中醫癥狀量化方法及其臨床應用述評

陳昱文，曹澤標，周小青*，陳娉婷

（1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南長沙410208；2.湖南中醫藥大學中醫診斷研究所，湖南長沙410208）

·文獻綜述·

中醫癥狀量化方法及其臨床應用述評

陳昱文1，曹澤標1，周小青2*，陳娉婷1

（1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南長沙410208；2.湖南中醫藥大學中醫診斷研究所，湖南長沙410208）

中醫癥狀的描述由定性化向定量化發展，使之客觀化、標準化，是臨床和科研的現實需要。通過對相關研究整理發現，目前對中醫癥狀的量化方法可歸納為三大類，即：（1）對癥狀輕重的量化（包括分級賦分法、likert等級法、量表法、視覺模擬刻度法等）；（2）對癥狀診病辨證主次地位的量化（包括主觀賦權法、客觀賦權法及主客觀聯合賦權法等）；（3）對癥狀輕重主次的聯合量化（包括癥狀加權積分法等）。本文對以上的量化方法和各自的優缺點進行了述評，以及對相關方法在臨床中的實際應用做了相關描述。目前中醫癥狀量化方法在臨床應用中還不夠廣泛，仍有諸多問題需要探討和解決，應該在保持中醫特色的前提下，與多學科相結合，并利用現代科技，尋找出更合適的量化方法，更好的服務于臨床與科研。

中醫學；癥狀量化；方法；臨床應用；述評

一直以來，中醫最大優勢及特色就是辨證論治，但是傳統的辨證方法具有極強的主觀性與經驗性，難以進行良好的科研、教學以及國際合作，對中醫學術發展造成一定阻礙，所以研究中醫癥狀的量化方法，是中醫快速發展之客觀要求及重要突破口。傳統的中醫診斷，對于癥狀多側重于定性而忽略定量，古代文獻中對癥狀量化的記載表達比較模糊、簡樸，在實際臨床中的把握與操作方面存在一定困難。隨著

現代醫學研究對癥狀描述的標準和客觀性的要求逐步增強，傳統文獻中的癥狀量化已不能滿足臨床研究的需求。因此，中醫癥狀由定性化向定量化過渡，使之客觀化，是臨床和科研的實際需要。自上世紀八十年代以來，學者們就對中醫癥狀的量化研究付出了大量的工作與努力，取得了一些成果，具有一定的臨床實用價值。總的來說，對癥狀的量化不外乎以下3個方面：即對癥狀輕重程度的量化、對癥狀診病辨證主次地位的量化以及對癥狀輕重主次的聯合量化。下面就其量化方法及臨床應用做具體敘述。

1 中醫癥狀的量化方法

1.1 對癥狀輕重程度的量化

在中醫傳統癥狀的量化基礎上，吸取現代醫學和心理學中一些較為成熟的對主觀癥狀的量化分級方法，對中醫癥狀的量化表達進行了新的嘗試，而且將其方法運用于臨床中，作為疾病與證型嚴重程度的判斷或療效評價的依據。

1.1.1 對癥狀的半定量評價法半定量評價法，介于定性與定量之間，是在定量分析比較困難時采用的一種評價方法。例如，如果無法知道一堆蘋果具體數量，但是知道這堆蘋果能夠裝5麻袋，這種對數量估計的方法即為半定量評價法。不少學者認識到癥狀量化統一標準的重要性，提出了中醫藥臨床療效評價的半定量評價法。其方法是通過對臨床癥征進行分級賦分，如：將癥征可分為不出現、輕度、中度、重度或者輕度、中度、重度、嚴重4個等級，分別賦予0、1、2、3分或1、2、3、4分，并給予符合其嚴重程度的文字描述。分級量化法操作相對簡單、方便，對于臨床則是醫生依靠經驗對于病癥嚴重程度的判斷，具有一定的模糊性，且量化標準難以統一，不同研究者分別制定自己的分級標準，描述時存在很大的主觀性、隨意性。另外，往往忽略不同特點、性質的癥狀信息，在分級描述時常常是千篇一律，不符合臨床實際問題[1]。

likert等級法也是臨床研究中常用的方法，其方法是讓回答者在等距離的一些程度語之間選擇，分三點、五點、七點測量法，如疼痛的程度用五點法可分為：不痛、有點痛、一般痛、比較痛、劇痛。多數研究者認為五點等級評測法較為合適，能夠較好的區分不同的臨床狀況和具有良好的應答率[2]。實踐也證明，likert等級法比較客觀，可操作性強，是目前較為可行的一種證候量表四診條目量化模式[3]。

