胃大部切除患者急性有機磷中毒 1例的急救與護理

趙錫珍，徐秋勝，狄芍丹

(浙江省溫州市人民醫院，浙江溫州　325000)

?

胃大部切除患者急性有機磷中毒 1例的急救與護理

趙錫珍，徐秋勝，狄芍丹

(浙江省溫州市人民醫院，浙江溫州325000)

中毒；胃大部切除；洗胃；血液灌流；有機磷農藥；護理

急性有機磷農藥中毒(acute organophoshorus esticide poisoning,AOPP)是臨床常見的急癥之一[1]，可出現一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經系統中毒等癥狀和體征，危及患者生命[2]。AOPP主要有3種途徑進入體內，口服、皮膚黏膜及呼吸道，其中以口服最為多見，且此類患者中毒后幾分鐘內就出現明顯臨床癥狀，發病急驟，病情發展迅速，病死率高，臨床上搶救有機磷中毒須分秒必爭[3]。洗胃是搶救口服有機磷農藥中毒的一項重要措施，盡早徹底反復清除胃內毒物，最大限度地減少毒物吸收是搶救成功的關鍵[4]。然而胃大部切手術后患者胃的生理結構和解剖位置發生改變，使用常規的胃管置管方法和洗胃方式潛在導致并發癥概率增加，甚至加重病情的可能。2014年12月29日，本院急診科收治1例畢(Bmroth)I式胃大部切除合并有機磷中毒的患者，采用改良式留置胃管方法和洗胃方式聯合血液灌流(HP)，配合藥物治療，取得較好效果，現將患者的搶救與護理報告如下。

1　病例簡介

患者，男，53歲。因自服有機磷農藥后意識不清伴口吐白沫4 h，被120送至本院。到達時，患者心搏、呼吸已停止，瞳孔散大、對光反射消失，大小便失禁，全身可聞及濃烈大蒜味。立即予胸外按壓、開放氣道及皮囊加壓給氧，同時準備經口氣管插管，接呼吸機輔助通氣，建立靜脈通路，腎上腺素靜脈注射等搶救，10 min后患者恢復自主心律，未恢復自主呼吸。測生命體征：體溫32℃，脈搏92次/min,呼吸15次/min(呼吸機輔助通氣),血壓113/75 mmHg(多巴胺200 mg微泵維持下)，脈搏氧飽和度99%,瞳孔雙側0.5 cm對光固定。患者既往史：慢性腎炎病史18年，行“畢(Bmroth)I式胃大部分切除術”5年，抑郁癥病史3年，有青霉素過敏史。經急診搶救并對癥支持治療后患者入院10 min恢復自主心律，留置胃管，反復洗胃和血液灌流(HP),入院3 h恢復自主呼吸；入院4.5 h后患者出現掙扎，可呼喚睜眼部分遵囑動作；入院33 h后停呼吸機輔助呼吸；第13天患者意識清，生命體征及情緒平穩，血膽堿酯酶及血鉀正常,予出院。

2　護　　理

2.1急救護理本例患者入院時心搏、呼吸停止，首選維持有效循環和呼吸。立即予心肺腦復蘇，開放氣道，清除口咽部分泌物及嘔吐物，配合醫生行氣管插管接呼吸機輔助通氣。迅速建立至少2路靜脈通道，按醫囑采集血標本送實驗室檢查，同時按醫囑使用腎上腺素、阿托品、碘解磷定等搶救藥物對癥救治。本例患者經積極搶救10 min后，恢復自主心律。

2.2洗胃

2.2.1留置胃管有研究[5]認為，成人胃管插入長度一般為55～70 cm，胃管末端能夠達到胃竇部。但本例患者曾行胃大部切除術，殘胃解剖位置不同于一般患者。在視屏喉鏡下行氣管插管完畢后，立即行視屏喉鏡直視下行留置胃管術，采用緩慢推進、邊插胃管邊抽吸胃液方式，深度至43 cm時，回抽出伴有濃烈大蒜味胃內容物，再增加5 cm仍可抽出有大蒜味胃內液，推注10 ml氣體可聞及氣過水聲確定胃管仍在胃內，固定胃管予先接負壓引流器行負壓引流，至患者恢復自主心律再開始洗胃。

