陳新宇教授運用“五臟整體觀”治療咳嗽臨床經驗舉隅

王笑瑩，張世鷹，舒華，陳新宇*，蔡虎志，陳青揚

（1.湖南中醫藥大學，湖南長沙410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410007）

陳新宇教授運用“五臟整體觀”治療咳嗽臨床經驗舉隅

王笑瑩1，張世鷹1，舒華1，陳新宇2*，蔡虎志2，陳青揚1

（1.湖南中醫藥大學，湖南長沙410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410007）

咳嗽為臨床常見病之一，往往反復發作，難以治愈。陳新宇教授提出運用內經“五臟整體觀”理論分析病因病機，指出咳嗽不僅與肺相關，腎虛、脾濕、肝火均可引起咳嗽。臨床治療中陳教授多用傷寒原方加減，文中以桂枝湯、小陷胸湯、射干麻黃湯、小青龍湯等為例，系統闡述了陳新宇教授在咳嗽治療方面的經驗心得。

咳嗽；五臟整體觀；桂枝湯；小陷胸湯；射干麻黃湯；小青龍湯；陳新宇

陳新宇教授為湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任中醫師，湖南省名中醫，博士生導師，首批全國優秀臨床人才。陳教授臨證數十年，擅長診治心腦血管疾病、消化系統疾病等內科雜癥。分析病因病機時，陳教授常強調要從中醫的整體觀出發[1]，從五臟六腑之間的相互關系考慮疾病。處方用藥方面，陳教授擅用經方，常以仲景方加減化裁，效如桴鼓。本文以臨床常見的咳嗽為例，對陳教授的辨證思路做一粗略闡述。

1 病因病機分析

陳教授認為，“咳嗽”一癥雖然比較常見，但病機卻復雜多樣。如《素問·咳論》所云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，隨著咳嗽一癥發作的時間和方式不同，所體現出的病機也不盡相同。咳嗽的病因病機分析，陳教授認為咳嗽最重要的是肺臟氣機失調，但其原因仍與外感內傷，以及其他臟腑密切相關。陳教授認為，咳嗽最主要的因素，可歸納于虛、

實、痰、火四類。虛證咳嗽，主要與肺腎相關。肺主氣司呼吸，主皮毛。肺氣虛則人體對外界適應性較差，外界環境變化時，易產生肺部氣機失調而咳嗽；腎主納氣，腎氣虧虛，呼吸深度受影響，金不能降，也使肺部氣機不利而咳嗽遷延不愈。同時，腎中陽氣溫煦臟腑，為臟腑氣機的原動力，腎陽虛損，臟腑失養，經絡瘀滯，氣機不暢也會咳嗽。實證咳嗽多與外感實邪相關，風寒或風熱侵襲人體，攪擾氣機，首犯于肺而生咳嗽。痰證咳嗽多由肺脾兩臟功能失調所致，尤其與脾胃運化不利相關。李中梓《醫宗必讀·痰飲》中提到“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾胃運化失職，則痰飲壅積[2]，痰濕阻肺而為咳嗽。火證咳嗽多與肝相關，肝臟氣機亢逆，上擾于肺，木火刑金而為咳嗽。

2 方證論治

陳教授認為，經方診療內科雜病有極大優勢。并強調：“有是證用是方，方證相應；有是方有是法，證法相符。從中加減取舍，隨證治之”。在診療過程中，陳教授認為“陽主而陰從”[3]，故治療時多以溫通陽氣為基礎，陽氣行則經絡通，繼而審其病機，“伏其所主”，則邪自去。陳教授指出，治療咳嗽時，可以《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》為大綱，其中有方劑10余首，多用于氣機不利，咳吐痰涎，胸悶喘促。雖然在實際臨床診療過程中，隨著患者本身體質與癥狀不同，所用方劑并非完全重合，但在咳嗽的治療中仍有舉足輕重的作用。陳教授常用經方治療咳嗽，大致有以下幾類。