在臨床中，有些主觀癥狀，如失眠、抑郁、焦慮、疲勞等，往往反映的是一種綜合狀態或行為，需要從多個角度去把握與評價[4]。因此，可以嘗試直接運用國內外通用的量表如疲勞量表、焦慮自評量表、抑郁狀態問卷等對患者的疲勞、焦慮、抑郁等癥狀的特點、嚴重程度及用藥后的療效進行量化評定。如對失眠進行評估，可以采用國際公認的阿森斯失眠量表[5]。量表共包含8個條目，每條從無到嚴重分為0、1、2、3四級評分，被測者根據主觀感受對每個條目進行打分，最后根據各項分值相加的總和來評估其失眠的嚴重程度。量表法的優勢在于能夠全面收集資料和診斷，其評價的視角比較全面、客觀，且量表內容簡明易懂，既適用于個人診斷，亦適用于大范圍的全體診斷。其缺點是容易受研究對象主觀愿望及性格特點等因素干擾，而導致評價結果的客觀性受到影響。且量表制定要求高，量表設計的好壞直接影響評價的質量。另外，量表法不適于一些復雜問題的深層研究。

1.1.2 對癥狀的相對精確定量評價法相對精確定量評價法，同樣是介于定性與定量之間，如果定量分析比較困難，但是需要相對精確的數值時采用的方法。例如，雖然無法知道一堆蘋果的實際具體數量，但是可以根據自己的主觀認識去評估一個具體數值。這種方法完全依靠被測試者的主觀選擇從而得出一個精確數值，沒有半定量評價法事先人為劃分等級的邊界限制問題，因此其評價程度更為精細。如：（1）視覺模擬刻度法（100 mm法）：一條100 mm線段兩端分別代表回答的兩個極端，如不痛和極痛，回答者根據自己對疼痛程度的感覺在線段上劃出標記，然后用刻度尺就可以定量測出。（2）數字分級法：用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛，讓患者選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字。這些方法可以對患者在疾病治療前后的療效有一個比較直觀的評價。用100 mm法舉例，患者在治療前對某一個癥狀的嚴重程度根據自身感覺在刻度上選取一點（如70 mm）作為基點，治療后由患者在刻度上參照基點再選取另外一點（如30 mm），則70-30= 40 mm即為該癥狀的改善量。

1.2 對癥狀的診病辨證主次地位的量化

癥狀的量化解決了癥狀的可測量問題，但證的量化并不是這些癥狀的簡單累加。不同癥狀在同一證中的主次地位不同，同一癥狀在不同的證中的重要程度也不盡相同。因此需要探索科學的定量方法，用不同權重來反映不同癥狀、體征的主次。

德爾菲主觀賦權法：即按照系統的程序，利用專

家的經驗、學識、以往研究成果等，通過匿名發表意見的方式，經過多輪調查，以集結專家的共識及各方意見，最終匯成專家基本一致的看法。此法簡便易行，但由于完全依賴專家的主觀判斷，缺乏嚴謹的數學處理，故其結果重復性有限。

客觀賦權法：直接根據指標的原始信息通過數理統計分析后獲得權重系數的一種方法。其方法主要有主成分分析法、因子分析法、回歸分析法、變異系數法、熵值法等。此法雖然受主觀因素影響較小，但權數的分配會受到樣本數據隨機性的影響，不同樣本即使使用同一方法也會得出不同的權重系數，這將導致權重分配的不確定性，最終導致診斷結果的不確定性[6]。

主客觀聯合賦權法：本世紀初，有學者提出借鑒德爾菲法與模糊數學法，來確定與某證或某病相關的癥狀與體征的貢獻度，給予這些癥狀和體征賦權值處理，然后設100為病、證診斷的基本閾值，進行加權求和浮動閾值運算，進行病證計量診斷[7]。近年來，又有不少學者提出新的主客觀聯合賦權新思路，具體將在臨床應用中介紹。綜合賦權的方法能最大限度的減少信息的損失，比單純根據專家經驗或數理統計進行賦分更嚴謹、更科學，使賦權的結果盡可能的貼近臨床實際，其核心問題在于如何為確定兩種方法的權重分配找到一套較好的方法。