2.2.2洗胃液的選擇方桃花[6]認為常規的清水洗胃可使鉀離子和鈉離子的濃度均降低，采用1 L等滲鹽水加3 g氯化鉀洗胃可避免加重低鈉、低鉀血癥。本例患者有慢性腎病18年，心肺復蘇后血鉀7.3 mmol/L、血鈉132 mmol/L，故選擇不加鉀的等滲鹽水洗胃液。

2.2.3洗胃量及方法一般患者洗胃量300～500 ml[6]，對于行胃大部切除患者，殘胃容量小于正常患者，采用傳統的洗胃量洗胃易致胃擴張從而導致胃吻合口水腫甚至殘胃破裂。洗胃過程中注意監測血電解質和患者有無腹脹、反流、嘔吐等胃過度擴張的情況及劇烈腹痛、板狀腹等腹部體征。患者家屬訴患者一頓可吃250～300 ml牛奶或豆漿及1個約二兩重面包，據此判斷本例患者洗胃容量選擇300 ml/次，接全自動洗胃機洗胃聯合間歇脫機抽液至洗出液澄清、透明無色無味，吸盡胃內殘留等滲鹽水；4～6 h后重復以上步驟[7]，每次洗胃畢將50 g活性炭用150 ml溫水稀釋后胃管內注入并保留胃管，保留1 h后行胃腸減壓引流，通過以上反復徹底洗胃來清除胃黏膜皺襞中的殘毒、反流的毒物[8]。本例患者共經3次洗胃未出現上述不良癥狀，拔除洗胃管改留置鼻胃腸管行胃腸減壓。

2.3血液凈化HP是利用活性炭及樹脂的吸附原理清除血液中毒物，具有快速清除體內毒物的特點，且越早行HP效果越好。但HP治療時間短，治療期間伴有部分紅細胞破壞，治療后毒物濃度的反跳很常見，并導致患者臨床癥狀反復[3]。患者有慢性腎炎病史18年，入院時血標本實驗室檢查報告顯示：血鉀7.3 mmol/L，乳酸5.4 mmol/L，膽堿酯酶501 U/L;血氣分析報告pH 7.11，PaO2230 mmHg，PaCO230 mmHg；凝血功能檢查結果提示凝血酶原時間17.0 s，凝血酶時間>180 s,活化部分凝血酶時間195.9 s。在行HP前遵醫囑予葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、呋塞米等控制高鉀癥狀，后行右側腹股溝血濾管置管并行HP。HP期間密切監測血電解質及凝血功能指標，發現2次血鉀高于6.0 mmol/L以上及凝血酶時間明顯延長為危急值報告，均采用葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、呋塞米等藥物治療和輸注新鮮冰凍血漿等措施控制病情。患者入院36 h共行3次HP，復測膽堿酯酶2 271 U/L,醫生考慮病情控制良好，停HP后繼續藥物治療。

2.4用藥護理遵醫囑使用膽堿酯酶復活劑碘解磷定和長效抗膽堿藥長托寧。在使用碘解磷定時要現配現用，在患者能夠承受的范圍內快速滴注，藥物輸注時避免與碳酸氫鈉同路使用；觀察患者是否達到長托寧化[9]，長托寧化主要標志是口干、皮膚干燥,心率不低于正常值，長托寧用量不足時出現癥狀控制不明顯,如皮膚濕冷、出汗、惡心、嘔吐或在此基礎上病情加重,出現呼吸功能衰竭及中樞神經功能紊亂；觀察患者意識情況、瞳孔直徑大小及對光反射,尤其瞳孔大小及對光反射情況可作為病情變化的依據；聽診肺部有無啰音，患者是否出現呼吸困難及面部紫紺情況。本例患者用藥期間出現1次煩躁不安，予暫停1次長托寧1 mg肌內注射，12 h繼續使用該藥，同時密切監測病情，治療后4 d患者煩躁情況漸好轉停長托寧治療，治療后7 d停碘解磷定治療，患者未發生煩躁、反跳等情況。

2.5體溫觀察與護理體溫低于35℃稱為體溫過低，可分為輕(32～35℃)、中(30～32℃)、重度(30℃以下)和致死溫度(23～25℃)[9]。Moore等[10]稱低溫、酸中毒、凝血病為死亡三聯征。本例患者心肺復蘇后體溫持續偏低，最低體溫31℃，入院時即給予提高室溫，加被蓋保暖，35～38℃洗胃液洗胃，以起到保暖作用，同時盡可能的減少惡心、嘔吐和洗胃操作引起的心律減慢[11]，并遵醫囑使用控溫毯，持續監測肛溫，觀察復溫情況使復溫速率1～2℃/h[12]，防止體溫驟升，入院2 h后患者體溫逐漸升高，4 h后體溫35.8℃,8 h后體溫恢復至36.6℃。