2.1 桂枝湯類

桂枝湯為傷寒論中“群方之首”[4]，雖然主要用于“太陽中風”、“陽浮陰弱”，主要作用為“調和營衛”，但經加減變化，仍可廣泛用于各類證候。陳教授認為在咳嗽的治療過程中，桂枝湯極大程度的切合了咳嗽的病因病機。所謂“肺如鐘，撞則鳴”，咳嗽最直接的病因就是肺部氣機失調，如《醫學三字經》中所說“風寒擊，外撞鳴”，外感風寒風熱而成之咳，邪在肌表，擾亂衛氣，氣機失常，肺主氣司呼吸，故而咳嗽。桂枝湯可調和營衛，溫通腠理，自然可用于表證之咳。“勞損擊，內撞鳴”，臟腑失司，氣機失調，或脾腎不足，生化乏源，固澀不力而生喘咳，或心肝火旺，熱擾氣機，犯肺致咳。無論虛實，氣機逆亂均為咳嗽成因。陳教授認為桂枝湯中桂枝芍藥通經絡，養陰血，略加變化，即可調理臟腑氣機。如桂枝湯中加黃芪，可固表益氣，用于虛人外感；湯中倍芍藥，加減為小建中湯，可健脾補中，用于脾虛咳嗽；湯中加附子，扶陽暖腎，可用于腎虛咳嗽；湯中加厚樸杏仁，理氣寬胸，不僅可用于胸悶氣促之“喘家”，對于大便不通或合并咳嗽，此方加減治療亦可獲效。因此，陳教授臨證處方，多以桂枝湯為治療基礎方劑，用其和營衛，調陰陽，多有顯效[5]。

2.2 射干麻黃湯類

射干麻黃湯在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中主治“咳而上氣，喉中水雞聲”，近現代研究中，多用于哮喘急性發作[6]。陳教授認為，此方適用于陽虛患者，平素肺衛虛弱，難以抵御外邪，疏布津液；或腎中陽氣不足，難以溫煦臟腑；或脾胃陽氣不足，不能運化水飲濕邪。遇到天氣變化則外感風寒，內有痰飲，表邪不解，肺氣不得宣散而氣機紊亂上逆，而為咳嗽。此類患者多見咳嗽聲重，病程較長，有痰，痰難以咯出，可根據咳嗽的特點加減配合佐藥，或溫陽，或滋陰，或活血。

2.3 小青龍湯類

小青龍湯在傷寒論太陽病篇中主治“傷寒表不解，心下有水氣”，癥狀可見“干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者”。陳教授多用此方治療外感后咳嗽經久不愈，其臨床醫學診斷可能為“支原體感染”一類，也可用于部分哮喘或過敏性哮喘。陳教授認為，此類患者多脾腎不足，陽氣虛弱，內有痰飲[7]，發病時間以冬春為多，或夏季于空調環境中有此癥狀。自身年齡較大或身體虛弱，畏寒易感，咳嗽痰多，痰色白或淡黃，質清稀，如果煩躁脈浮，或有舌紅脈細等虛熱征象也可用小青龍湯加石膏，如熱盛之象明顯，可酌加知母、浙貝母。陳教授認為，與小青龍湯相似者還有苓甘五味姜辛湯，此方中五味子、干姜、細辛，三藥組合對與肝相關所致干咳每每收效。

2.4 麥門冬湯類

麥門冬湯在原文中主治“火逆上氣，咽喉不利”，主要功效就是“止逆下氣”。陳教授在臨床上主要用于陰虛咳嗽。陳教授認為陰虛咳嗽主要責之肺肝，或肺中郁熱不解，或肝中陰虛火旺，灼傷津液。主癥可見患者咳嗽，夜重于晝，痰少而粘，或干咳無痰。常可兼見患者舌紅或絳，苔黃或黃干，脈弦細。患者多偏消瘦，或有口干引飲。陳教授往往加大麥冬用量，處方中麥冬可使用30～50 g，甚者可達75 g，原方中粳米可用米湯代替，也可根據情況，酌情將人參替換為沙參。

2.5 小陷胸湯類

小陷胸湯在《傷寒論·太陽病脈證并治下》中

主治“小結胸病”，所謂“正在心下，按之則痛，脈浮滑”，陳教授多用此方治療臨床患者的咳嗽胸悶氣促，甚至胸痛。陳教授認為，此類患者多為肺氣失宣，或肝火灼津，或氣滯血瘀，阻滯胸中氣機而咳。常可見舌紅，脈弦或弦滑。其中，胸痛、脈弦為主要癥狀。胸中痛或為瘀血，或為痰涎，或為榮氣不足，但脈滑（浮沉不論）多為有痰，二者合參，恰合小陷胸湯病機，辛開苦降，調理胸中氣機。

在臨證過程中，常有與咳嗽相伴出現的各種兼癥，陳教授在針對咳嗽處方用藥的同時，也根據兼證加減。如患者平素體虛畏寒，可加玉屏風散以補氣固表；平素少寐多夢，可加龍骨、牡蠣以調和陰陽；平素脾胃虛弱，痰涎壅盛，可加二陳湯健脾化痰，振奮中焦陽氣；如有痰中帶血，可加地榆；患者年邁體弱，可用五子衍宗丸加減以補腎納氣等。