另外除賦權值法外，朱文鋒等[8]發明了可以計算出證候對證型貢獻度的“雙層頻權剪叉算法”，在以大量住院首診病例建立中醫辨證數據庫為前提下，對數據進行管理、統計與挖掘，依據高頻數變量權值低，低頻數變量權值高的“頻權剪叉”原則，對證素所見證候的權值進行分配，將各證候對各證素和證型的貢獻度進行分配，形成“雙層”的證候標準化權值及證素標準化權值。此法為解決中醫辨證研究中證候診斷權值這個關鍵問題找到了一種新的方法與思路，值得進一步研究。

1.3 對癥狀輕重主次的聯合量化

一個證包括很多的癥狀和體征，且各癥征在證中所占據的主次地位不一，在臨床中所表現出來的輕重程度也不相同。為了辨證的準確，就要將癥狀的輕重與主次同時考慮在內。因此有專家學者引入癥狀加權積分法，此法是在對癥狀分級賦分的基礎上，加入癥狀權重，進行聯合量化，同時考慮以不同計分反映癥、征的輕重程度和以不同權重反映不同的癥、征的主次。此法多用于在臨床研究中確定疾病各證型的診斷標準臨界值。此外，周小青等[9-10]提出了癥征聯合量化證的計量診斷法，將每個證型所包含癥狀、體征總權重設定為10分，根據各癥、征在證中的主次地位計算各自所占權重，并依據各癥、征的有無與嚴重程度設定其分值（不出現為0分，輕度為6分，中度為8分，重度為10分），最后的累計計分等于各個癥狀權重分值乘以嚴重程度計分的總和，根據累計計分100、80、60作為證的輕重程度判別依據。此法采用聯合定量，使原有的定性計量診斷變成定性與定量相結合的計量診斷。癥狀加權積分法考慮因素更為全面，增加了癥狀量化標準的可操作性，避免了摻入主觀臆測的成分，且不因操作者不同而出現較大的偏差，便于在科學研究中統計處理[1]。此法的關鍵點在于癥狀對于證型權重的準確計算，以及對癥狀的輕重程度判斷需要參照一套客觀、統一的癥狀等級量化標準。

2 中醫癥狀量化方法的臨床應用

2.1 對癥狀輕重程度的量化在臨床中的應用

嚴石林等[11]參照國家頒布的相關癥狀規范標準以及對古今文獻資料進行深入研究，通過大量臨床調查，從中提取最能反映腎陽虛證的40個癥狀、體征，每項按輕、中、重各記1、2、3分，制定出較為符合臨床實際的腎陽虛證辨證因子及評分細則。按照此評分細則可對臨床患者的癥狀進行相應計分，并根據積分結果來判定患者是否屬于腎陽虛證，這對于促進腎陽虛證的現代化研究具有積極意義。梁昊等[12]在對癥狀的計量討論中也做了深入的研究，以疼痛為例從其誘發因素、疼痛強度、頻率、持續時間等多角度出發進行量化，對疼痛的嚴重程度進行綜合考量。每個角度包含多個條目，如對于疼痛常見誘因這個角度，文中包括了進食、活動以及情緒因素，并對這三種誘因分別進行了輕中重的等級量化。對癥狀從多角度進行綜合量化，有利于醫者對患者病情的全面把握，對于治療亦能做到有的放矢。戴霞等[13]在對老年高血壓病腎氣虛診斷量表中的研制過程中，對癥狀條目采用了likert五點評分法來進行量化，用1～5分別代表1-根本沒有；2-有，較輕；3-有，一般；4-比較嚴重；5-很嚴重。張向磊[14]在對高血壓病腎陽虛證證候診斷量表的研究中亦采用了此評分法。

在量表法的臨床運用方面，齊雙[15]在調氣和血法治療卒中后抑郁的臨床研究中采用了24項漢密爾頓抑郁量表對患者治療前及治療后2、4、8周各評分一次，來評定其治療效果。王天芳[16]綜合運用疲勞