2.6一般護理有機磷中毒可引起各腺體分泌增多、嘔吐、氣管黏膜分泌物增多及充血水腫，也可出現呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制導致呼吸衰竭[13]。本例患者入院時已為呼吸停止狀，全身多處嘔吐物殘留，口鼻腔可聞及濃烈大蒜味，立即脫去污染的衣物，清除患者口周及全身嘔吐物，大量溫水和肥皂水清潔全身皮膚及毛發，忌用過熱熱水以防毛細血管擴張引起毒物吸收；每隔6 h給予1次口腔護理，清潔口腔同時增加患者的舒適感；保持床單清潔干燥，每2～3 h翻身1次防止壓瘡發生；認真觀察呼吸頻率、節律，監測血氧飽和度和血氣分析，定時吸痰，保持呼吸道通暢；觀察并記錄患者尿量情況。

2.7心理護理對于服毒自殺的患者尤其是有長期抑郁史患者，搶救成功只是治療的一部分，除做好上述的護理工作外，如不及時消除病因還會導致中毒事件的再次發生。因此，在給予患者積極搶救的同時，重視患者心理護理。首先不歧視患者，及時了解患者的心理狀況，給予心理安慰和心理疏導，并和家屬進行溝通，調動家屬的積極性，共同鼓勵患者鼓起生活的勇氣，樹立正確的人生觀，積極配合治療；同時請心理科介入進行心理治療，必要時按醫囑予藥物治療。另外給患者創造一個良好的、舒適的治療環境，使患者能得到充分的休息，也有利于疾病的早期恢復。本例患者出院時，能主動和家屬及醫護溝通，情緒平穩，精神狀態明顯好轉。

3　小　　結

留置洗胃管洗胃是搶救AOPP的常規方法之一，胃大部切除患者在留置胃管過程中，采用可視喉鏡引導可避免誤入氣道的發生，胃大部切患者殘胃容量改變，可根據患者平時的胃納情況選擇合適的洗胃量，盡早、反復、徹底的洗胃同時觀察有無胃擴張及胃穿孔。合并慢性腎炎在聯合HP時要密切監測血電解質指標，防止電解質紊亂誘發其他嚴重并發癥。針對病情的變化給予相應的治療和護理，包括解毒藥物不良反應的觀察及護理，使患者早日康復出院。

[1] 葉任高,陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:956-959.

[2] 胥加琴. 經皮膚吸收急性有機磷農藥中毒63例的護理[J]. 護理與康復,2013,12(8):751-752.

[3] 葉玲燕,周麗珍.血液灌流聯合血液濾過治療急性重癥有機磷中毒的護理[J].護理與康復,2014,13(3):242-243.

[4] 宗瑞芳.重癥有機磷農藥中毒采用氣管插管與洗胃同時搶救效果觀察[J].中外醫學研究,2014(31):150-152.

[5] 符有芬.急性有機磷農藥中毒的救治及護理進展[J].全科護理,2015(3):209-210.

[6] 方桃花.急性有機磷農藥中毒洗胃方法的護理進展[J].中外醫學研究,2011,9(3):115-116.

[7] 朱玲彥.口服中毒洗胃研究進展[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(3):339-340.

[8] 王菊美,趙琴美,袁宏霞.改良洗胃液在口服藥物中毒洗胃患者中的應用分析[J].吉林醫學,2014(36):8174.

[9] 林美愛，林霞.長托寧治療有機磷農藥中毒的護理[J].護理與康復,2007，6(1):62-64.

[10] Moore EE,Thomas G,Orr ML.Staged laparotomy for the hypothermia,acidosis and coagulopathy syndrome[J].Am J Surg,1996,172(5):405-410.

[11] 程紅霞,付艷,董紀華,等.加溫生理鹽水洗胃在胃潴留患者中的應用效果[J].護理實踐與研究,2013,10(21):89-90.

[12] 徐菲菲.創傷后低體溫復溫護理的研究進展[J].當代護士(專科版),2015(2):5-6.

[13] 吳明蘭.1例急性重度有機磷農藥中毒的急救護理體會[J].當代護士(專科版),2011(10):143-144.

1671-9875(2016)07-0714-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.035

趙錫珍(1985-)，女，本科，主管護師.

2016-03-02

R472.2

B