英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的經(jīng)驗與啟示

耿愛生　王　珂

（中國海洋大學(xué)法政學(xué)院，山東青島 266100）

英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的經(jīng)驗與啟示

耿愛生王珂

（中國海洋大學(xué)法政學(xué)院，山東青島 266100）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是老齡化國家針對老年公共服務(wù)中醫(yī)療服務(wù)和社會照護(hù)間“雙軌制”而進(jìn)行資源整合的一套方法和工具。自20世紀(jì)70年代以來，英國政府就致力于改變醫(yī)療服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)雙軌制的狀況，以適應(yīng)人口老齡化的社會需求。基于此，通過梳理英國改革過程中的相關(guān)舉措，總結(jié)其中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，本文認(rèn)為如果要實現(xiàn)服務(wù)的有效整合，必須在體系與制度設(shè)計中嵌入整合的理念，推廣社區(qū)醫(yī)療與居家養(yǎng)老并探索整合照料的相關(guān)技術(shù)，統(tǒng)一預(yù)算籌資體系，推行分級診療制度，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源的有效銜接。

英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”醫(yī)療服務(wù) 社會照護(hù)服務(wù)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”主要指醫(yī)療服務(wù)、社會日常照顧和長期護(hù)理服務(wù)的整合（integrated care），由于該服務(wù)主要面向老年人，旨在為老年人提供連續(xù)的、一體化的健康與養(yǎng)老服務(wù)，因此簡稱“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。它的提出與發(fā)展跟一個社會的老齡化有重要關(guān)系。由于年齡增長、人體生理機(jī)能衰退，老年人對健康、日常生活照料及醫(yī)學(xué)專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理服務(wù)需求不斷提高，而傳統(tǒng)上醫(yī)療服務(wù)、社會養(yǎng)老服務(wù)分割供給的狀態(tài)已很難適應(yīng)老齡化社會的需求。這種供需間的矛盾在人口老齡化較早的歐美國家最先表現(xiàn)出來，為此他們采取一系列改革措施來推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，以彌合兩大服務(wù)體系間的區(qū)隔，目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”已逐漸成為歐美國家應(yīng)對人口老齡化和慢性疾病挑戰(zhàn)的重要策略。英國從20世紀(jì)70年代開始，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為政府的一項重要政策目標(biāo)。近年來，這一模式逐步成為針對老年公共服務(wù)中醫(yī)療服務(wù)和社會照護(hù)間“雙軌制”而進(jìn)行資源整合的一套方法和工具 。①Lloyd，J，andS.Wait，“ⅠntegratedCare：AGuidefor Policymakers”，London，England，Alliance for Health and the Future，2006.

“未富先老”、特殊的計劃生育政策及龐大的人口基數(shù)，使中國老齡化具有自身的特征，但另一方面，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的分割供給也一直是中國與發(fā)達(dá)國家共同的社會背景。2015年11月我國頒布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》，明確了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展的階段性目標(biāo)和任務(wù)，顯然推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展已成為我國政府的重要目標(biāo)之一。盡管我國與英國等西方國家的政治背景不同、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度有異，但源于西方發(fā)達(dá)國家“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展理論作為社會政策的一個新方向、新方法，依然具有重要的參考價值。尤其是近年來，我國各地“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的興起與發(fā)展，與西方醫(yī)養(yǎng)改革更是存在實質(zhì)上相似。基于此，本文對英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”改革實踐進(jìn)行系統(tǒng)梳理，總結(jié)其中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，以期為中國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展提供借鑒。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的源起與發(fā)展

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”源于整合理論的興起與發(fā)展。整合的概念最早由 Lawrence和Lorsch于1967年提出，主要指“根據(jù)環(huán)境需要，不同部門間需要通過一致努力而進(jìn)行協(xié)作的狀態(tài)”。①Lawrence P R and Lorsch J W，“Differentiation andⅠntegration in Complex Organizations”，Administrative Science Quarterly，1967，PP.1-47.隨著歐美等發(fā)達(dá)國家人口老齡化程度的加深，醫(yī)養(yǎng)間的整合逐步成為針對老年公共服務(wù)中醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)間“雙軌制”而使用的一套方法和工具。整合理論的興起與發(fā)展對英國政府的衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃和老齡化的社會政策決策產(chǎn)生了深刻影響，成為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”產(chǎn)生與發(fā)展的重要理論基礎(chǔ)。英國從20世紀(jì)70年代開始，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為政府的一項重要政策目標(biāo)。2002年在有關(guān)醫(yī)療與社會服務(wù)的相關(guān)報告中列出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)生的條件：服務(wù)圍繞使用者開展；所有參與者認(rèn)識到他們是相互依賴的，系統(tǒng)內(nèi)的任何行動都會對其它部分產(chǎn)生影響；他們具有共同理念、目標(biāo)、行動（包括重新進(jìn)行服務(wù)設(shè)計），共享資源并共擔(dān)風(fēng)險。②Coxon K and Billings J R，“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom”，2004，PP. 455-495.

