尤昭玲工作室關于體外受精-胚胎移植的中醫輔助治療方案構建

楊永琴，尤昭玲*，游卉

（1.湖南中醫藥大學，湖南長沙410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，湖南長沙410007）

·名醫擷華·

尤昭玲工作室關于體外受精-胚胎移植的中醫輔助治療方案構建

楊永琴1，尤昭玲2*，游卉2

（1.湖南中醫藥大學，湖南長沙410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院婦產科，湖南長沙410007）

尤昭玲工作室將體外受精-胚胎移植（IVF-ET）過程分為進周前期、進周后期及失敗后階段，進周后分為降調期、促排期，移植后期三期及著床后；同時針對IVF-ET有關的主要的疑難疾病予以分析治療。根據各階段、各期的臨床特點及不同的疑難疾病，除采用相應的中藥口服外，還輔助耳穴貼壓及藥膳飲食治療。三種方法綜合治療，提高了IVF-ET的成功率，為中醫輔助治療IVF-ET提供了新的思路和方法。

體外受精-胚胎移植；中醫輔助治療；中藥；藥膳；耳穴；尤昭玲

尤昭玲工作室作為2012年國家中醫藥管理局確定的“全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目”之一，組建了老、中、青穩定的學術傳承隊伍，積極開展尤昭玲教授學術思想、臨證經驗傳承工作。

近10年來尤昭玲教授從體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）方案到影響IVF-ET成敗的主因素入手，針對患者生殖基礎的缺陷、情志心理因素、施術的不同階段及患者飲食起居宜忌等方面，尋求中醫中藥的切入環節和思路，應用中醫手段進行輔助治療，并在臨床實踐中逐步探索、完善，形成了IVF-ET中醫輔助治療的思路與方案。在確保施術成功和妊娠安全的前提下，最大限度地調節患者的整體健康，減輕患者在IVF-ET醫療施術中經歷的不良

反應，以期提高生殖功能，提高卵泡的質量、數量，改善子宮內膜情況，達到提高臨床妊娠率和活產率的目的[1]。在辨證論治的前提下，與IVF-ET常規方案相適應，制定了中醫輔助治療相應的診療方案，分階段、分期、分病、三法治療。

1 檢查與診斷

（1）病史采集。（2）體格檢查。（3）特殊檢查：①基礎體溫測定；②B型超聲監測卵泡發育；③基礎激素水平及甲狀腺激素測定；④輸卵管通暢度檢查；⑤宮腔鏡檢查；⑥腹腔鏡檢查。詳細收集病例資料，找出選擇IVF-ET的原因，進行分析評價施術的合理性，預測中醫輔助治療的難度，分析尋找影響因素，擬定診療思路與方案；分析等待調理期間自然懷孕的可能性。據病史分折和預測可能導致失敗的若干原因；告知患者中醫輔助治療的方案、歩驟、要求；把握施術方案，兼顧病史、癥狀，依案構案，據案而同歩輔助治療。失敗后，收集IVF-ET施術地點、方案、取卵數、配卵數、移植凍胚數、內膜情況；施術中詳細信息、主要施術醫師對施術失敗的意見等。明確失敗原因，據収集資料，分析并提出若干個導致失敗的主、次原因；告知患者與IVF-ET同步銜接的中醫輔助治療的相應方案、歩驟、要求。

2 治療方案

分階段、分期、三法、分病治療。分階段治療包括進周前、進周后、試管失敗后治療；分期是進周后根據IVF-ET的不同方案，分為降調期、促排期、移植后期及妊娠后4個時期。分三法治療為予以中藥內服、耳穴外貼、藥膳治療。分病治療是根據患者既往影響懷孕的痼疾及通過IVF-ET的失敗后分析，不同的疾病予以不同治療，如針對輸卵管積水、卵巢低反應、多囊卵巢綜合征、子宮腺肌癥、卵巢功能低下等不同疾病治療。

2.1 分階段治療

2.1.1 進周前治療進周前針對病因切入治療。詢問施術的病因，分析、評估、預測病因對施術結局的可能影響。詢問患者全身狀況，做好施術心理準備，緩解壓力對施術的影響。調整患者的生殖系統生理、病理狀況，以適應IVF-ET最佳方案的選擇。中醫輔助治療根據異質性狀況，審證求因，辨病、循癥施治。