3 驗案舉隅

案1方某某，男，82歲。初診：2014年4月2日。主訴：時見氣促喘咳1年，痰難咯出。現病史：納少便干，舌紅苔薄白，脈弦數。診斷：慢性支氣管炎。辨證：腎精虧損，陰陽兩虛。方用桂枝湯合麥門冬湯加減：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，厚樸10 g，杏仁10 g，茯苓15 g，細辛3 g，五味子10 g，麥冬15 g，法夏10 g，干姜10 g，太子參10 g，菟絲子15 g，車前子15 g，甘草10 g，大棗6枚。14劑，水煎溫服。

二診：2014年4月19日。訴藥后諸癥減輕，夜間氣短，咽癢干咳，時有少寐。舌暗紅，苔白黃干，脈弦。方證相安，酌加養陰之品。上方桂枝改為5 g，白芍改為15 g，加玉竹15 g，阿膠10 g，丹參15 g。14劑，水煎溫服。

三診：2014年11月1日。訴藥后咳嗽明顯減輕，夜尿頻，尿痛無力。舌紅苔黃厚膩，脈弦細。上方加熟地黃15 g，鹿角膠10 g。14劑，水煎溫服。患者自覺藥后咳嗽未做，夜尿好轉，繼續鞏固治療。

按語：陳教授認為患者年齡較大，通常而言，老年人咳嗽多與“脾虛生痰”“腎不納氣”等因素相關。該患初診時氣促痰少，便干，脈弦數，可知有肺陰虛、脾氣虛等多種因素錯雜，故用桂枝湯加厚樸杏仁，合麥門冬湯清虛熱，加大量黃芪補氣，并用太子參、菟絲子、車前子等，取五子衍宗丸之義。二診時反饋癥狀減輕，唯入夜咽癢干咳，偶有少寐，舌絳苔干，陰虛之癥明顯。故處方中桂枝白芍減量，另加玉竹、阿膠、丹參滋陰養血。三診時諸癥減退，夜尿頻，脈弦細，顯為陽氣不足，前方加熟地黃、鹿角膠，取“陰中求陽”之義，溫腎陽，固腎氣，咳嗽自止。

案2黎某某，男，55歲。初診：2014年6月5日。主訴：干咳半年。現病史：咳嗽痰少，偶有痰中血絲，氣短乏力。舌淡紫，苔白厚，脈弦。CT示：右肺上葉軟組織腫塊，大小88 mm×103 mm×110 mm，考慮右肺上葉中央型肺癌。當地醫院診斷為右肺少量低分化鱗癌。中醫診斷：肺積（氣虛痰結證）。治法：溫陽通絡，扶正祛邪。方用桂枝湯合二陳湯加減：黃芪35 g，桂枝3 g，白芍15 g，生牡蠣25 g，浙貝母15 g，土茯苓15 g，半枝蓮15 g，牡丹皮10 g，七葉一枝花15 g，桃仁5 g，茯苓10 g，靈芝15 g，玄參15 g，法半夏10 g，膽星5 g，麥冬15 g，五味子5 g，陳皮10 g，白術15 g，炮姜5 g，甘草10 g，大棗6枚，百合15 g，莪術15 g，熟地黃15 g，細辛1 g。14劑，水煎溫服。

二診：2014年8月15日。訴服上方后咳嗽減輕，但近期外感，畏寒汗出，多于午后14∶00許發熱，體溫升高至38℃上下，夜半24∶00許自解。初咳吐白色泡沫樣痰，后痰中夾雜血絲血塊，乏力納少。舌紫暗，苔白厚膩，脈弦澀。診斷：外感風寒，肺胃氣虛。方用射干麻黃湯加減：炙麻黃5 g，生石膏25 g，法夏10 g，白術15 g，生地黃25 g，知母10 g，地榆10 g，仙鶴草15 g，荊芥10 g，防風10 g，百合10 g，沙參15 g，玄參10 g，五味子10 g，麥冬15 g，甘草10 g，大棗6枚。14劑，水煎溫服。

三診：2014年11月11日。訴咳嗽發熱未做，顏面浮腫，乏力。舌淡紫，苔黃，脈弦澀。CT復查肺部腫塊無明顯變化。方證相應。予初診方去浙貝、膽星，加土貝母15 g，薏苡仁25 g。患者藥后自覺咳嗽未做，浮腫減輕，繼續鞏固治療。