二、英國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動因

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”之所以能在英國得到快速發(fā)展，與其當(dāng)時特殊的經(jīng)濟(jì)社會背景有重要關(guān)系。它包括老齡化的嚴(yán)峻形勢、醫(yī)療服務(wù)和社會護(hù)理服務(wù)傳統(tǒng)的供給方式。

（一）日益嚴(yán)峻的老齡化程度

經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）統(tǒng)計的醫(yī)療方面的支出數(shù)據(jù)顯示，近30年來，英國在醫(yī)療方面的支出占GDP的比重逐年加大，1980年，醫(yī)療方面的總支出占GDP的5.1%，到2010年遞增了3個百分點，人年均醫(yī)療開支也從1980年的450美元增加了近7倍，到2010年達(dá)到3072美元。③根據(jù) OECD醫(yī)療支出統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理，https://data.oecd. org/healthres/health-spending.htm.這與英國不斷加深的人口老齡化存在密不可分的關(guān)系。根據(jù)英國國家統(tǒng)計局（ONS）統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截止2014年上半年英國人口總量大約有6460萬，其中65歲以上的人口數(shù)量大約占總?cè)丝诘?7.6%，④資料來源：根據(jù)英國國家統(tǒng)計局（ONS）數(shù)據(jù)整理，http://www.ons. gov.uk/ons/rel/pop-estimate/population-estimates-for-uk--england -and-wales--scotland-and-northern-ireland/mid-2014/sty-ageing -of-the-uk-population.html.到2045年老年人口（65歲及以上）預(yù)計會占總?cè)丝诘乃姆种唬葙Y料來源：根據(jù)英國國家統(tǒng)計局（ONS）數(shù)據(jù)整理，http:// www.ons.gov.uk/ons/rel/pop-estimate/population-estimates-for-uk --england-and-wales--scotland-and-northern-ireland/mid-2014 /sty---overview-of-the-uk-population.html.85歲以上人口數(shù)量占總?cè)丝诘?.3%，到2035年預(yù)計會翻一番。⑥資料來源：根據(jù)英國政府官網(wǎng)數(shù)據(jù)整理，https://www.gov.uk/ government/publications/2010-to-2015-government-policy-health -and-social-care-integration/2010-to-2015-government-policyhealth-and-social-care-integration.這種增長將會直接影響老年脆弱群體醫(yī)療服務(wù)和社會照護(hù)服務(wù)的提供，每年大約40%的醫(yī)療保健預(yù)算和50%的社會護(hù)理預(yù)算是用在老年人身上，年支出超過150億英鎊。因此，如若不采取相關(guān)對策，勢必會給英國造成很大的財政壓力。老齡化的嚴(yán)峻形勢迫切要求英國政府在老年人醫(yī)療服務(wù)方面做出及時調(diào)整，以應(yīng)對人口變化的需要。

（二）醫(yī)療服務(wù)和老年社會照護(hù)服務(wù)的供給傳統(tǒng)及其產(chǎn)生的問題

英國政府在提供醫(yī)療服務(wù)和老年照護(hù)服務(wù)上扮演了關(guān)鍵角色，它將這兩項服務(wù)的管理與供給分別委托給國民健康服務(wù)部門和地方政府個人社會服務(wù)部門兩個獨立的機(jī)構(gòu)。由于兩個部門在籌資和運(yùn)營方式的不同，形成了醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的分割供給態(tài)勢。然而這種醫(yī)養(yǎng)分離的服務(wù)模式不僅難以適應(yīng)人口老齡化的社會需求，而且也產(chǎn)生了成本上升、服務(wù)質(zhì)量低下等問題，由此成為英國政府一直以來的改革焦點。

1.分割供給

一方面，英國健康服務(wù)體系的建立最早可追溯到1946年《國民健康法》的頒布，該立法規(guī)定，由中央國庫進(jìn)行籌資，凡是居住在英國的任何人，包括外國人，都可以享受到各項免費的醫(yī)療與健康服務(wù)，包括家庭醫(yī)師（全科醫(yī)生）的服務(wù)、醫(yī)院及專科醫(yī)師的服務(wù)以及社會福利服務(wù)（個人社會服務(wù)）。當(dāng)病人生病時，通常先由全科醫(yī)生承擔(dān)初級照顧責(zé)任，凡是16歲以上的國民均可在自己居住的社區(qū)附近選擇他的家庭醫(yī)師并向政府登記，一旦生病時，要先在所登記的家庭醫(yī)師那里接受診療，若有需要，再由家庭醫(yī)師出具證明，進(jìn)一步前往醫(yī)院的專科醫(yī)師或綜合醫(yī)院那里進(jìn)行診療。①豐華琴：《“持續(xù)”還是“轉(zhuǎn)變”——20世紀(jì)末英國國民健康服務(wù)改革論析》，《英國研究》2011年第00期。因而社區(qū)全科醫(yī)生，扮演真正的健康守門人角色。發(fā)展至今，英國的健康服務(wù)體系已頗具規(guī)模并相當(dāng)成熟，但是，根據(jù)英國醫(yī)療服務(wù)供給的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1980-2010年間，緊急護(hù)理的平均住院日由8.5天縮減為5.9天，每千人擁有的病床數(shù)由3.5個縮減為2.4個，②根據(jù)OECD（2015）數(shù)據(jù)整理，https://data.oecd.org/healthcare/ length-of-hospital-stay.htm.醫(yī)療服務(wù)資源的日趨緊張已使政府面臨更大壓力，迫切需要相應(yīng)的舉措來應(yīng)對老年人與日俱增的醫(yī)療護(hù)理需求。