2.1.2 進周后治療遵循程序，輔佐治療，術中輔助治療目標為增加獲卵數、降低周期取消率，從而提高妊娠率、活胎率。重點是改善子宮內膜的條件，從而提高著床率。由早期六期七步曲[2]、中期三期三法到近期四期三法。進周后治療術中輔佐治療四期為降調期、促排卵期、移植后期和著床后妊娠期。中藥、耳貼及食療三法同施，藥食互補，藥針互助，有效安全。應用、操作、推廣性強，與IVF-ET施術的方式和方案相適應。降調期予以降調方、降調煲及耳穴；促排卵期予以促排方、促排煲及耳穴；移植后期予以著床方，著床煲。著床后，予以養胎方及安胎煲。

（1）降調期降調期的低激素狀態，及卵泡發育處于相對靜止期。臟腑辨證病位主要在肝、心、脾，輔助治療原則調肝健脾、清心安神，調和陰陽，撫卵靜養。處方①口服中藥降調方藥物組成：黨參、黃芪、當歸、白術、珍珠母、酸棗仁、綠梅花、烏藥、夜交藤、三七花、玳玳花、龍骨、葛根、薄荷、甘草等。用法：促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropinion releasing hormone analogue，GnRH-a）第1 d服藥，1劑/d、分2次煎服，連服9 d。②飲食飲食宜清淡，進食富含維生素、蛋白質類營養物質的食物；忌食油炸、燒烤、辛辣之品；忌狗、羊、牛肉。予以降調煲，降調第2、9天各服1煲。③耳貼耳穴貼壓法取穴：神門、心、脾、肝4穴貼壓。方法：與降調方同步，輕揉按穴貼，2次/d，10 min/次。

（2）促排期促排卵期主要是運用大量外源性促性腺激素使處于始基卵泡階段的卵細胞同時發育，以便取得更多、更均衡的優質卵泡，本期從現代醫學理論來講，主要依賴于卵泡上促性腺激素受體的活性，該活性決定卵泡是否發育以及發育的速度，治療上存在明顯的個體差異性。臟腑辨證病位在腎、心、脾。治法：益腎助卵，溫陽通絡，促進優質卵泡生長同步化、快速發育和長養，以利于順利取卵。健脾益氣，交通心腎，助膜同步長養。處方：①口服中藥促排方：熟地黃、百合、山藥、蓮肉、桑椹子、覆盆子、菟絲子、枸杞子、玄參、石斛、玉竹、巴戟天、肉蓯蓉、黃精、三七花、甘草等。用法：用促性腺激素（gonadotropin，Gn）當日始服，連用8 d。②飲食療法宜服蝦皮、鴿肉、鵪鶉肉及蛋、豆漿及豆制品等，忌生冷酸澀之品。打促排針第3天當日服促排煲1煲。③耳貼耳穴貼壓法取穴：內生殖器、盆腔、心、腎4穴貼刺。方法：與促排方同步，輕揉按穴貼，2次/d，

10 min/次。

（3）移植后期本期是指在取卵后，胚胎移植到監測血清是否妊娠的一段時間，本期是關系孕育成功的關鍵，是人工輔助生殖技術成功的瓶頸，受多種因素的制約。其中，在新鮮周期，由于受大量促性腺激素的刺激，加之由于取卵過程顆粒細胞的丟失，黃體功能不足，子宮內膜容受性受到影響，很難與自然周期的著床環境一致，無疑會影響胚胎著床，而目前尚無判斷子宮內膜著床微環境的客觀標準。此期臟腑辨證病位在脾、心、腎。治法：健脾滋腎，聚精助膜，益氣攝胎，加速取卵后子宮內膜的長養，盡可能與ET胚胎發育同步，增強子宮內膜黏附能力，促進胚胎種植和生長。處方：①口服中藥著床方的藥物組成：黨參、黃芪、白術、紫蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、補骨脂、肉蓯蓉、桑寄生、川續斷、甘草等。用法：移植當日起，1劑/d，分二次煎服，連服12 d。②飲食療法：飲食清淡；忌食油炸、燒烤、辛辣之品；狗、羊、牛肉大溫大燥和有毒之品；避免腹瀉或大便秘結。著床煲在移植第2、7天，當天各吃1煲。③耳穴貼壓法取穴：脾、心、腎、肝4穴貼刺。方法：與著床方同步，輕揉按穴，2次/d，10 min/次。