評定量表、焦慮量表、抑郁量表、生活事件量表對43例服用中藥消疲怡神口服液的慢性疲勞綜合征患者進行生存質量評價，隨著治療患者的各量表評估分值在不斷降低，結果提示消疲怡神口服液能明顯改善慢性疲勞綜合征患者的臨床癥狀、精神抑郁和焦慮狀態，臨床治療總有效率達86.05%。

2.2 對癥狀的診病辨證主次地位的量化在臨床中的應用

在主觀賦權法的臨床應用上，魏巍等[17]通過查閱相關文獻及書籍，提取各書中關于心血瘀阻證候的相關四診信息，進行初步篩選后，利用德爾菲法對全國20位專家進行兩輪問卷調查，對問卷反饋的數據進行相關統計與評價，確立了心血瘀阻證的診斷標準。這為量化篩選心血瘀阻證診斷提供了參考，對于指導中醫藥在臨床中進行心血管疾病的防治有一定的實用價值。王詩晗等[18]在文獻研究的基礎上，基于德爾菲法對30名專家進行問卷調查，用SPSS對數據進行非參數統計分析，得出了功能性便秘熱秘證臨床常見的17個癥狀對證候貢獻度由大到小的排序，這為后續熱秘證證候標準化研究奠定了基礎。

在對客觀賦權法的臨床應用中，劉曼曼等[19]人在腸癌肺氣虛證量化辨證標準的研究中，采用列聯表和logistic回歸分析對相關因素進行篩選并確立五項相關因素，進而建立相關因素賦分表，并結合ROC曲線法建立腸癌肺氣虛證量化辨證標準，有利于臨床實際中量化標準的推廣和應用。其它客觀賦值法，如條件概率轉化方法、逐步判別分析法、因子分析法等也是臨床研究中確定指標的權重常用方法。有學者根據證候是一“非線性的復雜巨系統”理論，提出應用基于熵的復雜系統分劃法對中醫證候診斷要素進行賦權[20]。該方法遵照數據的內在聯系，不對數據作剛性先行分割，依據數據內在關聯進行自主聚類，可以無監督地處理多變量、多層次上的復雜數據。如吳相春等[21]應用熵的復雜系統分劃法推算出癥狀間關聯度數值，進而得到大量的癥狀集合群，結合醫理分析，提取出既符合中醫理論又符合臨床實際的癥狀集合（基本證型）。通過數據分析軟件，采用基于熵的復雜系統分劃法對數據進行處理分析，提取腦絡瘀阻癥狀信息，歸納證型，分析證型之間關聯度，計算證型中癥狀貢獻度。

鑒于主、客觀賦權法各自的優缺點，現在臨床研究采用主客觀聯合賦權已成為一種趨勢。現采用較多的方法是先利用德爾菲法確定主觀權重系數，再利用因子分析確定客觀權重系數，然后將兩種賦權方法得出的某一指標的權數相乘，最后進行歸一化處理，得到目標組合權數。如戴霞等[13]利用這種主客觀聯合賦權法建立了老年病高血壓腎氣虧虛證診斷標準中指標權重系數，并在此基礎之上最終建立了腎氣虧虛證的量化診斷標準，這也為其它證候診斷標準的研究奠定了方法學基礎。安佰海等[22]也將此法運用到對原發性高血壓肝腎陰虛證診斷的規范化研究當中。

2.3 對癥狀輕重主次的聯合量化在臨床中的應用李柳驥[23]在對陽痿各證中的癥征進行分級和權重確定的基礎上，將各證型中的癥狀體征取其程度最輕的等級分值乘以其相應的權重，最后的合計值為該證型的診斷標準臨界值。再將每位患者在各證型中的癥狀體征所劃的分值乘以相應的權重，其積分與各證診斷標準臨界值比較，來判斷患者是否屬于該證型。馬捷[24]在對小兒喉乳頭狀瘤病的中醫病證研究中，利用癥狀加權積分法對各證型診斷標準臨界值進行確定，將116例患兒的癥狀進行初步分析后，進行加權積分計算，若分值大于某證型的診斷臨界值，則診斷為該證型。