另一方面，1970年英國通過了地方當(dāng)局的社會服務(wù)法，形成了統(tǒng)一的社會服務(wù)體系，由地方政府議員和國務(wù)秘書負(fù)責(zé)管理，其所需費用主要來源于中央資金和地方稅收。這項服務(wù)不是普遍保障型的，而是收入調(diào)查型的。由國家和地方中的護(hù)理管理者設(shè)置資格標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)需求進(jìn)行評估，在可用預(yù)算內(nèi)制定護(hù)理方案，并提供護(hù)理服務(wù)，只有符合資格要求和具有經(jīng)濟(jì)實力的用戶才能享受到該服務(wù)。與國民健康服務(wù)體系不同的是，社會護(hù)理服務(wù)雖然由地方政府社會服務(wù)部門負(fù)責(zé)，但并非所有服務(wù)都由政府部門提供，其中一部分居家支持和居民護(hù)理服務(wù)主要由私營部門供給。

2.產(chǎn)生的問題

首先，這種分割供給模式造成服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率的低下。英國已經(jīng)步入老齡化社會，老年人口的迅猛增長決定了醫(yī)療服務(wù)與社會照料服務(wù)要發(fā)生根本性的改變才能適應(yīng)日益嚴(yán)峻的老齡形勢。理想狀態(tài)下，在醫(yī)院接受緊急治療后，再接續(xù)一定時期的康復(fù)護(hù)理服務(wù)才能完成整個康復(fù)過程。然而，傳統(tǒng)的供給模式將醫(yī)療服務(wù)與社會照料服務(wù)劃分為不同的體系中，各自為戰(zhàn)，但是對老年人而言，這兩項服務(wù)是不可分割、不容割裂的。因此，傳統(tǒng)意義上的這種分散供給模式?jīng)Q定了照料服務(wù)之間的分割，兩項服務(wù)之間無法實現(xiàn)無縫銜接，再加上英國一直以來面臨住院病床數(shù)量緊張與住院時限壓縮的情況，很可能會導(dǎo)致老年人在接受緊急治療之后的后續(xù)護(hù)理服務(wù)中斷，嚴(yán)重影響到老年照料服務(wù)的供給質(zhì)量與服務(wù)效率，給老年照料服務(wù)體系帶來極大的挑戰(zhàn)。

其次，雙軌下的服務(wù)模式導(dǎo)致成本增加和資源浪費。前文已述及，1970年，英國形成了統(tǒng)一的社會服務(wù)體系，將NHS體系中的一部分社會照護(hù)服務(wù)內(nèi)容抽離出來，作為一個單獨的組成部分。這樣的形成背景也就決定了NHS體系與社會照料服務(wù)體系有著藕斷絲連的關(guān)系，換言之，國民健康服務(wù)內(nèi)部除了涉及全科服務(wù)、醫(yī)院急診服務(wù)外，同樣也涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)等多個體系和服務(wù)機(jī)構(gòu)。因此，多種服務(wù)體系中服務(wù)內(nèi)容的交叉會導(dǎo)致在診療過程中出現(xiàn)重復(fù)服務(wù)的問題，此外，信息之間的不對稱性及信息流通的限制會帶來重復(fù)評估及重復(fù)診斷，進(jìn)而導(dǎo)致資源浪費，增加額外成本，影響服務(wù)效率。

再次，這種分割供給的服務(wù)方式造成兩部門之間關(guān)系緊張。國民健康服務(wù)是高級和主要的合作伙伴，享有相當(dāng)大的公眾和政策支持，在1948年以英國福利國家支柱之一的身份被創(chuàng)立。不可否認(rèn)，盡管有些外部負(fù)效應(yīng)，但它是主要的服務(wù)提供者，享有較高的公共尊重和信任度。①Coxon，Kirstie，and Jenny R.Billings.“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom.”2004，PP.455-495.與此相反，自從20世紀(jì)70年代地方政府社會服務(wù)部門建立以來，它就一直遭受媒體和政治的評判。部分原因是因為其保障的是一部分被看做是“福利敲詐者”的利益，而并非真正的弱勢群體，例如老年人、婦女、兒童等。因此在公民支持上，NHS遠(yuǎn)勝一籌。此外，在資金支持上，在醫(yī)療和社會護(hù)理的3500萬歐元總預(yù)算中，目前醫(yī)療服務(wù)占有70%，②Department of Health（2003），Community Care Statistics 2001 LondonDepartmentofHealth，Http://www.goh.gov.uk/public/ comcare2001，last accessed on 29 October 2015.遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越社會服務(wù)部門。如此一來，在條塊分割的服務(wù)模式下，地位的不平等導(dǎo)致兩部門一直處于緊張甚至相互對抗的狀態(tài)。長期以來跨領(lǐng)域的“地盤戰(zhàn)爭”已經(jīng)導(dǎo)致醫(yī)療人員和社會護(hù)理工作者之間的相互不理解，在哈德森看來，這兩個部門已經(jīng)到了不可調(diào)和的地步。③Hudson B，“Ⅰnterprofessionality in Health and Social Care：the Achilles’Heel of Partnership？”Journal ofⅠnterprofessional Care，Vol.16，No.1，2012，PP.7-17.