（4）著床后治療確定早孕后人工輔助生殖技術的流產率顯著高于自然妊娠的孕婦，其原因可能是這些患者本身就存在流產的潛在因素，在未行人工助孕技術前可能表現為月經延遲或月經不調，而在行人工輔助生殖技術時，由于檢測時間的提前才得以診斷為生化妊娠或先兆性流產。此期治則：健脾、補腎、清熱。處方：①口服中藥養胎方：黨參、黃芪、白術、蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、苧麻根、甘草等。②食療安胎煲每5天吃1煲。

2.1.3 失敗后中醫輔助治療分析失敗的可能原因，或舍病從癥，或舍癥從病，或病癥結合的方式切入治療。構建治療方案是針對失敗原因，綜合評價卵泡、卵巢、子宮內膜、輸卵管功能狀態，以施術失敗的可能缺陷為主，心理調整為輔，構思個體化的輔助治療調理。針對缺陷治療，做好再次接受IVF-ET的心理和醫療準備。嘗試等待中自然懷孕的可能性[3]。2.2分病論治

2.2.1 卵巢低反應卵巢低反應（POR）的本質是卵巢儲備功能降低，即卵巢內存留的卵泡生長、發育、形成可成熟的卵母細胞的生育潛能降低。在IVF周期中發生低反應，是卵巢老化的最早征兆，可有以下疾病累及：如子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMS），少數多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者，即便卵巢儲備功能正常，在控制性超促排卵（controlledovarian hyerstimulation，COH）時，對各種方案均反應低，獲卵數極少。盆腔手術史均可不同程度破壞卵巢組織或影響卵巢血供，使卵巢功能受阻。辨證論治：（1）高齡患者，可參卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）辨證治療選用護卵湯（自擬）加減，予以食療煲養泡煲、養春粥、養巢糕。（2）疾病累及者，如EMS、PCOS、卵巢發育不良、結核、甲低、免疫抗體等，進周前中醫輔助治療應辨治相關病證配合護卵養膜調理方治療。（3）盆腔手術史患者，進周前中醫輔助治療、辨治，應以調整著床內外環境、辨治手術相關病證及調理卵巢功能為主。食療煲、暖巢煲、養泡煲可交替使用。

2.2.2 子宮內膜薄子宮內膜過薄是指促排卵周期人絨毛膜促性腺激素（Human Communications Group，HCG）注射日子宮內膜未能達到胚胎種植的閾厚度，從而與移植的胚泡失去同步性，胚泡難以植入。目前定義子宮內膜過薄的厚度分界值不明確，厚度一般界定為6～8 mm，大部分傾向于7 mm。（1）相關疾病累及如甲低、POR、高催乳素血征、子宮發育不良、PCOS等內分泌功能紊亂，從而引起卵巢功能缺陷導致內膜薄。中醫輔助治療應以助卵養膜為主，兼治所涉之疾，內膜方能得愈。（2）損傷累及如多次流產刮宮、清宮，內膜息肉摘除、宮腔粘連分離、縱隔切除等宮腔內手術損傷內膜基底層。中醫輔助治療應以調理、修復內膜損傷為主，兼治可能所致之疾為輔，內膜方能得愈。予以增膜糊、養膜糕、養春粥調治，處方為蛤蟆油與粳米煲粥以補腎填精，暖精養巢。用于內膜薄、卵巢早衰、陰器干澀、性欲冷漠等癥。

2.2.3 子宮腺肌病子宮腺肌病對IVF-ET的主要影響：出現卵巢低反應及宮腔著床環境差影響胚胎著床與長養。輔助治療原則：因病變本質實為瘀血滯于胞宮肌肉之內而不得出之血瘕，故中醫輔助治療以活血通絡控制病灶；助卵養泡降低POR發生率、提高獲卵數和卵子質量為治療準則。切勿使用涼巢寒宮之藥品和治療方法。