3 問題與展望

近年來對中醫癥狀的規范化、定量化的研究已取得一些成果，但筆者認為仍有諸多問題需要探討和解決。（1）對癥狀的量化方法缺乏統一標準。如對于同一個癥狀，不同的研究者或臨床應用者可能分別使用不同的量化方法，而阻礙了彼此之間的比較與交流，不利于對其方法的客觀評價。所以是否應該制定科學、臨床可操作性強的統一量化標準，值得進一步探討；（2）目前癥狀量化等級的標準并不統一，應依據癥狀自身特征及規律對量化進行分級和描述，考察癥狀出現的頻率、持續時間以及緩解時間長短，以及癥狀形式及程度等，實行分類描述、獨立計分，從而實現互相參合，綜合量化；（3）需對評價性及診斷性量化進行區分。根據不同研究目的采用不同的癥狀量化方法，比如需要對患者的心理狀態進行評價時采取心理測量學的評價法，對于主觀癥狀、臨床療效的評價可采用分級賦分法、相對精確定量評價法，而對于證的定性與定量的診斷研究則需要聯合半定量評價法與賦權法兩種方法；（4）部分對癥狀的量化方法需要進一步改進、完善。如臨床研究中多在對證候半定量的基礎上結合多種數理統計方法，并運用計算機技術來制定證的診斷標準。但中醫證

候是非線性復雜系統，大部分數理方法屬于線性描述，不能夠完全解釋中醫復雜證候。因此要積極探索中醫證候復雜性和非線性同時可處理定量資料和定性資料，可以挖掘隱變量及隱變量和顯變量、隱變量與隱變量之間相關關系的方法[25]。另外，基于多中心、大樣本獲取的臨床流行病學調查數據，運用無監督分析方法進行數據分析，建立證的診斷標準方法，已逐漸得到人們的共識而成為一種新的研究模式[26]；（5）對癥狀量化方法的臨床應用還不夠廣泛，相當一部分方法尚處于研究階段。而對于一些在研究工作上已經比較完善的方法，還有待于臨床的進一步檢驗和推廣。因此需要在政府推動、資金支持以及中醫藥工作者的共同努力下，先在全國選取少部分中醫院進行試點，待檢驗其方法在臨床中的可操作性與科學性后，再進行全國范圍內的推廣應用。

對中醫癥狀的客觀、規范量化是實現中醫病證規范化的一條重要途徑和發展趨勢，因此只有打好這塊基石，才能在今后的中醫計量診斷工作中，更好的開展多學科、多層次、多途徑的綜合性研究，建立更加規范化、標準化、客觀化的中醫病證診斷標準體系（其中包括對疾病的診斷、對證型的判定，以及對證的輕重程度以及層次等方面的客觀量化）。最后使之能更好的服務于中醫臨床實踐，指導診斷與治療，提高診療準確率，突破傳統中醫可重復性差的瓶頸，這對于推動中醫現代化研究，加快其走向世界的步伐具有重要的意義。

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（本文編輯匡靜之）

Review in Quantitative Methods of TCM Symptoms and Clinical Application

CHEN Yuwen1,CAO Zebiao1,ZHOU Xiaoqing2*,CHEN Pingting1
(1.Graduate School,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China；2.Institute of TCM Diagnostics,Hunan University of Chinese Medicne,Changsha,Hunan 410208,China)

TCM symptoms with objectivity and standardization is the actual needs in clinical and scientific research that they are transformed from qualitative to quantitative analysis.This article will quantization symptoms divided into three categories by collecting some related research：（1）Quantifing the severity of symptoms（grading scoring methods，likert ranking method，scaling method，visual simulation scaling method etc.；（2）Quantifing the status of symptoms in medical consultasion and distinguish syndrome（subjective weighting method，objective weight method，subjective combined with objective weight method）；（3）Joint quantifing the severity and status of symptoms（TCM symptom weighted score method）.This paper reviewed the mentioned weight methods，and their advantages and disadvantages.The application of the various methods in clinic were described.Currently，TCM symptom weight methods，which have some problems to be investigated and figured out，arenotusedwidely.WeshoudseekmostlyprobablequantitativemethodsonthebasisofkeepingTCM characteristics，multi-disciplinary combination and taking advantage of modern science and technology，and provide a better service to clinical and scientific research.

traditional Chinese medicine；symptoms quantify；methods；clinical application；review

R2

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.03.025

2015-05-29

國家自然科學基金項目（81373702，81473567，81202632）。

陳昱文，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫診斷學。

*周小青，男，博士，教授，博士研究生導師，E-mail：zxq5381@sohu.com。