由此看來，醫(yī)養(yǎng)分割的供給模式逐漸不適應(yīng)時代發(fā)展的需要，其產(chǎn)生的弊端也逐步顯現(xiàn)，自1990年以來老年人社會服務(wù)人數(shù)及其相關(guān)支出均增長了50%多。④資料來源：根據(jù)英國衛(wèi)生部2001年社會服務(wù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理，Http://www.goh.gov.uk/public/comcare2001.因此，英國如何整合健康服務(wù)與社會服務(wù)及社會護(hù)理資源，以消除醫(yī)療服務(wù)資源緊張和老年人服務(wù)需求增長的的壓力，已是勢在必行。

三、改革舉措

自20世紀(jì)70年代兩種服務(wù)的割裂狀態(tài)形成開始，英國政府就意識到這種“各自為政”的運(yùn)行狀態(tài)遲早會不適應(yīng)時代發(fā)展的需要，特別是近些年以來，隨著人口老齡化程度的加深，不斷引發(fā)各類問題，隨之造成越來越大的服務(wù)供給壓力。基于此，40多年以來，英國政府一直努力試圖從不同角度、不同方式入手來縮小兩項服務(wù)之間的鴻溝，盡可能實現(xiàn)兩種服務(wù)之間的無縫銜接，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

（一）機(jī)構(gòu)重組

類似于我國的大部制改革，通過機(jī)構(gòu)重組以再次調(diào)整、明確機(jī)構(gòu)職責(zé)，促進(jìn)健康和社會服務(wù)部門間的協(xié)作。如1974年英國政府對國民健康服務(wù)體系進(jìn)行調(diào)整，在中央衛(wèi)生和社會保障部（Central Department of Health and Social Security，DHSS）下，創(chuàng)立區(qū)域衛(wèi)生當(dāng)局（Regional Health Authorities）、 地 區(qū) 衛(wèi) 生 當(dāng) 局 （AreaHealth Authorities）以及行政區(qū)（District）三重管理機(jī)構(gòu)。⑤Coxon，Kirstie，and Jenny R.Billings.“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom.”2004，PP.455-495.其中地區(qū)衛(wèi)生當(dāng)局（AHAs），負(fù)責(zé)計劃、實施和協(xié)調(diào)服務(wù)，它匯集了醫(yī)療方面的專業(yè)人員，主要職能是實施基礎(chǔ)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)。由于地區(qū)衛(wèi)生當(dāng)局和社會服務(wù)部門存在共同的邊界，因此建立一個專門的機(jī)構(gòu)——聯(lián)合委員會來負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)他們的活動，以期實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)之間的無縫銜接。不僅如此，在新的機(jī)構(gòu)體系中，規(guī)定綜合計劃的制定需要跨部門的護(hù)理團(tuán)隊共同完成，因此地區(qū)衛(wèi)生當(dāng)局在法律上有與社會服務(wù)部門合作的義務(wù)。盡管它和社會服務(wù)部門預(yù)算獨立，但其中一些為老年人提供整合服務(wù)的資源是通過聯(lián)合融資的方式獲得的，這就在一定程度上規(guī)定了兩部門要進(jìn)行有效合作。

英國政府欲通過機(jī)構(gòu)重組的方式，將社會服務(wù)體系中的部分內(nèi)容納入到整個NHS體系中，統(tǒng)一管理職能，并出臺了諸多方案，如合作措施、共同成員、聯(lián)合規(guī)劃和聯(lián)合財政，以促進(jìn)服務(wù)之間的更好合作。

（二）建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的相關(guān)法律制度

為推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革的進(jìn)程，英國政府不斷出臺相關(guān)法律制度，以保障健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)之間的整合。

1990年撒切爾政府頒布《國民健康服務(wù)與社區(qū) 照 護(hù) 法 案》（NationalHealthServicesand Community Care Act）。在法案中，首先明確了“社會照護(hù)”與“醫(yī)療服務(wù)”是兩種各有針對性的服務(wù)，這樣的區(qū)分對于需求的評估、服務(wù)的提供、預(yù)算和分配都具有重要意義。此外，對地方政府社會服務(wù)部門與國民健康服務(wù)兩部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，以解決長期住院病人存在的問題。這些病人群體大多數(shù)是慢性病患者、精神病人及需要長期護(hù)理的老年人，接受一定程度的治療后需要長時間的護(hù)理照顧，因此面臨的主要困難便是后續(xù)的照料服務(wù)中斷問題。在法案中將這些病人的照護(hù)責(zé)任轉(zhuǎn)交給社會服務(wù)部門，由社區(qū)提供相應(yīng)的護(hù)理并給予技術(shù)上的支持。對于此項變革，由于醫(yī)療技術(shù)上的要求超出了傳統(tǒng)社區(qū)照護(hù)的承受能力，導(dǎo)致服務(wù)之間的“踢皮球”現(xiàn)象，因此社會服務(wù)部門對此消極對待，而醫(yī)院的態(tài)度一直很積極。醫(yī)療服務(wù)和社會照護(hù)服務(wù)在機(jī)構(gòu)間和專業(yè)間因邊界問題一直存在沖突，而不是合作和協(xié)調(diào)。