按語：陳教授認為，如內經所言“陽化氣，陰成形”，惡性腫瘤的根本病機在于體內陽氣不足，氣血不通，陰氣凝結而成癥瘕。因此，在治療肺癌所致咳嗽時，不僅要補益肺氣，隨證止咳，更要注意護衛陽氣，振奮脾腎之陽。唯有陽氣健旺，經脈通暢，癌癥治療才有效果。因此，患者首診時采用桂枝湯加減溫陽通經，二陳湯健脾化痰，清上焦痰飲，蕩滌寒凝，佐以土茯苓、半枝蓮、七葉一枝花等抗腫瘤之品扶正祛邪。二診時咳嗽發熱為感受外邪而作，午后發熱至半夜，及咳嗽黏痰血絲可知，患者外感后遷延未愈，至外邪入內，氣陰兩傷，故脾肺雙補，扶正養陰，散表邪。治療時以石膏麻黃發表散邪，又加白術半夏等健運脾陽之品補氣固表，同時以大量養陰之品，填精養

肺，收效滿意。三診時咳嗽咳痰癥狀已不顯，略水腫。效不更方，仍用初診方加減。患者在半年之內并未采用放療或化療。

4 小結

陳教授一再強調，在中醫的診療過程中，整體觀念貫穿始終。咳嗽雖為細微癥狀，一樣能夠反應患者周身狀態。正如前文所引“五臟六腑皆令人咳”，單純的治肺止咳未嘗無效，卻終失于刻板，唯有以“五臟整體觀”理論為指導，明確臟腑之間的母子勝負關系，通過觀察咳嗽的主癥、兼證，以及對患者一般狀態的詢問觀察，結合舌脈，四診合參，確定患者的“證”，方可切合病機，“對證施治”。陳教授認為，無論五臟中有何病變，都會造成氣機變化失常，咳嗽也是其中一種表現，在治療時當“疏其血氣，令其條達，而致和平”以溫通陽氣為基礎，輔以止咳、化痰等治療，陽氣通，積滯除，氣血通，營衛和，則咳嗽自愈。

[1]陳新宇，陳青揚.《金匱要略》治病貴通學術思想及臨床意義[J].中華中醫藥學刊，2009，27（4）：704-709.

[2]陳丹敏，羊梅.淺談咳嗽從脾胃論治[J].湖南中醫雜志，2013，29（1）：114-115.

[3]陳新宇，陳青揚.謹熟陰陽，以平為期[J].湖南中醫藥大學學報，2013，33（1）：49-54.

[4]陳青揚，陳新宇.陳新宇教授對仲景方證對應與合方思想的臨證應用[J].湖南中醫藥大學學報，2015，35（7）：18-49

[5]陳毅君，梁濤，陳新宇.陳新宇運用桂枝湯類方治驗舉隅[J].湖南中醫雜志，2015，31（4）：107-108.

[6]劉正君.射干麻黃湯用于治療難治性哮喘效果評價[J].內蒙古中醫藥，2015，34（2）：60.

[7]蘇俊，陳新宇.陳新宇教授治療哮喘病案舉隅[J].光明中醫，2013，28（4）：804-806.

（本文編輯李路丹）

Clinical Experiences of the Theory of“The View of the Whole Viscera“on Cough Treatment by Professor Chen Xinyu

WANG Xiaoying1,ZHANG Shiying1,SHU Hua1,CHEN Xinyu1,2*,CAI Huzhi2,CHEN Qingyang1
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China；2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

Cough is one of clinical common diseases which usually recrudesces and hard to treatment.Professor Chen proposes that cough should be analyzed by the theory”the view of the whole viscera”from Inner Canon of Huangdi.He thinks that cough is not only related with lung，but can be caused by deficiency of kidney，spleen dampness，liver fire. Professor Chen often use and modify the original presciptions from Treatise on Febrile Diseases，such as Guizhi Decoction，XiaoxianxiongDecoction，SheganMahuangDecoctionandXiaoqinglongDecoctionect.Wesystematicallyelaboratethe experiences from Professor Chen in treating cough.

cough；the view of the whole viscera；Guizhi Decoction；Xiaoxianxiong Decoction；Shegan Mahuang Decoction；Xiaoqinglong Decoction；Chen Xinyu

R256.11

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.03.015

2015-08-20

國家自然科學基金資助項目（81173213/H2708）；湖南省科技廳科技計劃項目（2011FJ3042）；湖南省中醫藥管理局重點項目（201106）；湖南省研究生科研創新項目（CX2011B341）。

王笑瑩，女，在讀博士研究生，研究方向：中醫防治心血管疾病的研究。

*陳新宇，男，主任醫師，教授，博士研究生導師。E-mail：chenxinyuchen@163.com。