液體溢出。(3) 手術方式的選擇：無論選擇何種手術方式，術中采取何種方法或材料，目的都是閉合漏口、消滅腔隙、防止再次乳糜漏的發生。手術方式包括淋巴管殘端或主干的縫扎、清除周圍可能有隱匿性漏口的脂肪組織、漏口周圍或腔隙的縫扎、甲狀舌骨肌填塞、胸導管與頸內靜脈吻合、胸導管栓塞術[16]等。隨著縫合材料的進步，多數患者漏口周圍組織可采用無損傷縫線直接縫合結扎，少數患者由于術后局部解剖的改變，原解剖部位組織已清掃太多，加之漏口周圍組織水腫，我們建議在縫扎的基礎上可合用其他手術方式。本組3例直接縫扎成功，1例采用縫扎加肩胛舌骨肌填塞成功治愈。

3.2.3術后處理(1) 飲食控制：淋巴管及其周圍組織經再次手術后極其脆弱，可承受壓力小，我們認為術后前3 d建議患者禁食或無脂飲食、靜脈營養支持，予漏口及周圍組織充分的休息，便于生長閉合，避免持續高壓力沖破結扎線或造成新的漏口。(2) 積極關注引流量及負壓吸引：待引流量連續3 d小于20 ml·d-1時可予以拔出引流管。(3) 避免感染：本組4例均于再次手術術后3 d內出現發熱癥狀，局部無明顯紅腫，予抗感染治療后恢復正常。再次手術術后是否預防性使用抗生素有待于進一步研究證實。

綜上所述，乳糜漏是甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后少見但比較嚴重的并發癥，大多數病例可以通過持續強負壓吸引、加壓包扎等非手術治療而治愈。如有明確的手術指征，須積極行再次手術治療。術前、術中、術后都要做好相關準備，依據患者的具體情況選擇最合適的手術方案。近年來，隨著超聲刀[17]的臨床應用，乳糜漏的發生率逐漸降低。乳糜漏重在預防，術中或術后及時發現、正確綜合處理多可取得滿意療效。

[參考文獻]

[1] CARON N R,CLARK O H.Papillary thyroid cancer:surgical management of lymph node metastases[J].Curr Treat Options Onco，2005，6(4):311- 322．

[2] ERISEN L,COSKUN H,BASUT O.Objective and early diagnosis of chylous fistula in the postoperative period[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126(2):172- 175．

[3] GREGOR R T.Management of chylefistulization in association with neck dissection[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000，122(3):434- 439．

[4] 苗萬青，鞠忠祥，宋海平，等.雙側全切+頸淋巴結清掃在乳頭狀甲狀腺癌治療中的價值[J].臨床外科雜志，2009，17(10)：709．

[5] THOMAS L K.Surgical complications of thyroidectomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2003，14(2):74- 79．

[6] COSKUN A,YILDIRIM M.Somatostain in medical management of chyle fistula after neck dissection for papillary thyroid carcinoma[J].Am J Otolaryngol，2010,31(5):395- 396.

[7] LUCENTE F E,DIKTABAN T,LAWSON W,et al.Chyle fistula management[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1981，89(4):575- 578．

[8] ANTONIO B,KASIRAJAN S,JOHN D C.The community management of chylous fistula using a pancreatic lipase inhibitor (orlistat)[J].Laryngoscope,2006,116(10):1934- 1935.

[9] KANNAN R R,MAHAJAN V,AYYAPPAN S.Management of chyle fistulae following surgery in the neck[J].Indian J Cancer,2001，38(2- 4):117- 120．

[10] 全竹富，何長生，汪志明，等.營養支持在胰源性腹水治療中的應用(附1例報告及文獻總結)[J].場外與腸內營養，2005，12(6):355- 360．

[11] 劉方舟，虞同華，趙衛平，等.生長抑素對頸淋巴結清掃術后乳糜漏的療效觀察[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5(7)：85- 87．

[12] 李偉漢，張浩，劉平賢.奧曲肽在甲狀腺癌根治術后乳糜漏治療中的應用[J].醫師進修雜志，2005，28(3):36- 37．

[13] 王弘之，殷之平.持續強負壓吸引引流治療頸乳糜漏的模擬實驗[J].中國癌癥雜志，1999，9(3)：249- 251．

[14] GUNNLAUGSSON C B,IANNETTONI M D,BO Y,et al.Management of chyle fistula utilizing thoracoscopic ligation of the thoracic duct[J].ORL，2004,66(3):148- 154.

[15] STEELE S R,MARTIN M J,MULLENIX P S，et al.Intraoperative use of isosulfan blue in the treatment of persistent lymphatic leaks [J].Am J Stag，2003，186(1):9- 12．

[16] CHEN E,ITKIN M.Thoracic duct embolization for chylous leaks [J].Semin Intervent Radiol，2011，28(1):63- 74．

[17] 樊玉文,張園,趙衛平，等.超聲刀在甲狀腺癌頸淋巴結清掃術中的應用研究[J].現代醫學,2011,39(2):175- 178．

Clinical analysis of comprehensive treatment in chylous fistula after operation of thyroid carcinoma(a report of 8 cases)

LIU Jun1，LI Xin- ping1，YAO Yong- zhong2

(1.DepartmentofGeneralSurgery，NanjingJiangbeiPeopls’HospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofSoutheastUniversity，Nanjing210048，China; 2.DepartmentofGeneralSurgery，NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity，Nanjing210008，China)

[Abstract]Objective：To evaluate the comprehensive treatment in the management of chylous fistula after operation of thyroid carcinoma and to investigate the effective treatment for chylous fistula. Methods： 426 patients with thyroid carcinoma following neck lymph node dissection were admitted to our department from March 2013 to March 2014.Reoperation and Non- surgical treatment including low- fat diet， continuous negative pressure suction and local package compression bandage were used in treatment of 8 cases of chylous fistula after operation of thyroid carcinoma. The fluid volume and wound healing were investigated. The clinical data were summed and analyzed. Results：A total of 8 cases developed chylous fistula complication， about 1.9%. 4 cases were cured with non- surgical treatment. Other 4 cases were finally cured by reoperation and non- surgical treatment. Conclusion：Flexibility in the use of non- surgical treatment and reoperation can cure chylous fistula after operation of thyroid carcinoma rapidly．

[Key words]thyroid carcinoma； postoperative complications； chylous fistula； comprehensive treatment

[收稿日期]2015- 11- 30[修回日期] 2016- 02- 03

[作者簡介]劉軍(1990-)，男，安徽宿州人，住院醫師，醫學碩士。E- mail:liujuseu2008@126.com

[通信作者]姚永忠E- mail:loyal1006@hotmail.com

[中圖分類號]R736.1; R730.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0380- 04

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．019

[引文格式] 劉軍,李新蘋,姚永忠.甲狀腺癌術后乳糜漏綜合治療的臨床分析(附8例報告)[J].東南大學學報:醫學版,2016,35(3):380- 383.

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