1997年12月，布萊爾政府頒布“新國民健康服務(wù)體系”（The New NHS）。其中一項重要原則就是使國民健康服務(wù)體系與其他部門合作，打破醫(yī)療服務(wù)與社會照護(hù)之間的界限，改善原有的市場分割狀態(tài)，對病人提供綜合的醫(yī)療服務(wù)（integrated care），并由此產(chǎn)生一個新的意識形態(tài)，即所謂的“第三條道路”。①Means，Robin，H.Morbey，and R.Smith，“From Community Care to Market Care？the Development of Welfare Services for Older People”，Journal of Social Policy，Vol.32，No.4，2002，PP.147-149.在醫(yī)療和社會護(hù)理中，走第三條道路，在中央、地方公共部門中或公私部門之間用合作伙伴關(guān)系取代機(jī)構(gòu)內(nèi)部的競爭關(guān)系，②Hudson B and Henwood M，“The NHS and Social Care：the Final Countdown？”，Policy&Politics，Vol.30，No.2，2002，PP. 153-166.以一種新的意識形態(tài)推動服務(wù)之間的整合。由此形成了一種新型的服務(wù)方式：中間護(hù)理（immediate care）。中間護(hù)理是一個統(tǒng)稱，包括初級保健、二級護(hù)理或社會護(hù)理（如一體化家庭護(hù)理團(tuán)隊）等一系列不同的服務(wù)，目的是為老人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，盡可能降低住院率或提高出院率，推動老年人走向獨立，這種方式在一定程度上為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提供了一條有效的中間路徑。

1999年健康法的出臺致力于破除NHS和地方政府之間的障礙，以推動兩部門之間更好的合作，主要內(nèi)容包括：預(yù)算合并，即將當(dāng)?shù)蒯t(yī)療部門和社會服務(wù)部門合并預(yù)算，提供護(hù)理服務(wù)；建立協(xié)調(diào)責(zé)任者，選取地方政府或者醫(yī)療部門中的任一機(jī)構(gòu)承擔(dān)起調(diào)試服務(wù)責(zé)任；整合提供者，由地方政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并他們的服務(wù)，提供一站式護(hù)理等。

2013年4月1日，最新的《健康和社會保健法案》開始正式實施。法案中規(guī)定，向地方政府放權(quán)，加強(qiáng)地方政府與全科醫(yī)生（GP）主導(dǎo)的臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟（Clinical Commissioning Groups，CCGs）的合作，并依托地方健康與福利委員會，協(xié)調(diào)多個利益相關(guān)者促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、社會保健服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)間的合作，基于本地社區(qū)和居民需求提供健康服務(wù)與社會照護(hù)一體化的服務(wù)，③謝春艷、胡善聯(lián)、何江江：《英國整合型保健發(fā)展經(jīng)驗：以牛津郡為例》，《中國衛(wèi)生政策研究》2014年第9期。促進(jìn)服務(wù)資源的優(yōu)化銜接。

2013年5月14日，英國衛(wèi)生部發(fā)布“確保醫(yī)療健康與社會照料服務(wù)共同工作”的通知。傳統(tǒng)的 NHS轉(zhuǎn)變?yōu)?HSC（Health and Social Care Service），④金璐：《中英養(yǎng)老服務(wù)供給方式比較研究》，上海工程技術(shù)大學(xué)2015年碩士學(xué)位論文。這標(biāo)志著英國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革在制度設(shè)計上更加明確，推動健康資源與社會照護(hù)資源的深度融合，意味著英國在統(tǒng)籌服務(wù)資源問題上又邁出了新的一步。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資政策調(diào)整

在英國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實踐中，資金的扶持是推動改革進(jìn)程不可缺少的重要路徑。1997年10月，布萊爾政府出資300萬英鎊，提供一系列服務(wù)，包括初級保健（如快速反應(yīng)團(tuán)隊），二級護(hù)理（如強(qiáng)化康復(fù)）或社會護(hù)理（如一體化家庭護(hù)理團(tuán)隊）等，安排不需要急診服務(wù)的老年人提前離院，以減少不必要的住院。⑤Coxon，Kirstie，and Jenny R.Billings，“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom.”2004，PP.455-495.所提供的這些服務(wù)實質(zhì)上與地方政府提供的社會照護(hù)服務(wù)極為類似，區(qū)別之處在于這是由中央政府出資提供，患者可以免費接受服務(wù)。這種方式在一定程度上為健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)的銜接提供了有效的中間路徑，減輕患者在護(hù)理服務(wù)方面的負(fù)擔(dān)，但只能解決一時之需，政府無法從根本上促進(jìn)兩項服務(wù)的整合。