2.2.4 輸卵管積水尤昭玲教授認為輸卵管的五種力量為蠕動、張合、撫按、柔按、吸拉，通過五種力量可以影響增加輸卵管積水容量，加速輸卵管積水回

流。輸卵管積水對妊娠的影響：（1）有害因子直接殺死精子和胚胎；（2）積液沖刷逆流宮腔影響胚胎擇址著床；（3）積液溢流宮腔阻隔胚胎著床。陰式B超輸卵管積水特點：顯示窄條狀液暗區，如少量積液在月經11～14 d易被發現，在月經9～14 d逐漸增多，如抽液則3 d內迅速復原。調治方法：避孕治療3-6個月，予以中藥內服及中藥外治，再考慮進入試管周期。調治體會：中藥內服，謹記清熱解毒勿過用寒涼之品，冰絡塞流。因障礙多因逐年積累而致，故辨證治療時務必注意酌配使用益氣化瘀之品。且可選用白芷-皂角刺、赤小豆-薏苡仁、冬瓜皮-大腹皮、土茯苓-土貝母等利水滲濕，消積之品。中藥外治時，宜選用中藥辛溫發散之品外敷少腹，可至內服藥之不能速達病所；不主張中藥保留灌腸，濃縮高滲之液無吸收之效，肛門操作反有盆腔感染之虞。不主張手術開窗造口放水、或結扎、或鉗夾輸卵管。手術雖解卵管之水塞，但增輸卵管之窄，又損傘端之攝，傷巢血供，致試管卵巢低反應發生率增加。建議輸卵管栓塞后試管進周，但栓塞物有無毒害作用，會不會反流，影響著床；栓塞時有無損傷宮腔及宮角的可能，此有待臨床研究進一步證實。調治策略：經期1～ 6 d，用藥原則為清熱解毒，涼而勿寒，常用藥物為金銀花、雞冠花、珍珠草、鳳尾草、大青葉等；月經周期7～14 d，用藥原則宣散脈絡，通而勿過，治療藥物為木槿花、月季花、三七花、人參花玳玳花等[4]。

3 療效標準

治愈：2年內受孕者。好轉：雖未受孕，但與不孕相關的癥狀、體征和實驗室檢查有所改善者。未愈：癥狀、體征和實驗室檢查均無改善者[5]。

[1]林潔，談珍瑜，熊桀，等，尤昭玲教授對體外授精-胚胎移植中醫輔助治療的構思與實踐[J].湖南中醫藥大學學報，2010，30（9）：11-13.

[2]尤昭玲，王若光，譚珍瑜，等.體外受精-胚胎移植中醫輔助方案的構建[J].湖南中醫藥大學學報，2009，29（5）：3-5.

[3]熊桀，尤昭玲.尤昭玲教授對體外受精-胚胎移植術失敗病癥的中醫臨床經驗舉隅[J].湖南中醫藥大學學報，2011，31（9）：51-53.

[4]王春榮，尤昭玲.尤昭玲教授對輔助生殖技術中醫飲食療法的實踐與經驗[J].湖南中醫藥大學學報，2011，31（8）：11-12.

[5]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社：252.

（本文編輯賀慧娥）

Adjuvant Therapy of YOU Zhaoling Studio for IVF-ET

YANG Yongqin1，YOU Zhaoling2*，YOU Hui2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China；2．Department of Gynaecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospitd of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha,Hunan 410007,China)

Professor You Zhaoling divided the IVF-ET into these stages：before the next IVF-ET cycle stage，IVF-ET cycle stage and failed stage.IVF-ET cycle stage included IVF-ET falling period，promoting ovulation period，post-transfer period and after embryo implantation period.At the same time，she put forward her modified measures and treatment toward the existent various intractable diseases of IVF-ET.According to the features of each stage，period and various intractable diseases，the patients were given an oral administration of Chinese medicine，and with adjuvant therapy of ear acupuncture and medicated diets.The success rate of IVF-ET was improved by the comprehensive treatment of the three methods，which will provide the new thought and method for TCM adjuvant therapy of IVF-ET.

in vitro fertilization-embryo transfer；TCM adjuvant treatment；traditional Chinese medicine；medicated diet；ear point；You Zhaoling

R271

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.03.013

2016-01-09

國家自然科學基金資助項目（81403427）；國家中醫藥管理局“2012年尤昭玲全國名老中醫藥專家傳承工作室”項目資助；湖南省中醫藥科研基金資助項目（2014117）。

楊永琴，女，在讀博士研究生，主治醫師，研究力向：中醫藥輔助治療生殖系統疾病。

*尤昭玲，女，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：youzhaoling012@163.com。