此外，除了改變投資方式，政府在投資力度上也不斷加大，從2010-2015年，英國政府共出資27億英鎊促進(jìn)NHS和社會服務(wù)的整合，其中，2013年新增地方政府撥款1億英鎊，2014年新增地方政府撥款2億英鎊，①資料來源：英國政府官網(wǎng)數(shù)據(jù)，https://www.gov.uk/government/ publications/2010-to-2015-government-policy-health-and-social -care-integration/2010-to-2015-government-policy-health-andsocial-care-integration為確保老年人從醫(yī)院治療到家庭護(hù)理的有效銜接，制定臨時性護(hù)理計劃，并在2010-2015年共拿出10億英鎊確保這一計劃的順利實施。

（四）建立協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)

2002年，為實現(xiàn)地方政府和健康部門在結(jié)構(gòu)上更好地合作，NHS引入專門機(jī)制——護(hù)理信托機(jī)構(gòu)（Integrated Care Trusts），來提高部門間的協(xié)作，它是一個專業(yè)獨立的機(jī)構(gòu)，由四名理事成員進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)，針對的目標(biāo)群體是有心理健康需要的患者及智障群體，為他們協(xié)調(diào)和提供初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及相關(guān)社會護(hù)理服務(wù)。它力求以患者為中心，改善服務(wù)質(zhì)量，提高資源及設(shè)備的使用率，匯集專家智慧，增強(qiáng)服務(wù)之間的靈活性，營造一個穩(wěn)定的工作環(huán)境及一體化的信息體系。②Coxon，Kirstie，and Jenny R.Billings.“ProvidingⅠntegrated Health and Social Care for Older People in the United Kingdom.”2004，PP.455-495.護(hù)理信托這種模式的確在加強(qiáng)醫(yī)療與社會護(hù)理服務(wù)之間的協(xié)調(diào)性上發(fā)揮了無可比擬的專業(yè)優(yōu)勢，并且為整合的進(jìn)展提供了有計劃的時間表。盡管老年人心理健康服務(wù)可以由護(hù)理信托機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但其中的社會護(hù)理組成部分仍然是獨立之外的，并未真正融入進(jìn)去，雖然原因尚不清晰，卻表明了一點，那就是在局部范圍內(nèi)設(shè)計一個新的組織來縮小醫(yī)療服務(wù)與社會服務(wù)之間的邊界是收效甚微的，只有在整體范圍或全國層次上才能實現(xiàn)真正程度上的整合。

此外，在健康服務(wù)和老年社會照護(hù)服務(wù)的交界面，設(shè)立快速響應(yīng)小組，小組成員由護(hù)士和社會工作者組成，目的是讓被照護(hù)者盡快入院或者進(jìn)入護(hù)理之家。一方面，由護(hù)士負(fù)責(zé)初級評估，決定其是否接受醫(yī)院的緊急診療，如有需要及時轉(zhuǎn)診。另一方面，在患者接受完健康服務(wù)后，對其進(jìn)行及時的追蹤評估，待身體滿足出院狀態(tài)時，由社會工作者盡快安排患者進(jìn)入護(hù)理之家。為保證評估的及時性和有效性，英國還專門設(shè)立了社區(qū)評估和康復(fù)小組（Community Assessment and Rehabilitation Teams，CART），這些小組通常是由跨學(xué)科專業(yè)人員組成，負(fù)責(zé)溝通與聯(lián)絡(luò)工作。不管是快速反應(yīng)小組、社區(qū)評估還是康復(fù)小組的設(shè)立都縮短了治療到護(hù)理的期限，在健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)之間起到緩沖的效果。

綜上而言，老年人護(hù)理服務(wù)需求的增加以及公共開支減少的壓力迫切要求醫(yī)療服務(wù)與照料服務(wù)實現(xiàn)更近的合作，因此政策制定者不斷更新各種方式推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革的步伐，但是改革到今天為止是否實現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)仍舊是個尚未明確的問題。盡管也有很多研究對此展開針對性的調(diào)查分析，但是其研究的重點在于改革進(jìn)程上而非改革成效上，雖然從某些跡象中可以充分看出英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”改革不管是對被服務(wù)者而言還是服務(wù)者都大有裨益，但其調(diào)查范圍有限，數(shù)據(jù)量偏小，并且尚未有長期的統(tǒng)計數(shù)據(jù)予以支撐，因此改革效果究竟如何還需要時間的檢驗，可以說，這項改革并非一朝一夕、一蹴而就的。

四、經(jīng)驗及啟示

通過以上分析，可以得到如下認(rèn)知：第一，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念值得借鑒，其改革的方向代表了人口老齡化國家養(yǎng)老政策改革的普遍趨勢。人口老齡化可能會長期存在下去，相關(guān)養(yǎng)老政策就必須進(jìn)行改革。第二，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不可能一蹴而就，其整合過程難，評估其效果更難。因此將是一個在不斷克服整合阻力的過程中逐步取得完善的漫長歷史過程。第三，英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”改革為我國正在建立和完善的老齡社會政策提供了許多可供借鑒的經(jīng)驗和教訓(xùn)。我國的老齡社會政策還不完善，因此要吸取其中有益的經(jīng)驗，克服“醫(yī)”、“養(yǎng)”分割狀態(tài)，建立起充滿活力的、可持續(xù)的老齡政策保障體系，從而促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

（一）在體系建構(gòu)與制度設(shè)計中嵌入整合理念

眾所周知，我國的人口老齡化進(jìn)程正在加速并走向峰值，據(jù)國家統(tǒng)計局提供的數(shù)據(jù)，到2014年為止，中國60歲及以上的老年人口數(shù)量為2. 12億人，占總?cè)丝诘?5.5%；65歲及以上的老年人也已達(dá)到1.38億人，占總?cè)丝诘?0.1%。①唐鈞：《中國老年服務(wù)的現(xiàn)狀、問題和發(fā)展前景》，《國家行政學(xué)院學(xué)報》2015年第3期。此外，老年慢性病發(fā)病率的上升以及人口預(yù)期壽命的延長等諸多因素，都對我國現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)體系提出了很大的挑戰(zhàn)。

就目前看，我國醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)分屬衛(wèi)生和民政兩個部門管理，這種醫(yī)養(yǎng)分割的體系在本質(zhì)上同英國有著一定程度的相似，如果繼續(xù)維持現(xiàn)有的制度設(shè)計框架不足以應(yīng)對未來的老年風(fēng)險，因此未來急需一套有建設(shè)性和可操作性的養(yǎng)老服務(wù)框架體系。英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”改革實踐給我們帶來新的思考，它力圖在健康部門和照料部門內(nèi)部和二者之間進(jìn)行有效聯(lián)合，克服治療和照料過程中的服務(wù)碎片化，提高養(yǎng)老資源的利用率，提升服務(wù)質(zhì)量。通過借鑒英國改革經(jīng)驗，我國未來的養(yǎng)老服務(wù)政策設(shè)計要有整合的理念思維，根據(jù)老年人慢性病發(fā)病率高、軀體功能逐漸下降的特點，在制度設(shè)計中有效地將醫(yī)療服務(wù)與照料服務(wù)相結(jié)合，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》的頒布將對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式起到政策上的關(guān)鍵引導(dǎo)作用，整合的思維理念也將逐步深入到相關(guān)制度中。

（二）推廣社區(qū)醫(yī)療與居家養(yǎng)老

在英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”改革過程中，家庭和社區(qū)發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。當(dāng)老年人健康狀況出現(xiàn)問題時，首先通過社區(qū)中的全科醫(yī)生進(jìn)行初步診斷，決定其是否前往專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院接受診療，由于醫(yī)院和醫(yī)生都是稀缺資源，其中的醫(yī)療成本較高，因此如果接受醫(yī)療服務(wù)，要求盡量縮短其住院時間，一方面是減少成本的需要，另一方面由于醫(yī)院病床數(shù)量有限，只有縮短住院日，才能盡可能地為更多病人服務(wù)，實現(xiàn)病床的盡快輪換。對老年人而言，其出院后需要更多的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)，英國在改革中逐步將這方面的責(zé)任從正式機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到非正式機(jī)構(gòu)，使社區(qū)和家庭扮演著主要角色，發(fā)揮著主導(dǎo)作用，以實現(xiàn)護(hù)理服務(wù)之間的有效銜接。醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)資源的整合需要適當(dāng)?shù)闹虚g地點，客觀上講，與居家和社區(qū)養(yǎng)老相比，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老屬于一種成本較高、相對隔離化的方式，也有悖老年人的個人偏好，因此將護(hù)理服務(wù)的場所安置在家庭及社區(qū)無疑更能將醫(yī)療服務(wù)資源和養(yǎng)老服務(wù)資源進(jìn)行有效整合。②施巍巍：《發(fā)達(dá)國家醫(yī)療照護(hù)與長期照護(hù)資源分割的原因分析及其啟示》，《北京科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2012年第1期。具體到我國，醫(yī)院服務(wù)主導(dǎo)著整個衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)形同虛設(shè)，服務(wù)人力資源不足、力量薄弱，由于居民的不信任，在面對疾病甚至是普通型感冒都要去大醫(yī)院接受治療。因此在籌劃未來的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)時，必須加大對初級衛(wèi)生保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)與財政支持力度，發(fā)揮社區(qū)貼近人們的生活、方便人們咨詢就醫(yī)的優(yōu)勢，使社區(qū)和家庭承擔(dān)更多責(zé)任。

（三）探索整合照料的相關(guān)技術(shù)

英國在改革進(jìn)程中面臨的很大一部分障礙是技術(shù)上沒達(dá)到整合的要求，雙軌制下的服務(wù)體系有著各自的信息系統(tǒng)與評估體系，并且彼此之間是封閉運(yùn)行、互不交流的，在這樣的信息環(huán)境下，即使機(jī)構(gòu)上的銜接已經(jīng)非常成熟，也會在實際運(yùn)作過程中面臨諸多障礙，阻滯一體化的步伐。因此，通過探索信息技術(shù)上的相關(guān)整合，建立一個強(qiáng)大信息共享系統(tǒng)，將所有老年人都包括進(jìn)去，詳細(xì)記錄各自接受的醫(yī)療服務(wù)與社會照護(hù)的轉(zhuǎn)診時間、住院日、病況等相關(guān)信息，形成一個龐大的數(shù)據(jù)庫，便于數(shù)據(jù)的分析利用。可借鑒的一個較新的理念是開展“電子醫(yī)療照料”，利用信息技術(shù)進(jìn)行分析處理，加速數(shù)據(jù)從病患到專家之間的傳遞，通過同時或不同時的遠(yuǎn)距離技術(shù)提供個人化照料，并得到及時反饋。借鑒英國改革過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，我國在構(gòu)建未來養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)時，也要優(yōu)先考慮到技術(shù)上的因素，結(jié)合我國國情，探索整合照料的相關(guān)技術(shù)手段，保證信息的順暢流通，在醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間架起橋梁，推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的進(jìn)程。

（四）統(tǒng)一預(yù)算籌資體系

醫(yī)療部門與社會照護(hù)部門之間籌資體系的分割是導(dǎo)致英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”改革步履維艱的一項重要因素，不難理解，獨立運(yùn)行的資金籌集渠道使得在福利供給中劃分為兩個不同的供給市場，供給者因此被嚴(yán)重割裂，服務(wù)也隨之出現(xiàn)了碎片化。我國在構(gòu)建未來的養(yǎng)老服務(wù)體系過程中尤其要注意老年人長期照顧服務(wù)中籌資體系一體化問題。從目前看，我國在社會保障體制中的服務(wù)供給方面，主要存在的特點就是部門分散，實行的是分部門管理體制，這樣的管理方式使得籌資很難上升到統(tǒng)一的高度。老年人服務(wù)資源的整合涉及到醫(yī)療資源和養(yǎng)老照顧資源的整合，而我國現(xiàn)狀是衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理并提供醫(yī)療資源，民政部門負(fù)責(zé)的是養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建、社會照顧服務(wù)以及養(yǎng)老院的管理，而社會保障制度中的籌資部分又是由人力資源和社會保障部門進(jìn)行管理、提供，再加之我國福利供給中歷來存在的城鄉(xiāng)二元化格局，無疑加大了未來整合老年人服務(wù)資源的難度。①施巍巍：《發(fā)達(dá)國家醫(yī)療照護(hù)與長期照護(hù)資源分割的原因分析及其啟示》，《北京科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）》2012年第1期。因此，我國在老年人服務(wù)體系建立之初就應(yīng)該首先考慮籌資體系的整合，才能逐步推進(jìn)服務(wù)資源之間的一體化。

（五）推進(jìn)分級診療制度建設(shè)

英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”改革中強(qiáng)調(diào)兩種服務(wù)之間實現(xiàn)無縫銜接，但其立足點首先是對兩項服務(wù)做出明確區(qū)分，實現(xiàn)分級診療。具體來講，當(dāng)老年人健康狀況出現(xiàn)問題時，首先需要的是醫(yī)療服務(wù)，由社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行初步檢查，如有進(jìn)一步需要，再通過綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行檢查，確診病患，進(jìn)行治療。接下來，對出院的老年人實行兩種不同的制度安排：一種是，老年患者可以完全痊愈、恢復(fù)健康的，帶著醫(yī)生的醫(yī)囑住進(jìn)康復(fù)醫(yī)院，在那里得到積極的醫(yī)療健康服務(wù)，直至恢復(fù)健康；另一種病人是不可能完全痊愈的，他們更需要的是日常生活照料，②唐鈞：《謹(jǐn)防“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”陷阱》，《中國經(jīng)濟(jì)報告》2015年第3期。享受的是照護(hù)服務(wù)。我國在進(jìn)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的過程要充分借鑒這一思路和模式，推行分級診療制度，對服務(wù)需求進(jìn)行功能性區(qū)分和有效定位，逐漸實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的目標(biāo)，從而合理配置醫(yī)療醫(yī)療資源，減輕醫(yī)療成本。

（責(zé)任編輯：徐楓）

The Experiences of Integrated Care in The United Kingdom and Its Implications

GENG Ai-sheng，WANG Ke
（School of Law and Politics，Ocean University of China，Qingdao 266100，China）

Integrated care is a set of methods and tools，designed to combine health and social care in aging countries.Since the early 1970s，the British government is committed to changing the track system between medical services and social care to accommodate the needs of society towards the agingp opulation.Based on this，we list some related initiatives about the reform in the United Kingdom，and sum up the experience and lessons.To achieve effective integration of services，we must embed the concept of integration in the beginning of the system，promote the community health and home care，explore the technology related to integrated care，unify budget financing system and practise the grading treatment system.

United Kingdom；integrated care；medical services；social cares

社會組織研究

本文系國家自然科學(xué)基金項目（編號：71373181）和青島市社科規(guī)劃項目（編號：QDSKL1601007）階段性研究成果。

耿愛生（1972-），女，山東人，博士，中國海洋大學(xué)公共管理系講師，研究方向：社會保障政策與人口健康；王珂（1992-），女，山東德州人，中國海洋大學(xué)法政學(xué)院社會保障專業(yè)2014級碩士研究生，研究方向：社會保障政策與人口健康。

C913.7

A

1008-7672（2016）05-0087-09